Efficacité du tadalafil (5 mg) pour le traitement des symptômes précoces de stockage et de la dysfonction érectile après énucléation endoscopique de la prostate

Introduction

L'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) accompagnée de symptômes gênants des voies urinaires inférieures (LUTS) est une affection courante et progressive qui affecte de manière significative la qualité de vie (QOL) chez les hommes. Les LUTS comprennent les symptômes de stockage, de miction et de post-miction. Les symptômes de stockage sont qualifiés de particulièrement gênants et entraînent une morbidité importante. Plusieurs études basées sur la population ont démontré une forte association entre les LUTS et la dysfonction érectile (DE) chez les patients atteints d'HBP. On pense que cela est indépendant de l'âge et des comorbidités associées comme les maladies cardiovasculaires et le diabète sucré.

Plusieurs mécanismes ont été postulés pour expliquer la relation entre LUTS et ED. Premièrement, une altération de la production d'oxyde nitrique (NO), en particulier avec des conditions telles que l'hypertension et le syndrome métabolique. Deuxièmement, la voie Rho/ROCK améliorée qui conduit à une relaxation altérée des muscles lisses entraînant une dysfonction érectile et des LUTS. La surexpression de la voie Rho/ROCK a été trouvée chez des rats hypertendus. Troisièmement, la suractivité sympathique, en particulier la surexpression des récepteurs adrénergiques α1A et α1D qui sont présents principalement dans la prostate et le muscle détrusor hypertrophié, respectivement. Des études expérimentales ont démontré que les rats hypertendus avaient une innervation sympathique accrue de la vessie et de la prostate, des LUTS et du DE. En outre, l'amélioration de l'ED s'est produite après le contrôle de l'hypertension. Enfin, l'ischémie pelvienne qui résulte de l'athérosclérose joue un rôle important dans le développement de LUTS et ED via l'induction de la fibrose et la diminution des niveaux de NO. Dans une étude transversale menée par Berger et al, les auteurs ont constaté que les patients atteints d'HBP et de dysfonction érectile avaient une perfusion plus faible et un indice de résistance plus élevé de la zone de transition de la prostate par rapport aux jeunes adultes.

L'objectif principal du traitement de l'HBP est de soulager les LUTS et par conséquent d'améliorer la qualité de vie. L'énucléation endoscopique anatomique de la prostate (AEEP), y compris HoLEP et ThuLEP, est recommandée par les directives de l'Association européenne des urologues en tant que traitement chirurgical efficace et avancé peu invasif et indépendant de la taille de la BPO. Leur efficacité, leur durabilité et leur innocuité à long terme ont été prouvées dans plusieurs études contrôlées prospectives et randomisées.

I.1 Problèmes fréquemment rencontrés après le PAEE qui affectent la qualité de vie.

I.1.1 Symptômes de stockage persistants ou de novo

Après HoLEP, une proportion importante de patients se plaignent de symptômes de stockage persistants ou même de novo. Dans un essai randomisé comparant HoLEP et TURP, Montorsi et al ont constaté que 44 % des patients HoLEP souffraient d'urgence, de dysurie et d'incontinence d'urgence. Ahyai et ses collègues ont analysé de manière prospective l'incidence des symptômes de stockage après HoLEP chez 144 patients. Ils ont constaté une augmentation significative (rebond) des symptômes de stockage à la 6e et à la 8e semaine postopératoire, attribuée au processus de cicatrisation de la plaie et à l'œdème tissulaire. De plus, la persistance des symptômes de stockage a entraîné une amélioration retardée de la qualité de vie qui ne s'est pas améliorée de manière significative jusqu'à 12 semaines après la chirurgie lorsque les symptômes de stockage se sont atténués.

Elkoushy et al ont comparé l'incidence des symptômes de stockage postopératoire entre HoLEP et PVP et ont trouvé une incidence significativement plus faible dans le groupe HoLEP. Les auteurs ont identifié un sous-score de stockage IPSS initial ≥ 9, une durée opératoire prolongée> 100 minutes et un pourcentage inférieur de réduction du PSA postopératoire comme prédicteurs indépendants d'une moindre amélioration des symptômes de stockage postopératoires.

I.1.2. Détérioration de la fonction sexuelle

L'impact de HoLEP sur la fonction sexuelle a été largement abordé dans la littérature avec des résultats contradictoires. Certaines études ont montré que HoLEP entraînait une réduction des questionnaires de l'indice international de la fonction érectile (IIEF) après l'opération en raison de l'éjaculation rétrograde qui abaissait le domaine de la fonction orgasmique de l'IIEF. Dans une étude prospective contrôlée, Elshal et al ont démontré une diminution du domaine de la fonction érectile (EF) après HoLEP chez les patients ayant une EF préopératoire normale (score> 25). Les auteurs ont également noté une utilisation plus élevée de PDE5I de 27 % à 30 % au dernier suivi. Dans une étude rétrospective comparant les effets de HoLEP, HoLAP et PVP sur la fonction sexuelle, les auteurs ont rapporté une diminution de l'IIEF chez 17 % des patients après HoLEP. Un IIEF de base plus élevé et un rapport énergie/prostate élevé étaient des prédicteurs indépendants de la détérioration de la fonction sexuelle. Dans une étude prospective récente incluant 144 patients traités par HoLEP, une détérioration significative de l'IIEF pendant 24 semaines de suivi après la chirurgie. Jeong et al ont analysé les changements en série de la fonction sexuelle à 1, 3, 6 et 12 mois après HoLEP et ont constaté une détérioration précoce et un retour à la ligne de base à 12 mois de suivi.

Théoriquement, HoLEP a des effets minimes sur l'érection en raison de sa nature pulsée, de sa faible profondeur de pénétration (0,4 mm) et la majorité de la procédure est réalisée avec une dissection de la carie et l'énergie laser est principalement utilisée pour le contrôle des vaisseaux sanguins. Ainsi, l'effet thermique potentiel sur les tissus caverneux ou les faisceaux neurovasculaires est minime. D'autres facteurs pourraient être attribués au déclin précoce de la fonction érectile, notamment : l'anxiété après la chirurgie, la douleur, les complications postopératoires, le manque d'éjaculation et les LUTS gênants. Kim et al ont évalué les résultats sexuels après HoLEP en utilisant MSHQ et ont trouvé une forte corrélation entre la fonction érectile postopératoire et la nycturie. Les auteurs ont expliqué leur découverte comme une diminution de la nycturie entraînant une meilleure qualité du sommeil et une diminution de la fatigue physique globale, augmentant ainsi la tumescence pénienne et les érections.

I.2. La rééducation pénienne peut-elle améliorer la récupération de la fonction érectile ??? Les concepts de la rééducation pénienne ont été étudiés après une prostatectomie radicale (PR) et peuvent être définis comme l'utilisation de tout médicament ou dispositif pendant ou après la RP pour maximiser la récupération de la fonction érectile. Bien qu'il existe différentes méthodes de traitement utilisées dans la rééducation pénienne, l'approche la plus courante de la rééducation pénienne après RP sont les inhibiteurs oraux de la phosphodiestérase de type 5 (PDE5-I). Le tadalafil est un inhibiteur de la PDE5 à action prolongée (PDE5-I) qui a été approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis et par l'Agence médicale européenne (EMA) pour les hommes atteints d'HBP-LUTS et pour ceux souffrant de dysfonction érectile (ED ) et BPH-LUTS. Des études cliniques ont montré que le tadalafil améliorait les symptômes de l'HBP, y compris les symptômes de stockage et de miction, chez les hommes avec ou sans dysfonction érectile (DE).

I.3. Rôle des inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 (PDE5I) dans le traitement des LUTS/ED

Mécanisme d'action :

Les isoenzymes PDE5 sont fortement exprimées dans les tissus des voies urinaires inférieures (LUT) humaines. Les PDE5I augmentent la guanosine monophosphate cyclique intracellulaire (cGMP), entraînant une relaxation des muscles lisses. L'effet de l'inhibition de la PDE5 conduisant à une concentration élevée de NO/cGMP dans les corps caverneux et les artères pulmonaires a également été observé dans les muscles lisses de la prostate et de la vessie et leur vascularisation. De plus, le traitement chronique avec les PDE5I semble augmenter la perfusion sanguine et l'oxygénation dans le LUT, réduisant l'ischémie pelvienne chronique avec ses modifications fonctionnelles et morphologiques associées sur la vessie et la prostate. La PDE5I pourrait également réduire l'inflammation chronique de la prostate et de la vessie. L'oxyde nitrique et les PDE5I pourraient également altérer les voies réflexes de la moelle épinière et la neurotransmission dans l'urètre, la prostate ou la vessie, ce qui diminue la perception de la vessie pleine et le sentiment d'urgence.

II. Objectif du travail Des études précédentes, nous pouvons conclure que les résultats sexuels après une chirurgie de la prostate peuvent montrer une amélioration insignifiante, rester inchangés ou se détériorer chez un nombre non négligeable de patients, en particulier ceux ayant des scores IIEF préopératoires élevés. La détérioration de la fonction érectile pourrait être attribuée à la persistance des symptômes de stockage, en particulier la nycturie. Plusieurs mécanismes physiopathologiques, décrits précédemment, sont impliqués dans la pathogenèse des LUTS et ED et on peut imaginer qu'après le soulagement de l'obstruction, la fonction érectile devrait s'améliorer, cependant l'absence d'amélioration ou même la détérioration suggère que les dommages associés à ces mécanismes sont irréversibles et les patients peuvent nécessitent une sorte de rééducation pénienne après la chirurgie.

Les enquêteurs ont émis l'hypothèse que le tadalafil pourrait améliorer le soulagement des symptômes de stockage et améliorer la récupération de la fonction érectile après une intervention chirurgicale pour l'HBP. Avec cette hypothèse, un ECR a été conçu pour examiner l'utilité et l'efficacité du tadalafil, une fois par jour, pour soulager les symptômes de stockage persistants/de novo et la détérioration précoce de la fonction érectile après une chirurgie endoscopique de la prostate.