Эффективность тадалафила (5 мг) для лечения ранних симптомов накопления и эректильной дисфункции после эндоскопической энуклеации предстательной железы

Введение

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), сопровождающаяся неприятными симптомами нижних мочевыводящих путей (СНМП), является распространенным и прогрессирующим заболеванием, которое значительно влияет на качество жизни (КЖ) у мужчин. СНМП включают симптомы накопления, мочеиспускания и после мочеиспускания. Симптомы накопления относятся к особо неприятным и вызывают значительную болезненность. Несколько популяционных исследований продемонстрировали сильную связь между СНМП и эректильной дисфункцией (ЭД) у пациентов с ДГПЖ. Считается, что это не зависит от возраста и сопутствующих заболеваний, таких как сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет.

Было предложено несколько механизмов для объяснения связи между СНМП и ЭД. Во-первых, нарушение выработки оксида азота (NO), особенно при таких состояниях, как гипертония и метаболический синдром. Во-вторых, усиленный путь Rho/ROCK, который приводит к нарушению релаксации гладких мышц, что приводит к ЭД и СНМП. Гиперэкспрессия пути Rho/ROCK была обнаружена у гипертензивных крыс. В-третьих, симпатическая гиперактивность, в частности гиперэкспрессия α1A и α1D адренорецепторов, присутствующих преимущественно в предстательной железе и гипертрофированной мышце детрузора соответственно. Экспериментальные исследования показали, что гипертензивные крысы имели повышенную симпатическую иннервацию мочевого пузыря и предстательной железы, СНМП и ЭД. Кроме того, улучшение ЭД произошло после контроля артериальной гипертензии. Наконец, ишемия таза, возникающая в результате атеросклероза, играет важную роль в развитии СНМП и ЭД за счет индукции фиброза и снижения уровня NO. В поперечном исследовании, проведенном Berger и соавт., авторы обнаружили, что пациенты с ДГПЖ и ЭД имели более низкую перфузию и более высокий индекс сопротивления переходной зоны предстательной железы по сравнению с молодыми людьми.

Основной целью лечения ДГПЖ является облегчение симптомов СНМП и, следовательно, улучшение качества жизни. Анатомическая эндоскопическая энуклеация предстательной железы (АЭЭП), включая HoLEP и ThuLEP, рекомендована Европейской ассоциацией урологов в качестве эффективного и передового минимально инвазивного, независимого от размера хирургического лечения ДГПЖ. Их долгосрочная эффективность, долговечность и безопасность были доказаны в нескольких проспективных и рандомизированных контролируемых исследованиях.

I.1 Часто возникающие после AEEP проблемы, влияющие на качество жизни.

I.1.1 Постоянные или новые симптомы хранения

После HoLEP значительная часть пациентов жалуется на стойкие симптомы или даже симптомы накопления de novo. В рандомизированном исследовании, сравнивающем HoLEP и ТУР ПЖ, Montorsi и соавт. обнаружили, что 44% пациентов HoLEP испытывали императивные позывы, дизурию и императивное недержание мочи. Ahyai и коллеги проспективно проанализировали частоту возникновения симптомов накопления после HoLEP среди 144 пациентов. Они обнаружили значительное (рикошетное) усиление симптомов накопления на 6-й и 8-й неделе после операции, что было связано с процессом заживления ран и отеком тканей. Более того, сохранение симптомов накопления приводило к отсроченному улучшению качества жизни, которое существенно не улучшалось до 12 недель после операции, когда симптомы накопления стихали.

Elkoushy и соавт. сравнили частоту возникновения послеоперационных симптомов накопления между HoLEP и PVP и обнаружили значительно более низкую частоту в группе HoLEP. Авторы идентифицировали базовый балл IPSS-накопления ≥9, удлинение времени операции >100 минут и более низкий процент послеоперационного снижения уровня ПСА в качестве независимых предикторов меньшего улучшения послеоперационных симптомов накопления.

И.1.2. Ухудшение половой функции

Влияние HoLEP на сексуальную функцию широко освещалось в литературе с противоречивыми результатами. Некоторые исследования показали, что HoLEP приводила к снижению опросников Международного индекса эректильной функции (IIEF) после операции из-за ретроградной эякуляции, которая снижала область оргазмической функции IIEF. В проспективном контролируемом исследовании Elshal и соавт. продемонстрировали снижение домена эректильной функции (EF) после HoLEP у пациентов с нормальной дооперационной EF (оценка >25). Авторы также отметили более высокое использование PDE5I с 27% до 30% при последнем наблюдении. В ретроспективном исследовании, сравнивающем влияние HoLEP, HoLAP и PVP на сексуальную функцию, авторы сообщили о снижении МИЭФ у 17% пациентов после HoLEP. Более высокий исходный уровень МИЭФ и высокое соотношение Энергия/Простата были независимыми предикторами ухудшения сексуальной функции. В недавнем проспективном исследовании, включавшем 144 пациента, получавших HoLEP, было выявлено значительное ухудшение МИЭФ в течение 24 недель наблюдения после операции. Jeong и соавт. проанализировали серийные изменения сексуальной функции через 1, 3, 6 и 12 месяцев после HoLEP и обнаружили раннее ухудшение и возврат к исходному уровню через 12 месяцев наблюдения.

Теоретически HoLEP оказывает минимальное влияние на эрекцию из-за своей импульсной природы, небольшой глубины проникновения (0,4 мм) и того, что большая часть процедуры выполняется с рассечением ягодиц, а лазерная энергия используется в основном для контроля кровеносных сосудов. Таким образом, потенциальное термическое воздействие на кавернозную ткань или сосудисто-нервные пучки минимально. Другие факторы могут быть связаны с ранним снижением эректильной функции, в том числе: тревога после операции, боль, послеоперационные осложнения, отсутствие эякуляции и беспокоящие СНМП. Kim и соавторы оценили сексуальные результаты после HoLEP с использованием MSHQ и обнаружили сильную корреляцию между послеоперационной эректильной функцией и ноктурией. Авторы объяснили свое открытие тем, что уменьшение никтурии привело к улучшению качества сна и снижению общей физической усталости, тем самым увеличивая припухлость полового члена и эрекцию.

I.2. Может ли реабилитация полового члена улучшить восстановление эректильной функции??? Концепции реабилитации полового члена изучались после радикальной простатэктомии (РП) и могут быть определены как использование любого препарата или устройства во время или после РП для максимального восстановления эректильной функции. Несмотря на то, что при реабилитации полового члена используются различные методы лечения, наиболее распространенным подходом к реабилитации полового члена после РП являются пероральные ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ5-I). Тадалафил является ингибитором ФДЭ5 длительного действия (ФДЭ5-I), который был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) и Европейским медицинским агентством (EMA) для мужчин с ДГПЖ-СНМП и для мужчин с сопутствующей эректильной дисфункцией (ЭД). ) и ДГПЖ-СНМП. Клинические исследования показали, что тадалафил улучшает симптомы ДГПЖ, включая симптомы накопления и мочеиспускания, у мужчин с эректильной дисфункцией (ЭД) или без нее.

I.3. Роль ингибиторов фосфодиэстеразы 5 (PDE5I) в лечении СНМП/ЭД

Механизм действия:

Изоферменты ФДЭ5 в высокой степени экспрессируются в тканях нижних мочевыводящих путей (НМП) человека. PDE5I увеличивают внутриклеточный циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ), что приводит к расслаблению гладкой мускулатуры. Эффект ингибирования ФДЭ-5, приводящий к повышению концентрации NO/цГМФ в кавернозных телах и легочных артериях, также наблюдался в гладких мышцах предстательной железы и мочевого пузыря и их кровоснабжении. Кроме того, хроническое лечение ингибиторами ФДЭ-5, по-видимому, увеличивает перфузию крови и оксигенацию в НМП, уменьшая хроническую ишемию таза с соответствующими функциональными и морфологическими изменениями в мочевом пузыре и предстательной железе. PDE5I может также уменьшить хроническое воспаление простаты и мочевого пузыря. Оксид азота и PDE5I также могут изменять рефлекторные пути в спинном мозге и нейротрансмиссию в уретре, предстательной железе или мочевом пузыре, снижая восприятие наполненности мочевого пузыря и чувство императивных позывов.

II. Цель работы На основании предыдущих исследований мы можем заключить, что сексуальные результаты после операции на предстательной железе могут демонстрировать незначительное улучшение, оставаться неизменными или ухудшаться у незначительного числа пациентов, особенно у пациентов с высокими предоперационными баллами МИЭФ. Ухудшение эректильной функции может быть связано с сохранением симптомов накопления, особенно ноктурии. Несколько патофизиологических механизмов, описанных ранее, вовлечены в патогенез СНМП и ЭД, и можно предположить, что после устранения обструкции эректильная функция должна улучшиться, однако отсутствие улучшения или даже ухудшение предполагает, что повреждение, связанное с этими механизмами, необратимо и пациенты могут требуется какая-то реабилитация полового члена после операции.

Исследователи предположили, что тадалафил может облегчить симптомы накопления и улучшить восстановление эректильной функции после операции по поводу ДГПЖ. Исходя из этого предположения, было разработано РКИ для изучения полезности и эффективности приема тадалафила один раз в сутки для облегчения персистирующих симптомов/симптомов накопления de novo и раннего ухудшения эректильной функции после эндоскопической операции на предстательной железе.