Effekten av tadalafil (5mg) for behandling av tidlige lagringssymptomer og erektil dysfunksjon etter endoskopisk enukleasjon av prostata

introduksjon

Benign prostatahyperplasi (BPH) ledsaget av plagsomme nedre urinveissymptomer (LUTS) er en vanlig og progressiv tilstand som i betydelig grad påvirker livskvaliteten (QOL) hos menn. LUTS inkluderer lagrings-, tømnings- og post-miksjonssymptomer. Lagringssymptomer omtales som spesielt plagsomme og forårsaker betydelig sykelighet. Flere populasjonsbaserte studier viste en sterk sammenheng mellom LUTS og erektil dysfunksjon (ED) blant BPH-pasienter. Dette antas å være uavhengig av alder og tilhørende komorbiditeter som kardiovaskulær sykdom og diabetes mellitus.

Flere mekanismer har blitt postulert for å forklare forholdet mellom LUTS og ED. For det første svekkelse av nitrogenoksid (NO) produksjon, spesielt med tilstander som hypertensjon og metabolsk syndrom. For det andre, forbedret Rho/ROCK-vei som fører til nedsatt glattmuskelavslapning som resulterer i ED og LUTS. Overekspresjon av Rho/ROCK-vei er funnet hos hypertensive rotter. For det tredje, sympatisk overaktivitet, spesielt overekspresjon av α1A- og α1D-adrenerge reseptorer som er tilstede hovedsakelig i henholdsvis prostata og hypertrofiert detrusormuskel. Eksperimentelle studier viste at hypertensive rotter hadde økt sympatisk innervasjon til blære og prostata, LUTS og ED. Videre oppsto forbedring av ED etter kontroll av hypertensjon. Til slutt spiller bekkeniskemi som skyldes aterosklerose en viktig rolle i utviklingen av LUTS og ED via induksjon av fibrose og reduserte NO-nivåer. I en tverrsnittsstudie av Berger et al, fant forfatterne at pasienter med BPH og ED hadde lavere perfusjon og høyere resistiv indeks for overgangssonen til prostata sammenlignet med unge voksne.

Hovedmålet for behandling av BPH er å lindre LUTS og dermed forbedre livskvaliteten. Anatomisk endoskopisk enucleation av prostata (AEEP) inkludert, HoLEP og ThuLEP anbefales av European Urological Association guideline som en effektiv og avansert minimalt invasiv, størrelsesuavhengig kirurgisk behandling av BPO. Deres langsiktige effekt, holdbarhet og sikkerhet har blitt bevist i flere prospektive og randomiserte kontrollerte studier.

I.1 Problemer som ofte oppstår etter AEEP som påvirker livskvaliteten.

I.1.1 Vedvarende eller de novo lagringssymptomer

Etter HoLEP klager en betydelig andel av pasientene over vedvarende eller til og med de novo lagringssymptomer. I en randomisert studie som sammenlignet mellom HoLEP og TURP, fant Montorsi et al at 44 % av HoLEP-pasientene opplevde haster, dysuri og hasteinkontinens. Ahyai og kolleger analyserte prospektivt forekomsten av lagringssymptomer etter HoLEP blant 144 pasienter. De fant en signifikant (rebound) økning i lagringssymptomer ved 6. og 8. uke postoperativt som ble tilskrevet sårhelingsprosessen og vevsødem. Vedvarende lagringssymptomer førte dessuten til forsinket bedring i QoL som ikke ble signifikant forbedret før 12 uker etter operasjonen da lagringssymptomene avtok.

Elkoushy et al sammenlignet forekomsten av postoperative lagringssymptomer mellom HoLEP og PVP og fant en signifikant lavere forekomst i HoLEP-gruppen. Forfatterne identifiserte, baseline IPSS-lagring subscore≥9, forlenget operasjonstid>100 minutter og lavere prosentandel av postoperativ PSA-reduksjon som uavhengige prediktorer for mindre forbedring av postoperative lagringssymptomer.

I.1.2. Seksuell funksjon forverring

Effekten av HoLEP på seksuell funksjon har blitt mye omtalt i litteraturen med motstridende resultater. Noen studier viste at HoLEP resulterte i reduksjon av International Index of Erectile Function (IIEF) spørreskjemaer postoperativt på grunn av retrograd ejakulasjon som senket IIEF orgasmisk funksjonsdomene. I en prospektiv kontrollert studie viste Elshal et al en nedgang i erektil funksjon (EF) domene etter HoLEP hos pasienter med normal preoperativ EF (score >25). Forfatterne bemerket også høyere utnyttelse av PDE5I fra 27 % til 30 % ved siste oppfølging. I en retrospektiv studie som sammenlignet effekten av HoLEP, HoLAP og PVP på seksuell funksjon, rapporterte forfatterne en nedgang i IIEF hos 17 % av pasientene etter HoLEP. Høyere baseline IIEF og høy energi/prostata-ratio var uavhengige prediktorer for svekkelse av seksuell funksjon. I en nylig prospektiv studie inkludert 144 pasienter behandlet med HoLEP, signifikant forverring av IIEF i 24 uker oppfølging etter operasjonen. Jeong et al analyserte serielle endringer i seksuell funksjon 1,3,6 og 12 måneder etter HoLEP og fant tidlig forverring og tilbakevending til baseline ved 12 måneders oppfølging.

Teoretisk sett har HoLEP minimale effekter på ereksjon på grunn av dens pulserende natur, grunne penetrasjonsdybde (0,4 mm) og mesteparten av prosedyren utføres med bunt-disseksjon og laserenergi brukes hovedsakelig til kontroll av blodkar. Dermed er den potensielle termiske effekten på kavernøst vev eller nevrovaskulære bunter minimal. Andre faktorer kan tilskrives tidlig nedgang i erektil funksjon, inkludert: angst etter operasjon, smerter, postoperative komplikasjoner, mangel på utløsning og plagende LUTS. Kim et al evaluerte seksuelle utfall etter HoLEP ved bruk av MSHQ og fant en sterk korrelasjon mellom postoperativ erektil funksjon og nocturi. Forfatterne forklarte funnene deres som at reduksjon i nokturi førte til bedre søvnkvalitet og redusert generell fysisk tretthet, og dermed økte penistumescens og ereksjon.

I.2. Kan penisrehabilitering forbedre utvinningen av erektil funksjon??? Konseptene for penisrehabilitering har blitt studert etter radikal prostatektomi (RP) og kan defineres som bruken av ethvert medikament eller utstyr ved eller etter RP for å maksimere erektil funksjonsgjenoppretting. Selv om det er forskjellige behandlingsmetoder som brukes i penisrehabilitering, er den vanligste tilnærmingen til penisrehabilitering etter RP orale fosfodiesterase type 5-hemmere (PDE5-I). Tadalafil er en langtidsvirkende PDE5-hemmer (PDE5-I) som er godkjent av US Food and Drug Administration (FDA) og av European Medical Agency (EMA) for menn med BPH-LUTS og for de med samtidig erektil dysfunksjon (ED). ) og BPH-LUTS. Kliniske studier viste at Tadalafil forbedret symptomer på BPH, inkludert både lagrings- og tømmesymptomer, hos menn med eller uten erektil dysfunksjon (ED).

I.3. Rollen til fosfodiesterase 5-hemmere (PDE5Is) i behandling av LUTS/ED

Virkningsmekanismen:

PDE5-isoenzymer er sterkt uttrykt i vev i nedre urinveier (LUT). PDE5I øker intracellulært syklisk guanosinmonofosfat (cGMP), noe som fører til glattmuskelavslapning. Effekten av PDE5-hemming som fører til forhøyet NO/cGMP-konsentrasjon i corpus cavernosum og pulmonale arterier er også observert i glatt muskulatur i prostata og blære og deres vaskulære forsyning. Videre ser kronisk behandling med PDE5Is ut til å øke blodperfusjon og oksygenering i LUT, noe som reduserer kronisk bekkeniskemi med tilhørende funksjonelle og morfologiske endringer på blære og prostata. PDE5I kan også redusere kronisk betennelse i prostata og blære. Nitrogenoksid og PDE5I kan også endre refleksveier i ryggmargen og nevrotransmisjon i urinrøret, prostata eller blæren, noe som reduserer oppfatningen av blærefylde og følelse av at det haster.

II. Formålet med arbeidet Fra tidligere studier kan vi konkludere med at seksuelle utfall etter prostatakirurgi kan vise ubetydelig bedring, forbli uendret eller forverres hos ikke-ubetydelig antall pasienter, spesielt de med høy preoperativ IIEF-skår. Forverring av erektil funksjon kan tilskrives vedvarende lagringssymptomer, spesielt nokturi. Flere patofysiologiske mekanismer, beskrevet tidligere, er involvert i patogenesen av LUTS og ED, og ​​man kan forestille seg at etter lindring av obstruksjon, bør erektilfunksjonen forbedres, men mangel på forbedring eller til og med forverring antyder at skade forbundet med disse mekanismene er irreversibel og pasienter kan krever en slags penisrehabilitering etter operasjonen.

Etterforskerne antok at Tadalafil kan forbedre lindring av lagringssymptomer og forbedre utvinningen av erektil funksjon etter operasjon for BPH. Med denne antakelsen ble en RCT designet for å undersøke nytten og effekten av Tadalafil, én gang daglig dose, for å lindre vedvarende/de novo lagringssymptomer og tidlig forverring av erektil funksjon etter endoskopisk prostatakirurgi.