Efficacia del tadalafil (5 mg) per il trattamento dei primi sintomi di accumulo e della disfunzione erettile dopo l'enucleazione endoscopica della prostata

I. Introduzione

L'iperplasia prostatica benigna (BPH) accompagnata da fastidiosi sintomi del tratto urinario inferiore (LUTS) è una condizione comune e progressiva che influisce in modo significativo sulla qualità della vita (QOL) negli uomini. I LUTS includono i sintomi di immagazzinamento, svuotamento e post-minzione. I sintomi di conservazione sono indicati come particolarmente fastidiosi e causano una significativa morbilità. Diversi studi basati sulla popolazione hanno dimostrato una forte associazione tra LUTS e disfunzione erettile (DE) tra i pazienti con IPB. Si ritiene che ciò sia indipendente dall'età e dalle comorbilità associate come le malattie cardiovascolari e il diabete mellito.

Diversi meccanismi sono stati postulati per spiegare la relazione tra LUTS e ED. In primo luogo, la compromissione della produzione di ossido nitrico (NO) specialmente in condizioni come l'ipertensione e la sindrome metabolica. In secondo luogo, percorso Rho/ROCK migliorato che porta a un rilassamento della muscolatura liscia alterato con conseguente ED e LUTS. La sovraespressione della via Rho/ROCK è stata trovata nei ratti ipertesi . In terzo luogo, iperattività simpatica, in particolare, sovraespressione dei recettori adrenergici α1A e α1D che sono presenti principalmente nella prostata e nel muscolo detrusore ipertrofico, rispettivamente. Studi sperimentali hanno dimostrato che i ratti ipertesi avevano una maggiore innervazione simpatica alla vescica e alla prostata, LUTS e DE. Inoltre, il miglioramento della disfunzione erettile si è verificato dopo il controllo dell'ipertensione. Infine, l'ischemia pelvica che deriva dall'aterosclerosi svolge un ruolo importante nello sviluppo di LUTS e ED attraverso l'induzione della fibrosi e la diminuzione dei livelli di NO. In uno studio trasversale di Berger et al, gli autori hanno scoperto che i pazienti con IPB e DE avevano una perfusione inferiore e un indice resistivo più elevato della zona di transizione della prostata rispetto ai giovani adulti.

L'obiettivo principale per il trattamento dell'IPB è alleviare i LUTS e di conseguenza migliorare la qualità della vita. L'enucleazione anatomica endoscopica della prostata (AEEP), inclusi HoLEP e ThuLEP, è raccomandata dalle linee guida della European Urological Association come terapia chirurgica efficiente e avanzata minimamente invasiva e indipendente dalle dimensioni della BPO. La loro efficacia, durata e sicurezza a lungo termine sono state dimostrate in diversi studi prospettici e controllati randomizzati.

I.1 Problemi frequentemente riscontrati dopo AEEP che influenzano la qualità della vita.

I.1.1 Sintomi di archiviazione persistenti o de novo

A seguito di HoLEP, una percentuale significativa di pazienti lamenta sintomi di accumulo persistenti o addirittura de novo. In uno studio randomizzato di confronto tra HoLEP e TURP, Montorsi et al hanno scoperto che il 44% dei pazienti HoLEP presentava urgenza, disuria e incontinenza da urgenza. Ahyai e colleghi hanno analizzato in modo prospettico l'incidenza dei sintomi da accumulo dopo HoLEP tra 144 pazienti. Hanno riscontrato un aumento significativo (rimbalzo) dei sintomi di accumulo alla 6a e 8a settimana postoperatoria che è stato attribuito al processo di guarigione della ferita e all'edema tissutale. Inoltre, la persistenza dei sintomi da accumulo ha portato a un miglioramento ritardato della QoL che non è migliorato significativamente fino a 12 settimane dopo l'intervento, quando i sintomi da accumulo si sono attenuati.

Elkoushy et al. hanno confrontato l'incidenza dei sintomi da accumulo postoperatorio tra HoLEP e PVP e hanno trovato un'incidenza significativamente inferiore nel gruppo HoLEP. Gli autori hanno identificato il sottopunteggio IPSS-storage al basale≥9, ​​il tempo operatorio prolungato>100 minuti e una minore percentuale di riduzione del PSA postoperatorio come predittori indipendenti di un minore miglioramento dei sintomi di storage postoperatorio.

I.1.2. Deterioramento della funzione sessuale

L'impatto di HoLEP sulla funzione sessuale è stato ampiamente affrontato in letteratura con risultati contrastanti. Alcuni studi hanno dimostrato che HoLEP ha portato alla riduzione dei questionari dell'Indice internazionale della funzione erettile (IIEF) dopo l'intervento a causa dell'eiaculazione retrograda che ha abbassato il dominio della funzione orgasmica IIEF. In uno studio prospettico controllato, Elshal et al hanno dimostrato un declino del dominio della funzione erettile (EF) dopo HoLEP in pazienti con EF preoperatoria normale (punteggio > 25). Gli autori hanno anche notato un maggiore utilizzo di PDE5I dal 27% al 30% all'ultimo follow-up. In uno studio retrospettivo che ha confrontato gli effetti di HoLEP, HoLAP e PVP sulla funzione sessuale, gli autori hanno riportato un calo dell'IIEF nel 17% dei pazienti dopo HoLEP. Un IIEF al basale più elevato e un rapporto energia/prostata elevato erano predittori indipendenti del deterioramento della funzione sessuale. In un recente studio prospettico che includeva 144 pazienti trattati con HoLEP, è stato riscontrato un significativo deterioramento dell'IIEF per 24 settimane di follow-up dopo l'intervento chirurgico. Jeong et al hanno analizzato i cambiamenti seriali nella funzione sessuale a 1, 3, 6 e 12 mesi dopo HoLEP e hanno riscontrato un deterioramento precoce e un ritorno al basale a 12 mesi di follow-up.

Teoricamente, HoLEP ha effetti minimi sull'erezione a causa della sua natura pulsata, profondità di penetrazione ridotta (0,4 mm) e la maggior parte della procedura viene eseguita con dissezione bunt e l'energia laser viene utilizzata principalmente per il controllo dei vasi sanguigni. Pertanto, il potenziale effetto termico sul tessuto cavernoso o sui fasci neurovascolari è minimo. Altri fattori potrebbero essere attribuiti al declino precoce della funzione erettile, tra cui: ansia dopo l'intervento chirurgico, dolore, complicanze postoperatorie, mancanza di eiaculazione e LUTS fastidiosi. Kim et al hanno valutato i risultati sessuali dopo HoLEP usando MSHQ e hanno trovato una forte correlazione tra la funzione erettile postoperatoria e la nicturia. Gli autori hanno spiegato che la loro scoperta è che la diminuzione della nicturia ha portato a una migliore qualità del sonno e ha ridotto l'affaticamento fisico generale, aumentando così la tumescenza del pene e le erezioni.

Io.2. La riabilitazione del pene può favorire il recupero della funzione erettile??? I concetti di riabilitazione del pene sono stati studiati dopo la prostatectomia radicale (RP) e possono essere definiti come l'uso di qualsiasi farmaco o dispositivo durante o dopo la RP per massimizzare il recupero della funzione erettile. Sebbene esistano diversi metodi di trattamento utilizzati nella riabilitazione del pene, l'approccio più comune alla riabilitazione del pene dopo RP sono gli inibitori orali della fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE5-I). Il tadalafil è un inibitore della PDE5 a lunga durata d'azione (PDE5-I) che è stato approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) statunitense e dall'Agenzia medica europea (EMA) per gli uomini con BPH-LUTS e per quelli con disfunzione erettile coesistente (DE) ) e BPH-LUTS. Studi clinici hanno dimostrato che il tadalafil ha migliorato i sintomi dell'IPB, compresi i sintomi di accumulo e svuotamento, negli uomini con o senza disfunzione erettile (DE).

I.3. Ruolo degli inibitori della fosfodiesterasi 5 (PDE5Is) nel trattamento di LUTS/ED

Meccanismo di azione:

Gli isoenzimi PDE5 sono altamente espressi nei tessuti del tratto urinario inferiore umano (LUT). I PDE5 aumentano il guanosina monofosfato ciclico intracellulare (cGMP), portando al rilassamento della muscolatura liscia. L'effetto dell'inibizione della PDE5 che porta a un'elevata concentrazione di NO/cGMP nel corpo cavernoso e nelle arterie polmonari è stato osservato anche nella muscolatura liscia della prostata e della vescica e nel loro apporto vascolare. Inoltre, il trattamento cronico con PDE5Is sembra aumentare la perfusione sanguigna e l'ossigenazione nel LUT riducendo l'ischemia pelvica cronica con i relativi cambiamenti funzionali e morfologici su vescica e prostata. La PDE5I potrebbe anche ridurre l'infiammazione cronica della prostata e della vescica. L'ossido nitrico e le PDE5I potrebbero anche alterare le vie riflesse nel midollo spinale e la neurotrasmissione nell'uretra, nella prostata o nella vescica, diminuendo la percezione della pienezza della vescica e la sensazione di urgenza.

II. Scopo del lavoro Da studi precedenti, possiamo concludere che i risultati sessuali dopo l'intervento chirurgico alla prostata possono mostrare un miglioramento insignificante, rimanere invariati o peggiorare in un numero non trascurabile di pazienti, specialmente quelli con alti punteggi IIEF preoperatori. Il deterioramento della funzione erettile potrebbe essere attribuito alla persistenza dei sintomi di accumulo specialmente nicturia. Diversi meccanismi fisiopatologici, descritti in precedenza, sono coinvolti nella patogenesi di LUTS e DE e si può immaginare che dopo il sollievo dall'ostruzione, la funzione erettile dovrebbe migliorare, tuttavia la mancanza di miglioramento o addirittura il deterioramento suggerisce che il danno associato a questi meccanismi è irreversibile e i pazienti possono richiedono una sorta di riabilitazione del pene dopo l'intervento chirurgico.

I ricercatori hanno ipotizzato che il tadalafil possa migliorare il sollievo dai sintomi di accumulo e migliorare il recupero della funzione erettile dopo l'intervento chirurgico per l'IPB. Con questa ipotesi, è stato progettato un RCT per esaminare l'utilità e l'efficacia del Tadalafil, una volta al giorno, per alleviare i sintomi di accumulo persistente/de novo e il deterioramento precoce della funzione erettile dopo la chirurgia endoscopica della prostata.