Effekten af ​​tadalafil (5mg) til behandling af tidlige opbevaringssymptomer og erektil dysfunktion efter endoskopisk enucleation af prostata

I. Introduktion

Godartet prostatahyperplasi (BPH) ledsaget af generende symptomer på de nedre urinveje (LUTS) er en almindelig og progressiv tilstand, der signifikant påvirker livskvaliteten (QOL) hos mænd. LUTS omfatter opbevarings-, tømnings- og post-miktionssymptomer. Opbevaringssymptomer omtales som særligt generende og forårsager betydelig sygelighed. Adskillige befolkningsbaserede undersøgelser viste en stærk sammenhæng mellem LUTS og erektil dysfunktion (ED) blandt BPH-patienter. Dette menes at være uafhængigt af alder og associerede følgesygdomme som hjerte-kar-sygdomme og diabetes mellitus.

Flere mekanismer er blevet postuleret til at forklare forholdet mellem LUTS og ED. For det første svækkelse af nitrogenoxid (NO) produktion, specielt med tilstande som hypertension og metabolisk syndrom. For det andet forbedret Rho/ROCK-vej, der fører til nedsat glat muskelafslapning, hvilket resulterer i ED og LUTS. Overekspression af Rho/ROCK-vejen er blevet fundet hos hypertensive rotter. For det tredje sympatisk overaktivitet, især overekspression af α1A og α1D adrenerge receptorer, der hovedsageligt er til stede i henholdsvis prostata og hypertrofieret detrusormuskel. Eksperimentelle undersøgelser viste, at hypertensive rotter havde øget sympatisk innervation til blære og prostata, LUTS og ED. Endvidere forekom forbedring af ED efter kontrol af hypertension. Endelig spiller bækkeniskæmi, der skyldes åreforkalkning, en vigtig rolle i udviklingen af ​​LUTS og ED via induktion af fibrose og nedsatte NO-niveauer. I en tværsnitsundersøgelse af Berger et al. fandt forfatterne, at patienter med BPH og ED havde lavere perfusion og højere resistivt indeks for overgangszonen i prostata sammenlignet med unge voksne.

Hovedformålet med behandling af BPH er at lindre LUTS og dermed forbedre livskvaliteten. Anatomisk endoskopisk enucleation af prostata (AEEP) inklusive, HoLEP og ThuLEP anbefales af European Urological Association guideline som en effektiv og avanceret minimalt invasiv, størrelsesuafhængig kirurgisk behandling af BPO. Deres langsigtede effektivitet, holdbarhed og sikkerhed er blevet bevist i adskillige prospektive og randomiserede kontrollerede undersøgelser.

I.1 Problemer, der ofte opstår efter AEEP, som påvirker livskvaliteten.

I.1.1 Vedvarende eller De novo opbevaringssymptomer

Efter HoLEP klager en betydelig del af patienterne over vedvarende eller endda de novo opbevaringssymptomer. I et randomiseret forsøg, der sammenlignede mellem HoLEP og TURP, fandt Montorsi et al, at 44% af HoLEP-patienter oplevede urgency, dysuri og urgency-inkontinens. Ahyai og kolleger analyserede prospektivt forekomsten af ​​opbevaringssymptomer efter HoLEP blandt 144 patienter. De fandt en signifikant (rebound) stigning i lagersymptomer ved 6. og 8. uge postoperativt, som blev tilskrevet sårhelingsprocessen og vævsødem. Desuden førte vedvarende lagringssymptomer til forsinket forbedring af QoL, som ikke blev væsentligt forbedret før 12 uger efter operationen, da lagringssymptomerne aftog.

Elkoushy et al sammenlignede forekomsten af ​​postoperative opbevaringssymptomer mellem HoLEP og PVP og fandt en signifikant lavere forekomst i HoLEP-gruppen. Forfatterne identificerede, baseline IPSS-storage subscore≥9, forlænget operationstid >100 minutter og lavere procentdel af postoperativ PSA-reduktion som uafhængige forudsigere for mindre forbedring af postoperative opbevaringssymptomer.

I.1.2. Seksuel funktionsnedsættelse

Virkningen af ​​HoLEP på seksuel funktion er blevet behandlet i vid udstrækning i litteraturen med modstridende resultater. Nogle undersøgelser viste, at HoLEP resulterede i reduktion af International Index of Erectile Function (IIEF) spørgeskemaer postoperativt på grund af retrograd ejakulation, der sænkede IIEF orgasmisk funktionsdomæne. I en prospektiv kontrolleret undersøgelse påviste Elshal et al et fald i erektil funktion (EF) domæne efter HoLEP hos patienter med normal præoperativ EF (score >25). Forfatterne bemærkede også højere udnyttelse af PDE5I fra 27 % til 30 % ved sidste opfølgning. I en retrospektiv undersøgelse, der sammenlignede virkningerne af HoLEP, HoLAP og PVP på seksuel funktion, rapporterede forfatterne et fald i IIEF hos 17% af patienterne efter HoLEP. Højere baseline IIEF og højt energi/prostata-forhold var uafhængige forudsigere for forringelse af seksuel funktion. I et nyligt prospektivt studie, der omfattede 144 patienter behandlet med HoLEP, fulgte signifikant forværring af IIEF i 24 uger efter operationen. Jeong et al analyserede serielle ændringer i seksuel funktion 1, 3, 6 og 12 måneder efter HoLEP og fandt tidlig forværring og tilbagevenden til baseline ved 12 måneders opfølgning.

Teoretisk set har HoLEP minimale effekter på erektion på grund af dens pulserende natur, lave penetrationsdybde (0,4 mm) og størstedelen af ​​proceduren udføres med knolddissektion, og laserenergi bruges hovedsageligt til kontrol af blodkar. Den potentielle termiske effekt på hulevæv eller neurovaskulære bundter er således minimal. Andre faktorer kan tilskrives tidligt fald i erektil funktion, herunder: angst efter operation, smerter, postoperative komplikationer, manglende ejakulation og generende LUTS. Kim et al evaluerede seksuelle resultater efter HoLEP ved hjælp af MSHQ og fandt en stærk sammenhæng mellem postoperativ erektil funktion og nocturi. Forfatterne forklarede deres fund som et fald i nocturi førte til bedre søvnkvalitet og nedsat generel fysisk træthed, hvilket øgede penistumescens og erektioner.

I.2. Kan penis rehabilitering forbedre genopretning af erektil funktion??? Begreberne penis rehabilitering er blevet undersøgt efter radikal prostatektomi (RP) og kan defineres som brugen af ​​et hvilket som helst lægemiddel eller udstyr ved eller efter RP for at maksimere genopretning af erektil funktion. Selvom der er forskellige behandlingsmetoder, der anvendes i penis rehabilitering, er den mest almindelige tilgang til penis rehabilitering efter RP orale phosphodiesterase type 5-hæmmere (PDE5-I). Tadalafil er en langtidsvirkende PDE5-hæmmer (PDE5-I), der er godkendt af US Food and Drug Administration (FDA) og af European Medical Agency (EMA) til mænd med BPH-LUTS og til dem med samtidig erektil dysfunktion (ED). ) og BPH-LUTS. Kliniske undersøgelser viste, at Tadalafil forbedrede symptomer på BPH, herunder både opbevarings- og tømningssymptomer, hos mænd med eller uden erektil dysfunktion (ED).

I.3. Fosfodiesterase 5-hæmmeres (PDE5Is) rolle i behandlingen af ​​LUTS/ED

Virkningsmekanisme:

PDE5-isoenzymer er stærkt udtrykt i humane nedre urinvejsvæv (LUT). PDE5I'er øger intracellulært cyklisk guanosinmonofosfat (cGMP), hvilket fører til afslapning af glatte muskler. Effekten af ​​PDE5-hæmning, der fører til forhøjet NO/cGMP-koncentration i corpus cavernosum og pulmonale arterier, er også blevet observeret i den glatte muskulatur i prostata og blære og deres vaskulære forsyning. Desuden synes kronisk behandling med PDE5I'er at øge blodperfusion og iltning i LUT, hvilket reducerer kronisk bækkeniskæmi med dens relaterede funktionelle og morfologiske ændringer på blære og prostata. PDE5I kan også reducere kronisk inflammation i prostata og blære. Nitrogenoxid og PDE5I'er kan også ændre refleksbaner i rygmarven og neurotransmission i urinrøret, prostata eller blæren, hvilket reducerer opfattelsen af ​​blærefylde og følelse af uopsættelighed.

II. Formålet med arbejdet Ud fra tidligere undersøgelser kan vi konkludere, at seksuelle udfald efter prostatakirurgi kan vise ubetydelig forbedring, forblive uændret eller forværres hos et ikke ubetydeligt antal patienter, især dem med høj præoperativ IIEF-score. Forringelse af erektil funktion kan tilskrives vedvarende opbevaringssymptomer, især nocturi. Adskillige patofysiologiske mekanismer, beskrevet før, er involveret i patogenesen af ​​LUTS og ED, og ​​man kan forestille sig, at efter lindring af obstruktion skulle den erektile funktion forbedres, men manglende forbedring eller endda forringelse tyder på, at skade forbundet med disse mekanismer er irreversibel, og patienter kan evt. kræver en form for penis rehabilitering efter operationen.

Efterforskerne antog, at Tadalafil kan forbedre lindring af opbevaringssymptomer og forbedre genopretning af erektil funktion efter operation for BPH. Med denne antagelse blev en RCT designet til at undersøge anvendeligheden og effektiviteten af ​​Tadalafil, én gang daglig dosis, for at lindre vedvarende/de novo opbevaringssymptomer og tidlig erektil funktionsforringelse efter endoskopisk prostatakirurgi.