Position couchée chez les nourrissons/enfants atteints du syndrome de détresse respiratoire aiguë (PULSAR)
Effets physiologiques de la position couchée ou couchée sur la capacité de recrutement des poumons chez les nourrissons/enfants atteints du syndrome de détresse respiratoire aiguë
Chez les patients adultes atteints du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), les effets bénéfiques de la position couchée (PP) ont été bien étudiés et explorés ; il réduit le shunt intrapulmonaire (Qs/Qt) et améliore le recrutement pulmonaire, modifiant à la fois la distribution de la ventilation pulmonaire (VA) et de la perfusion pulmonaire (Q), générant finalement une amélioration de l'appariement VA/Q et inversant la déficience en oxygénation ; il réduit la postcharge ventriculaire droite, augmente index cardiaque chez les sujets avec réserve de précharge et cœur pulmonaire aigu inversé chez les patients atteints de SDRA sévère, mais chez les nourrissons et les enfants, il manque encore des preuves claires. Pris ensemble, ces effets expliquent pourquoi le PP améliore l’oxygénation, limite la survenue de lésions pulmonaires induites par le ventilateur et améliore la survie.
La position couchée est simple à réaliser chez les nourrissons et est déjà couramment réalisée dans certaines unités de soins intensifs néonatals et pédiatriques. Cependant, une analyse détaillée des effets respectifs d'une PEP élevée et de la position couchée fait défaut chez les nourrissons/enfants atteints de SDRA, alors que ces deux outils peuvent interférer et/ou agir de manière cohérente. Une récente analyse rétrospective multicentrique de patients atteints du syndrome de détresse respiratoire aiguë pédiatrique (PARDS) décrit comment les patients traités avec une PEP inférieure à celle recommandée par le modèle ARDSNet avaient une mortalité plus élevée, ce qui suggère que de futurs essais cliniques ciblant la gestion de la PEP dans le PARDS sont nécessaires. Nous avons conçu une étude physiologique pour étudier les effets physiologiques de la position couchée sur la recrutementabilité pulmonaire chez les nourrissons/enfants atteints du syndrome de détresse respiratoire aiguë.
Aperçu de l'étude
Statut
Les conditions
Intervention / Traitement
Description détaillée
Chaque patient répondant aux critères d'inclusion sera évalué pour la présence du critère d'oxygénation. Après paralysie neuromusculaire (ou ventilation apnéique selon le protocole PICU) et aspiration endotrachéale, les patients éligibles seront ventilés pendant 30 min avec PEP = 5 cmH2O en position semi-allongée, avec un volume courant limité à 6 mL/kg et un plateau. Pression inférieure à 30 cmH2O. La FiO2 sera titrée pour obtenir une SpO2 >92 % et <98 %. Ensuite, une analyse des gaz du sang artériel (ABG) sera effectuée pour calculer le rapport PaO2/FiO2 afin de confirmer la présence de l'inclusion et l'absence de critères d'exclusion. Les patients présentant une PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg seront inscrits. Les patients éligibles subiront le protocole suivant :
- Vérifier la présence d'une fermeture des voies respiratoires avec une pression d'ouverture des voies respiratoires (AOP) > PEEP5cmH2O ;
- La PEP sera initialement réglée à 12 cmH2O (à condition que les pressions de plateau et de conduite ne dépassent pas 30 cmH2O et 15 cmH2O, respectivement) pendant 40 minutes pour stabiliser les volumes pulmonaires ; ensuite, la mécanique respiratoire sera évaluée au moyen d'occlusions standard et les gaz du sang artériel seront analysés. Par la suite, un essai PEP décrémental en 4 étapes (PEEP 12 à 10 à 8 à 5 cmH2O) sera mené. Chaque étape PEP durera 8 minutes et tous les autres paramètres du ventilateur resteront inchangés tout au long de la procédure. À la fin de chaque étape de PEP, la mécanique respiratoire sera évaluée par le ventilateur via des arrêts de fin d'inspiration et de fin d'expiration d'une seconde : la pression de plateau [Pplat] et la PEP totale [PEEPtot] seront mesurées, et la pression motrice [ΔP=Pplat -PEEPtot] et la conformité du système respiratoire [Crs = VT/ΔP] seront évaluées ;
- L'impédance pulmonaire de fin d'expiration (EELI) sera mesurée par tomographie par impédance électrique (EIT)
Type d'étude
Inscription (Estimé)
Phase
- N'est pas applicable
Contacts et emplacements
Lieux d'étude
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-
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Rome, Italie, 00168
- Recrutement
- Giorgio Conti
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Contact:
- Giorgio GC Conti, Professor
- Numéro de téléphone: 0630154507
- E-mail: giorgio.conti@policlinicogemelli.it
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Critères de participation
Critère d'éligibilité
Âges éligibles pour étudier
- Enfant
- Adulte
Accepte les volontaires sains
La description
Critère d'intégration:
- PaO2/FiO2 < 200 en décubitus dorsal, avec une PEP standard de 5 cmH2O ;
- PaCO2 <45 mmHg ;
- Absence d'antécédents de maladie respiratoire chronique ou d'insuffisance cardiaque ou de cardiopathie congénitale (classification modifiée de l'insuffisance cardiaque de Ross pour les enfants < II) ;
- Pas de nourrissons/enfants d'un poids insuffisant défini comme un faible indice de masse corporelle (IMC) pour l'âge ;
- Absence de toute contre-indication à la PP (Annexe 1) ;
- Consentement éclairé écrit des deux parents et du tuteur légal.
Critère d'exclusion:
- Barotraumatisme ;
- Moins de 4 semaines (physiologie du nouveau-né) ;
- Exacerbation de l'asthme ;
- Traumatisme thoracique ;
- Œdème/hémorragie pulmonaire ;
- Neutropénie sévère (<500 WBC/mm3) ;
- Instabilité hémodynamique (pression artérielle systolique < 5e percentile ou pression artérielle moyenne < 5e percentile ajustée en fonction de l'âge) ;
- Acidose lactique (lactate > 5 mmol/L) et/ou choc cliniquement diagnostiqué ;
- Acidose métabolique (pH <7,30 avec hypocapnie normale ou normale) ;
- Insuffisance rénale chronique nécessitant une dialyse avant l'admission à l'USIP ;
- Saignement gastro-intestinal supérieur.
- Refus de signer le consentement éclairé écrit des deux parents et du tuteur légal.
Plan d'étude
Comment l'étude est-elle conçue ?
Détails de conception
- Objectif principal: Autre
- Répartition: Non randomisé
- Modèle interventionnel: Affectation croisée
- Masquage: Aucun (étiquette ouverte)
Armes et Interventions
Groupe de participants / Bras |
Intervention / Traitement |
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Expérimental: Contrôles
Les patients éligibles seront soumis au protocole expérimental.
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À la fin de l'essai PEP (c'est-à-dire à PEP 5 cmH2O), les patients resteront allongés sur le dos pendant 15 minutes. Des gaz du sang artériel seront effectués, puis une manœuvre de dérecrutement en une respiration (expiration de 5 secondes, fréquence respiratoire < 8 bpm). ) de la PEP 5 cmH2O à 0 cmH2O sera réalisée pour évaluer la capacité résiduelle fonctionnelle (FRC) de base, définie comme l'EELI mesuré à 0 PEP.
Après l'étape en décubitus dorsal, chaque patient inscrit sera placé en position couchée pendant 1 heure. Pour des raisons de sécurité, l'alimentation entérale sera interrompue 30 minutes avant la position couchée et rétablie après la fin de l'étude. Pendant la pronation, la FiO2 sera augmentée jusqu'à 80 %, puis progressivement diminuée jusqu'à la valeur de base au cours des 30 premières minutes de positionnement couché. Après 30 minutes de PEP 12 cmH2O (à condition que les pressions de plateau et de conduite ne dépassent pas 30 cmH2O et 15 cmH2O, respectivement) pour stabiliser les volumes pulmonaires, les mêmes mesures appliquées pour l'étape en décubitus dorsal seront effectuées. Toute modification supplémentaire des paramètres MV sera découragée pendant toute la durée de l'étude ; néanmoins, si nécessaire pour atteindre l'objectif SpO2, une augmentation de la FiO2 sera autorisée et enregistrée. En cas d'aggravation soudaine des troubles de l'oxygénation ou de l'hémodynamique, une FiO2 de 100 % sera réglée et le patient sera rapidement positionné en position couchée semi-allongée. |
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Expérimental: Les patients
Les patients éligibles seront soumis au protocole expérimental.
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À la fin de l'essai PEP (c'est-à-dire à PEP 5 cmH2O), les patients resteront allongés sur le dos pendant 15 minutes. Des gaz du sang artériel seront effectués, puis une manœuvre de dérecrutement en une respiration (expiration de 5 secondes, fréquence respiratoire < 8 bpm). ) de la PEP 5 cmH2O à 0 cmH2O sera réalisée pour évaluer la capacité résiduelle fonctionnelle (FRC) de base, définie comme l'EELI mesuré à 0 PEP.
Après l'étape en décubitus dorsal, chaque patient inscrit sera placé en position couchée pendant 1 heure. Pour des raisons de sécurité, l'alimentation entérale sera interrompue 30 minutes avant la position couchée et rétablie après la fin de l'étude. Pendant la pronation, la FiO2 sera augmentée jusqu'à 80 %, puis progressivement diminuée jusqu'à la valeur de base au cours des 30 premières minutes de positionnement couché. Après 30 minutes de PEP 12 cmH2O (à condition que les pressions de plateau et de conduite ne dépassent pas 30 cmH2O et 15 cmH2O, respectivement) pour stabiliser les volumes pulmonaires, les mêmes mesures appliquées pour l'étape en décubitus dorsal seront effectuées. Toute modification supplémentaire des paramètres MV sera découragée pendant toute la durée de l'étude ; néanmoins, si nécessaire pour atteindre l'objectif SpO2, une augmentation de la FiO2 sera autorisée et enregistrée. En cas d'aggravation soudaine des troubles de l'oxygénation ou de l'hémodynamique, une FiO2 de 100 % sera réglée et le patient sera rapidement positionné en position couchée semi-allongée. |
Que mesure l'étude ?
Principaux critères de jugement
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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effet de la position couchée sur la capacité de recrutement des poumons
Délai: à la fin de la position couchée et couchée
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Rapport PaO2/FiO2
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à la fin de la position couchée et couchée
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Mesures de résultats secondaires
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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différence dans les échanges gazeux
Délai: à la fin de la position couchée et couchée
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PaO2/FiO2, PaCO2, PaO2
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à la fin de la position couchée et couchée
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rapport ventilatoire
Délai: à la fin de la position couchée et couchée
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ventilation minute (ml/min) × PaCO2 (mmHg)]/(poids corporel prévu × 100 × 37,5)
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à la fin de la position couchée et couchée
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Volume pulmonaire en fin d'expiration dérivé de l'impédance globale
Délai: à la fin de la position couchée et couchée
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effets de la position couchée sur le volume pulmonaire en fin d'expiration, mesurés par tomographie par impédance électrique
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à la fin de la position couchée et couchée
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Volume pulmonaire en fin d'expiration dérivé de l'impédance régionale
Délai: à la fin de la position couchée et couchée
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effets de la position couchée sur l'impédance pulmonaire de fin d'expiration dans les quatre régions des poumons (ventrale, mi-ventrale, mi-dorsale, dorsale), mesurées par tomographie par impédance électrique
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à la fin de la position couchée et couchée
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répartition du volume courant
Délai: à la fin de la position couchée et couchée
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effet de la position couchée sur le pourcentage de distribution du volume courant dans les quatre régions du poumon (ventrale, mi-ventrale, mi-dorsale, dorsale), exploré par tomographie par impédance électrique
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à la fin de la position couchée et couchée
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contrainte dynamique pulmonaire dérivée de l'impédance globale
Délai: à la fin de la position couchée et couchée
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changement d'impédance dû au volume courant / à l'impédance pulmonaire de fin d'expiration, tous deux mesurés par tomographie par impédance électrique
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à la fin de la position couchée et couchée
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contrainte dynamique pulmonaire dérivée de l'impédance régionale
Délai: à la fin de la position couchée et couchée
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changement d'impédance dû au volume courant / impédance pulmonaire de fin d'expiration dans les quatre régions des poumons (ventrale, mi-ventrale, mi-dorsale, dorsale), mesurée par tomographie par impédance électrique
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à la fin de la position couchée et couchée
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nombre de déplacements de la sonde endotrachéale en position couchée
Délai: 2 heures
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point final de sécurité
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2 heures
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nombre de désaturations en oxygène en position couchée
Délai: 2 heures
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point final de sécurité
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2 heures
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Collaborateurs et enquêteurs
Publications et liens utiles
Publications générales
- Guerin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O, Clavel M, Chatellier D, Jaber S, Rosselli S, Mancebo J, Sirodot M, Hilbert G, Bengler C, Richecoeur J, Gainnier M, Bayle F, Bourdin G, Leray V, Girard R, Baboi L, Ayzac L; PROSEVA Study Group. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013 Jun 6;368(23):2159-68. doi: 10.1056/NEJMoa1214103. Epub 2013 May 20.
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- Curley MA, Hibberd PL, Fineman LD, Wypij D, Shih MC, Thompson JE, Grant MJ, Barr FE, Cvijanovich NZ, Sorce L, Luckett PM, Matthay MA, Arnold JH. Effect of prone positioning on clinical outcomes in children with acute lung injury: a randomized controlled trial. JAMA. 2005 Jul 13;294(2):229-37. doi: 10.1001/jama.294.2.229.
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- Baudin F, Emeriaud G, Essouri S, Beck J, Portefaix A, Javouhey E, Guerin C. Physiological Effect of Prone Position in Children with Severe Bronchiolitis: A Randomized Cross-Over Study (BRONCHIO-DV). J Pediatr. 2019 Feb;205:112-119.e4. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.09.066. Epub 2018 Nov 14.
- Menga LS, Delle Cese L, Rosa T, Cesarano M, Scarascia R, Michi T, Biasucci DG, Ruggiero E, Dell'Anna AM, Cutuli SL, Tanzarella ES, Pintaudi G, De Pascale G, Sandroni C, Maggiore SM, Grieco DL, Antonelli M. Respective Effects of Helmet Pressure Support, Continuous Positive Airway Pressure, and Nasal High-Flow in Hypoxemic Respiratory Failure: A Randomized Crossover Clinical Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2023 May 15;207(10):1310-1323. doi: 10.1164/rccm.202204-0629OC. Erratum In: Am J Respir Crit Care Med. 2023 Nov 1;208(9):1004.
Dates d'enregistrement des études
Dates principales de l'étude
Début de l'étude (Réel)
Achèvement primaire (Estimé)
Achèvement de l'étude (Estimé)
Dates d'inscription aux études
Première soumission
Première soumission répondant aux critères de contrôle qualité
Première publication (Réel)
Mises à jour des dossiers d'étude
Dernière mise à jour publiée (Estimé)
Dernière mise à jour soumise répondant aux critères de contrôle qualité
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Termes liés à cette étude
Termes MeSH pertinents supplémentaires
- Processus pathologiques
- Maladies des voies respiratoires
- Troubles respiratoires
- Maladies pulmonaires
- Maladie
- Nourrisson, nouveau-né, maladies
- Lésion pulmonaire
- Nourrisson, Prématuré, Maladies
- Syndrome
- Syndrome de détresse respiratoire
- Syndrome de détresse respiratoire, nouveau-né
- Lésion pulmonaire aiguë
Autres numéros d'identification d'étude
- 5922
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