Eficácia de Tadalafil (5mg) para tratamento de sintomas precoces de armazenamento e disfunção erétil após enucleação endoscópica da próstata

I. Introdução

A hiperplasia prostática benigna (HPB) acompanhada de incômodos sintomas do trato urinário inferior (LUTS) é uma condição comum e progressiva que afeta significativamente a qualidade de vida (QV) em homens. LUTS incluem armazenamento, micção e sintomas pós-miccionais. Os sintomas de armazenamento são referidos como particularmente incômodos e causam morbidade significativa. Vários estudos populacionais demonstraram uma forte associação entre LUTS e disfunção erétil (DE) entre pacientes com HPB. Acredita-se que isso seja independente da idade e comorbidades associadas, como doenças cardiovasculares e diabetes mellitus.

Vários mecanismos têm sido postulados para explicar a relação entre STUI e DE. Primeiro, comprometimento da produção de óxido nítrico (NO), especialmente em condições como hipertensão e síndrome metabólica. Em segundo lugar, a via Rho/ROCK aprimorada leva ao relaxamento do músculo liso prejudicado, resultando em disfunção erétil e LUTS. A superexpressão da via Rho/ROCK foi encontrada em ratos hipertensos. Terceiro, hiperatividade simpática, em particular, superexpressão dos receptores adrenérgicos α1A e α1D que estão presentes principalmente na próstata e no músculo detrusor hipertrofiado, respectivamente. Estudos experimentais demonstraram que ratos hipertensos apresentaram aumento da inervação simpática para bexiga e próstata, LUTS e DE. Além disso, a melhora da DE ocorreu após o controle da hipertensão. Por fim, a isquemia pélvica resultante da aterosclerose desempenha um papel importante no desenvolvimento de LUTS e DE por meio da indução de fibrose e diminuição dos níveis de NO. Em um estudo transversal de Berger et al, os autores descobriram que pacientes com HBP e DE apresentavam menor perfusão e maior índice de resistência da zona de transição da próstata em comparação com adultos jovens.

O principal objetivo do tratamento da HBP é aliviar os STUI e, consequentemente, melhorar a qualidade de vida. A enucleação endoscópica anatômica da próstata (AEEP), incluindo HoLEP e ThuLEP, é recomendada pela diretriz da European Urological Association como uma terapia cirúrgica eficiente e avançada, minimamente invasiva e independente do tamanho da BPO. Sua eficácia, durabilidade e segurança a longo prazo foram comprovadas em vários estudos prospectivos e randomizados controlados.

I.1 Problemas frequentemente encontrados após PEATE que afetam a qualidade de vida.

I.1.1 Sintomas de armazenamento persistentes ou de novo

Após o HoLEP, uma proporção significativa de pacientes se queixa de sintomas de armazenamento persistentes ou mesmo de novo. Em um estudo randomizado comparando entre HoLEP e TURP, Montorsi et al descobriram que 44% dos pacientes com HoLEP apresentaram urgência, disúria e incontinência de urgência. Ahyai e colegas analisaram prospectivamente a incidência de sintomas de armazenamento após HoLEP entre 144 pacientes. Eles encontraram um aumento significativo (rebote) nos sintomas de armazenamento na 6ª e 8ª semanas de pós-operatório que foi atribuído ao processo de cicatrização da ferida e edema tecidual. Além disso, a persistência dos sintomas de armazenamento levou a uma melhora tardia na qualidade de vida, que não melhorou significativamente até 12 semanas após a cirurgia, quando os sintomas de armazenamento diminuíram.

Elkoushy et al compararam a incidência de sintomas de armazenamento pós-operatório entre HoLEP e PVP e encontraram uma incidência significativamente menor no grupo HoLEP. Os autores identificaram, subpontuação inicial do IPSS-storage≥9, tempo operatório prolongado>100 minutos e menor porcentagem de redução do PSA pós-operatório como preditores independentes de menor melhora dos sintomas de armazenamento pós-operatório.

I.1.2. Deterioração da função sexual

O impacto do HoLEP na função sexual foi amplamente abordado na literatura com resultados conflitantes. Alguns estudos mostraram que o HoLEP resultou na redução dos questionários do Índice Internacional de Função Erétil (IIEF) no pós-operatório devido à ejaculação retrógrada que reduziu o domínio da função orgástica do IIEF. Em um estudo prospectivo controlado, Elshal et al demonstraram um declínio no domínio da função erétil (FE) após HoLEP em pacientes com FE pré-operatória normal (escore >25). Os autores também notaram maior utilização de PDE5I de 27% para 30% no último acompanhamento. Em um estudo retrospectivo comparando os efeitos do HoLEP, HoLAP e PVP na função sexual, os autores relataram um declínio no IIEF em 17% dos pacientes após o HoLEP. Maior IIEF basal e alta relação Energia/Próstata foram preditores independentes de deterioração da função sexual. Em um estudo prospectivo recente, incluindo 144 pacientes tratados com HoLEP, deterioração significativa da IIEF por 24 semanas de acompanhamento após a cirurgia. Jeong et al analisaram mudanças em série na função sexual em 1,3,6 e 12 meses após HoLEP e encontraram deterioração precoce e retorno à linha de base em 12 meses de acompanhamento.

Teoricamente, o HoLEP tem efeitos mínimos na ereção devido à sua natureza pulsada, profundidade de penetração rasa (0,4 mm) e a maioria do procedimento é realizada com dissecação de bunt e a energia do laser é usada principalmente para o controle dos vasos sanguíneos. Assim, o potencial efeito térmico no tecido cavernoso ou nos feixes neurovasculares é mínimo. Outros fatores podem ser atribuídos ao declínio precoce da função erétil, incluindo: ansiedade após a cirurgia, dor, complicações pós-operatórias, falta de ejaculação e LUTS incômodos. Kim et al avaliaram os resultados sexuais após HoLEP usando MSHQ e encontraram uma forte correlação entre função erétil pós-operatória e noctúria. Os autores explicaram suas descobertas, pois a diminuição da noctúria levou a uma melhor qualidade do sono e diminuiu a fadiga física geral, aumentando assim a tumescência peniana e as ereções.

I.2. A reabilitação peniana pode melhorar a recuperação da função erétil??? Os conceitos de reabilitação peniana foram estudados após a prostatectomia radical (PR) e podem ser definidos como o uso de qualquer medicamento ou dispositivo durante ou após a PR para maximizar a recuperação da função erétil. Embora existam diferentes métodos de tratamento utilizados na reabilitação peniana, a abordagem mais comum de reabilitação peniana após PR são os inibidores orais da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5-I). Tadalafil é um inibidor de PDE5 de ação prolongada (PDE5-I) que foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA e pela Agência Médica Europeia (EMA) para homens com BPH-LUTS e para aqueles com disfunção erétil coexistente (DE ) e BPH-LUTS. Estudos clínicos mostraram que Tadalafil melhorou os sintomas de HBP, incluindo os sintomas de armazenamento e micção, em homens com ou sem disfunção erétil (DE).

I.3. Papel dos inibidores da Fosfodiesterase 5 (PDE5Is) no tratamento de STUI/DE

Mecanismo de ação:

As isoenzimas PDE5 são altamente expressas nos tecidos do trato urinário inferior (LUT) humano. Os PDE5Is aumentam o monofosfato de guanosina cíclico intracelular (cGMP), levando ao relaxamento do músculo liso. O efeito da inibição de PDE5 levando a uma concentração elevada de NO/cGMP no corpo cavernoso e nas artérias pulmonares também foi observado no músculo liso da próstata e bexiga e seu suprimento vascular. Além disso, o tratamento crônico com PDE5Is parece aumentar a perfusão sanguínea e a oxigenação no TUI, reduzindo a isquemia pélvica crônica com suas alterações morfológicas e funcionais relacionadas na bexiga e na próstata. O PDE5I também pode reduzir a inflamação crônica na próstata e na bexiga. O óxido nítrico e os PDE5Is também podem alterar as vias reflexas na medula espinhal e a neurotransmissão na uretra, próstata ou bexiga, diminuindo a percepção de plenitude vesical e sensação de urgência.

II. Objetivo do trabalho A partir de estudos anteriores, podemos concluir que os resultados sexuais após a cirurgia de próstata podem apresentar melhora insignificante, permanecer inalterados ou piorar em um número não desprezível de pacientes, especialmente aqueles com altos escores IIEF pré-operatórios. A deterioração da função erétil pode ser atribuída à persistência dos sintomas de armazenamento, especialmente noctúria. Vários mecanismos fisiopatológicos, descritos anteriormente, estão envolvidos na patogênese de LUTS e DE e pode-se imaginar que após o alívio da obstrução, a função erétil deve melhorar, porém a falta de melhora ou mesmo deterioração sugere que o dano associado a esses mecanismos é irreversível e os pacientes podem requerem algum tipo de reabilitação peniana após a cirurgia.

Os investigadores levantaram a hipótese de que o Tadalafil pode aumentar o alívio dos sintomas de armazenamento e melhorar a recuperação da função erétil após a cirurgia para HBP. Com essa suposição, um RCT foi projetado para examinar a utilidade e eficácia de Tadalafil, uma dose diária, para aliviar sintomas de armazenamento persistentes/de novo e deterioração precoce da função erétil após cirurgia endoscópica da próstata.