Eficacia de tadalafilo (5 mg) para el tratamiento de los primeros síntomas de almacenamiento y la disfunción eréctil después de la enucleación endoscópica de la próstata

I. Introducción

La hiperplasia prostática benigna (HPB) acompañada de molestos síntomas del tracto urinario inferior (STUI) es una condición común y progresiva que afecta significativamente la calidad de vida (QOL) en los hombres. Los STUI incluyen síntomas de almacenamiento, evacuación y posmicción. Los síntomas de almacenamiento se refieren como particularmente molestos y causan una morbilidad significativa. Varios estudios basados ​​en la población demostraron una fuerte asociación entre los STUI y la disfunción eréctil (DE) entre los pacientes con BPH. Se cree que esto es independiente de la edad y de las comorbilidades asociadas, como la enfermedad cardiovascular y la diabetes mellitus.

Se han postulado varios mecanismos para explicar la relación entre los STUI y la DE. En primer lugar, el deterioro de la producción de óxido nítrico (NO), especialmente en condiciones como la hipertensión y el síndrome metabólico. En segundo lugar, la vía Rho/ROCK mejorada que conduce a una relajación deficiente del músculo liso que produce disfunción eréctil y STUI. Se ha encontrado sobreexpresión de la vía Rho/ROCK en ratas hipertensas. En tercer lugar, la hiperactividad simpática, en particular, la sobreexpresión de los receptores adrenérgicos α1A y α1D que están presentes principalmente en la próstata y el músculo detrusor hipertrofiado, respectivamente. Los estudios experimentales demostraron que las ratas hipertensas habían aumentado la inervación simpática de la vejiga y la próstata, STUI y disfunción eréctil. Además, la mejora de la DE se produjo después del control de la hipertensión. Por último, la isquemia pélvica que resulta de la aterosclerosis juega un papel importante en el desarrollo de LUTS y ED a través de la inducción de fibrosis y disminución de los niveles de NO. En un estudio transversal realizado por Berger et al , los autores encontraron que los pacientes con BPH y ED tenían una perfusión más baja y un índice de resistencia más alto de la zona de transición de la próstata en comparación con los adultos jóvenes.

El principal objetivo del tratamiento de la HBP es aliviar los STUI y, en consecuencia, mejorar la calidad de vida. La guía de la Asociación Europea de Urología recomienda la enucleación endoscópica anatómica de la próstata (AEEP), que incluye HoLEP y ThuLEP, como una terapia quirúrgica eficiente y avanzada, mínimamente invasiva e independiente del tamaño de la BPO. Su eficacia, durabilidad y seguridad a largo plazo han sido probadas en varios estudios controlados prospectivos y aleatorizados.

I.1 Problemas encontrados con frecuencia después de la AEEP que afectan la calidad de vida.

I.1.1 Síntomas de almacenamiento persistentes o de novo

Después de HoLEP, una proporción significativa de pacientes se queja de síntomas de almacenamiento persistentes o incluso de novo. En un ensayo aleatorizado que comparó entre HoLEP y TURP, Montorsi et al encontraron que el 44% de los pacientes con HoLEP experimentaron urgencia, disuria e incontinencia de urgencia. Ahyai y sus colegas analizaron prospectivamente la incidencia de síntomas de almacenamiento después de HoLEP entre 144 pacientes. Encontraron un aumento significativo (rebote) en los síntomas de almacenamiento a las 6 y 8 semanas después de la operación que se atribuyó al proceso de cicatrización de heridas y al edema tisular. Además, la persistencia de los síntomas de almacenamiento condujo a una mejora tardía en la CdV que no mejoró significativamente hasta 12 semanas después de la cirugía, cuando los síntomas de almacenamiento desaparecieron.

Elkoushy et al compararon la incidencia de síntomas de almacenamiento posoperatorios entre HoLEP y PVP y encontraron una incidencia significativamente menor en el grupo HoLEP. Los autores identificaron, la subpuntuación de almacenamiento IPSS inicial ≥9, el tiempo quirúrgico prolongado> 100 minutos y un porcentaje más bajo de reducción del PSA posoperatorio como predictores independientes de una menor mejoría de los síntomas de almacenamiento posoperatorio.

I.1.2. Deterioro de la función sexual

El impacto de HoLEP en la función sexual se ha abordado ampliamente en la literatura con resultados contradictorios. Algunos estudios mostraron que HoLEP resultó en una reducción de los cuestionarios del Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF) después de la operación debido a la eyaculación retrógrada que redujo el dominio de la función orgásmica del IIEF. En un estudio prospectivo controlado, Elshal et al demostraron una disminución en el dominio de la función eréctil (EF) después de HoLEP en pacientes con EF preoperatoria normal (puntuación> 25). Los autores también notaron una mayor utilización de PDE5I del 27 % al 30 % en el último seguimiento. En un estudio retrospectivo que comparó los efectos de HoLEP, HoLAP y PVP en la función sexual, los autores informaron una disminución en IIEF en el 17% de los pacientes después de HoLEP. Un IIEF inicial más alto y una relación energía/próstata alta fueron predictores independientes de deterioro de la función sexual. En un estudio prospectivo reciente que incluyó a 144 pacientes tratados con HoLEP, se observó un deterioro significativo de IIEF durante 24 semanas de seguimiento después de la cirugía. Jeong et al analizaron los cambios en serie en la función sexual a los 1, 3, 6 y 12 meses después de la HoLEP y encontraron un deterioro temprano y un regreso a la línea de base a los 12 meses de seguimiento.

Teóricamente, HoLEP tiene efectos mínimos sobre la erección debido a su naturaleza pulsada, poca profundidad de penetración (0,4 mm) y la mayoría del procedimiento se realiza con disección de toque y la energía láser se usa principalmente para el control de los vasos sanguíneos. Por lo tanto, el efecto térmico potencial sobre el tejido cavernoso o los haces neurovasculares es mínimo. Otros factores podrían atribuirse a la disminución temprana de la función eréctil, incluidos: ansiedad después de la cirugía, dolor, complicaciones posoperatorias, falta de eyaculación y STUI molestos. Kim et al evaluaron los resultados sexuales después de HoLEP utilizando MSHQ y encontraron una fuerte correlación entre la función eréctil posoperatoria y la nocturia. Los autores explicaron su hallazgo porque la disminución de la nicturia condujo a una mejor calidad del sueño y disminuyó la fatiga física general, lo que aumentó la tumescencia del pene y las erecciones.

I.2. ¿Puede la rehabilitación del pene mejorar la recuperación de la función eréctil? Los conceptos de rehabilitación del pene se han estudiado después de la prostatectomía radical (PR) y se pueden definir como el uso de cualquier fármaco o dispositivo durante o después de la PR para maximizar la recuperación de la función eréctil. Aunque existen diferentes métodos de tratamiento utilizados en la rehabilitación del pene, el enfoque más común de rehabilitación del pene después de la PR son los inhibidores orales de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5-I). Tadalafil es un inhibidor de la PDE5 de acción prolongada (PDE5-I) que ha sido aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) y por la Agencia Médica Europea (EMA) para hombres con BPH-LUTS y para aquellos con disfunción eréctil coexistente (ED ) y STUB-HPB. Los estudios clínicos demostraron que el tadalafilo mejoró los síntomas de la HPB, incluidos los síntomas de almacenamiento y vaciado, en hombres con o sin disfunción eréctil (DE).

I.3. Papel de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE5I) en el tratamiento de STUI/DE

Mecanismo de acción:

Las isoenzimas PDE5 se expresan en gran medida en los tejidos del tracto urinario inferior (LUT) humano. Los PDE5I aumentan el monofosfato de guanosina cíclico intracelular (cGMP), lo que conduce a la relajación del músculo liso. El efecto de la inhibición de PDE5 que conduce a una concentración elevada de NO/cGMP en el cuerpo cavernoso y las arterias pulmonares se ha observado, también, en el músculo liso de la próstata y la vejiga y su suministro vascular. Además, el tratamiento crónico con PDE5I parece aumentar la perfusión sanguínea y la oxigenación en el TUI reduciendo la isquemia pélvica crónica con sus cambios funcionales y morfológicos relacionados en la vejiga y la próstata. PDE5I también podría reducir la inflamación crónica en la próstata y la vejiga. El óxido nítrico y los PDE5I también pueden alterar las vías reflejas en la médula espinal y la neurotransmisión en la uretra, la próstata o la vejiga, disminuyendo la percepción de la vejiga llena y la sensación de urgencia.

II. Objetivo del trabajo A partir de estudios previos, podemos concluir que los resultados sexuales después de la cirugía de próstata pueden mostrar una mejora insignificante, permanecer sin cambios o deteriorarse en un número no despreciable de pacientes, especialmente aquellos con puntajes IIEF preoperatorios altos. El deterioro de la función eréctil podría atribuirse a la persistencia de los síntomas de almacenamiento, especialmente la nicturia. Varios mecanismos fisiopatológicos, descritos anteriormente, están involucrados en la patogenia de los STUI y la disfunción eréctil y uno puede imaginar que después del alivio de la obstrucción, la función eréctil debería mejorar, sin embargo, la falta de mejoría o incluso el deterioro sugiere que el daño asociado con estos mecanismos es irreversible y los pacientes pueden requieren algún tipo de rehabilitación del pene después de la cirugía.

Los investigadores plantearon la hipótesis de que Tadalafil puede mejorar el alivio de los síntomas de almacenamiento y mejorar la recuperación de la función eréctil después de la cirugía para la BPH. Con esta suposición, se diseñó un ECA para examinar la utilidad y eficacia de tadalafilo, una vez al día, para aliviar los síntomas de almacenamiento persistentes/de novo y el deterioro temprano de la función eréctil después de la cirugía endoscópica de próstata.