Rapport d'adducteur dans la gonarthrose varus sévère

L'arthrose (OA) du genou, connue sous le nom de gonarthrose, entraîne des restrictions de mouvement importantes et des douleurs dans les activités de la vie quotidienne. L'arthroplastie totale du genou (PTG) est la méthode de traitement préférée pour l'arthrose du genou à un stade avancé. Alors que diverses techniques d'alignement telles que l'alignement cinématique, cinématique contraint et anatomique sont utilisées, la méthode la plus couramment utilisée et préférée par les chercheurs est la PTG réalisée avec une technique conforme à l'alignement mécanique.

Deux facteurs principaux qui affectent les résultats des patients après une PTG alignée mécaniquement sont l'obtention d'une ligne articulaire parallèle et le positionnement approprié de la rotation fémorale distale qui correspond à la cinématique de l'articulation fémoro-patellaire, assurant une tension optimale des tissus mous. Si ces deux aspects ne sont pas correctement pris en compte, les patients peuvent ressentir des douleurs chroniques, une altération fonctionnelle, une usure précoce à l'interface de l'implant et, finalement, un descellement. Des études ont rapporté que 8 % à 19 % des patients sont insatisfaits de la PTG pour diverses raisons, notamment la douleur et les attentes non satisfaites. Les problèmes pouvant résulter d'une mauvaise rotation et/ou d'une tension incorrecte des tissus mous comprennent l'instabilité fémoropatellaire, la douleur antérieure du genou, l'arthrofibrose et l'instabilité de l'écart de flexion.

En général, la ligne articulaire naturelle n'est pas orthogonale à l'axe mécanique tibial ; c'est un varus, allant de 87 ± 3°. Lorsque la technique d'alignement mécanique est appliquée dans la PTG, le tibia et le fémur proximaux sont généralement coupés perpendiculairement (90 °) aux axes mécaniques tibial et fémoral. Cependant, dans le cas d'implants symétriques, la technique de résection classique, en particulier dans les genoux en varus, entraîne une résection supérieure à l'épaisseur du composant dans le compartiment fémoral médial et le compartiment tibial latéral. Cela crée une ligne articulaire en valgus moyen de 3° par rapport à l'axe mécanique tibial. De ce fait, l'interligne articulaire est préservé médialement, mais le compartiment latéral devient plus distalisé.

Un autre problème concernant la ligne articulaire est sa restauration, qui consiste à atteindre sa hauteur anatomique. Les modifications de la ligne articulaire peuvent entraîner une instabilité, une incidence accrue de douleurs antérieures au genou et une diminution de l'amplitude des mouvements. Les marqueurs osseux les plus couramment utilisés pour la restauration de la ligne articulaire sont les épicondyles, la tête fibulaire (FH) et le tubercule tibial (TT). En raison de variations individuelles importantes, certains auteurs ont suggéré d'utiliser le rapport de la distance entre les épicondyles et la tangente à l'interligne articulaire sur la largeur trans-épicondylienne (TEW) du fémur comme moyen de déterminer la valeur appropriée. Ce rapport basé sur la largeur fémorale permet de calculer une valeur appropriée pour chaque individu quelle que soit sa taille. Cependant, il n'est pas toujours facile d'identifier radiographiquement les épicondyles, en particulier dans les genoux en varus avec des lésions métaphysaires sévères.

Du côté fémoral, la largeur de la résection fémorale distale doit être égale à l'épaisseur de l'implant métallique pour restaurer le niveau normal de la ligne articulaire fémorale, quelles que soient les techniques chirurgicales telles que la "technique de résection mesurée" ou la "technique d'équilibrage des écarts" modifiée. Pendant la chirurgie, la surface distale du condyle fémoral médial sert généralement de point de référence anatomique pour la coupe fémorale distale car dans la plupart des cas, un os plus épais est coupé et retiré du condyle fémoral médial par rapport au condyle latéral. Cependant, chez les patients présentant des genoux gravement dégénérés, des défauts osseux et cartilagineux importants se produisent dans le condyle fémoral distal, et le condyle médial déformé n'est plus un point de référence approprié pour la résection fémorale distale.

Lors d'une arthroplastie totale du genou (PTG), des défauts osseux sont parfois rencontrés. Si le contact entre la surface de l'implant et l'os est insuffisant, une augmentation est effectuée sur le défaut osseux pour maintenir la stabilité de l'implant. Les chercheurs ont étudié l'utilisation de blocs métalliques dans les défauts osseux tibiaux au cours d'une PTG primaire et ont rapporté des résultats positifs, soulignant que l'utilisation de blocs métalliques est une méthode simple et applicable pour les défauts osseux tibiaux.

Dans l'ATG primaire, les défauts tibiaux ou fémoraux, ou les deux, sont classés en trois types par l'Anderson Orthopaedic Research Institute : Type 1, petits défauts qui ne compromettent pas la stabilité des composants ; Type 2, perte osseuse spongieuse nécessitant une reconstruction, classée en A : impliquant un condyle ou B : impliquant les deux condyles ; Type 3, perte osseuse importante mettant en jeu une grande partie du condyle. Typiquement, dans la déformation en varus du genou, les défauts osseux du genou apparaissent d'abord dans la région postéro-médiale. Dans la gonarthrose en valgus, le défaut osseux tibial est central, tandis que les condyles fémoraux présentent des défauts dans les régions latérales distale et postérieure. Par conséquent, la classification principale des défauts osseux comprend la distinction entre les formes centrales (défauts confinés dans le cortex osseux périphérique) et les formes périphériques (caractérisées par l'implication du cortex périphérique). De plus, chez les patients présentant un alignement en varus et une gonarthrose, la différenciation entre les sources intra-articulaires et métaphysaires des défauts d'alignement est cruciale car elle peut entraîner des différences dans les résultats cliniques et radiologiques postopératoires, nécessitant différentes procédures d'arthroplastie totale du genou pour les patients.

L'axe épicondylien médial et latéral (EA) a été utilisé pour déterminer l'emplacement approprié de la ligne articulaire (JL) lors d'une arthroplastie totale primaire complexe du genou (PTG) ou de la plupart des PTG de révision. Cependant, certaines études ont montré que la sélection des épicondyles comme référence peut donner des résultats significativement différents. Dans ces études, les erreurs maximales dans la sélection peropératoire de l'épicondyle fémoral médial et de l'épicondyle fémoral latéral étaient respectivement de 7,6 mm et 4,2 mm. De plus, la sélection de l'épicondyle médial a rapporté des résultats plus variés avec des erreurs jusqu'à 22,3 mm, tandis que la sélection de l'épicondyle latéral a rapporté des erreurs jusqu'à 13,8 mm. De plus, les variations de distance entre l'épicondyle fémoral et la ligne articulaire peuvent atteindre 11 mm, et des différences significatives ont été observées entre les patients masculins et féminins. Dans une étude menée dans le pays du chercheur, une corrélation entre le tubercule adducteur (AT) et la distance entre la tête fibulaire (FH) et le JL a été étudiée pour éliminer ce handicap et déterminer le JL au lieu d'utiliser un rapport mathématique entre l'épicondylien l'axe et le TEW. L'étude, menée sur une population turque composée de volontaires sains, a révélé que le TEW moyen était de 87,2 ± 10,8 mm, la distance moyenne entre AT et JL de 47,9 ± 6,2 mm et la distance moyenne entre FH et JL de 20,5 ± 4,0 mm. Une forte corrélation positive (0,55) a été trouvée entre AT-JL et TEW (adducteur ratio - AR). Les mesures liées au calcul de l'AR ont été réalisées sur des radiographies de genoux de jeunes patients sans arthrose. Sur cette base, une autre étude a remis en question la validité de la RA en déterminant les différences entre la RA dans les genoux souffrant d'arthrose sévère et ceux sans arthrose, compte tenu de la perte importante d'os et de cartilage ou de la formation d'ostéophytes. Dans les cas de révision d'arthroplastie totale du genou, la mesure peropératoire du TEW et le calcul de l'AT-JL peuvent fournir une plus grande précision dans la détermination du niveau articulaire par rapport aux mesures prises sur les radiographies des genoux souffrant d'arthrose sévère. Ils ont affirmé qu'il pourrait être plus logique de mesurer le TEW en peropératoire au lieu de le mesurer sur des radiographies primaires ou controlatérales de patients arthritiques.

Selon ces deux études, le tubercule de l'adducteur peut être utilisé comme marqueur fiable pour déterminer le niveau de JL dans les chirurgies primaires complexes de PTG ou de révision d'arthroplastie du genou. Cependant, cette nouvelle méthode n'a pas été prouvée scientifiquement. En fait, il n'existe pas de système de mesure anatomique standard généralement accepté pour déterminer avec précision le niveau de JL sur les radiographies directes, en particulier dans les genoux gravement déformés avec un varus avancé. Il n'y a pas non plus de consensus sur l'aspect radiographique à utiliser et l'évaluation de ces images. Une étude n'a trouvé aucune différence significative (0,01 ± 0,03) entre les ratios AR calculés (AT-EA/TEW) obtenus à partir des mesures radiographiques et peropératoires. Cette méthode peut être particulièrement bénéfique dans les PTG de révision où l'EA anatomique n'est pas clairement visible et fournit un nouvel outil pour le positionnement précis des composants prothétiques et la restauration JL même dans des cas aussi complexes.

La littérature manque d'études sur la détermination de l'axe épicondylien à l'aide de ces méthodes pour les cas de gonarthrose à un stade avancé (type M-F) caractérisés par de graves défauts du cartilage osseux, des kystes sous-chondraux et des ostéophytes étendus dans le compartiment fémoral médial, ce qui rendrait la détermination à la fois de l'épicondylien l'axe et la localisation AT impossibles radiologiquement. Des techniques d'imagerie avancées telles que la tomodensitométrie (CT) ou l'imagerie par résonance magnétique (IRM) peuvent être utilisées pour ces patients, mais elles ne sont pratiquement pas utiles et ajoutent du temps et des coûts supplémentaires. Par conséquent, pour les patients présentant une déformation de type M-F qui sont candidats à une arthroplastie totale du genou (PTG), une étude sera menée pour déterminer l'emplacement du JL par observation sans interférer avec la technique chirurgicale, en utilisant à la fois des mesures radiologiques préopératoires et des mesures peropératoires au pied à coulisse. Les mesures seront répétées dans les radiographies postopératoires et les résultats fonctionnels à court terme seront évalués sur une période de deux ans.