Dépistage des adultes obèses pour réduire les événements d'insuffisance cardiaque (SCOR(hf)E)

INTRODUCTION ET JUSTIFICATION

La prévalence de l’obésité (indice de masse corporelle (IMC) ≥30 kg/m2) chez les adultes néerlandais a augmenté pour atteindre 14,2 % en 2020. À Rotterdam, ce pourcentage est encore plus élevé. L'obésité est fortement associée aux maladies cardiovasculaires, en particulier à l'insuffisance cardiaque (IC). Des données non publiées de notre groupe de recherche montrent que 20 % des sujets obèses sans maladie cardiaque connue qui sont évalués pour le dépistage bariatrique remplissent les critères diagnostiques de l'IC. L'IC est une maladie grave avec une morbidité et une mortalité importantes. Les dépenses de santé néerlandaises pour l'IC sont élevées (actuellement plus d'un demi-milliard d'euros par an), et la plupart de ces dépenses sont consacrées aux soins hospitaliers, ce qui souligne l'importance de la prévention. Outre l'obésité elle-même, la prévalence d'autres facteurs de risque d'IC ​​tels que le diabète (20 %) et l'hypertension (30 %) est élevée chez les adultes obèses.

Il n'existe pas de dépistage actif de l'IC ou de ses facteurs de risque chez les adultes obèses aux Pays-Bas. L’IC chez les personnes obèses reste souvent indétectable pendant une période relativement longue, car les symptômes sont attribués à l’obésité et non à une éventuelle IC. En conséquence, les individus demandent de l’aide tardivement pour une insuffisance cardiaque déjà avancée. Le dépistage peut révéler des facteurs de risque d'IC ​​ou un diagnostic d'IC. L’instauration précoce d’un traitement améliorera le pronostic, tant en termes de qualité de vie que de morbidité et de mortalité.

OBJECTIFS

Principale question de recherche : le dépistage actif en soins primaires de l'IC ou de ses facteurs de risque chez les adultes obèses améliore-t-il les résultats, définis comme une prévalence plus faible d'un critère d'évaluation combiné de dysfonctionnement du VG et/ou d'admission pour IC ?

Hypothèse:

Le dépistage en soins primaires des premiers signes d'IC ​​chez les patients obèses sans maladie cardiaque connue est efficace, à la fois en termes de mesures de résultats cliniques et de rapport coût-efficacité. Le dépistage entraîne une prévalence plus faible du dysfonctionnement du VG et de l'IC après un an de suivi en raison de l'initiation du traitement de l'IC et des facteurs de risque d'IC ​​identifiés au moment du dépistage.

Objectif principal:

Étudier si le dépistage actif des signes précoces d'IC ​​et de ses facteurs de risque chez les adultes obèses sans maladie cardiaque connue améliore les résultats cliniques.

Sous-questions :

1. Quelle est la prévalence de l'IC non détectée chez les adultes obèses participant à un programme CLI, telle qu'identifiée au départ par un dépistage actif ?
2. Quelle est la prévalence des facteurs de risque non découverts d’IC (par ex. hypertension, diabète) chez les adultes obèses participant à un programme CLI, identifiés au départ par un dépistage actif ?
3. Quels sont, outre l'obésité elle-même, les facteurs de risque d'IC ​​au départ chez les adultes obèses participant à un programme CLI ?
4. Le dépistage actif des signes précoces d'IC ​​et de ses facteurs de risque chez les adultes obèses sans maladie cardiaque connue participant à un programme CLI conduit-il à une meilleure qualité de vie par rapport aux soins standard à un an de suivi ?
5. Le dépistage actif des premiers signes d'IC ​​et de ses facteurs de risque chez les adultes obèses sans maladie cardiaque connue participant à un programme CLI conduit-il à une amélioration de la dyspnée (classification NYHA) à un an de suivi chez les patients dépistés atteints d'IC ​​au moment du dépistage ?
6. L'effet du programme de dépistage étudié est-il déterminé par le traitement des facteurs de risque d'IC ​​chez les adultes dépistés sans IC au moment du dépistage, ou par le traitement de l'IC chez les adultes avec une IC diagnostiquée au moment du dépistage ?
7. Le programme de dépistage étudié chez les adultes obèses est-il rentable par rapport aux soins habituels des adultes obèses participant à un programme CLI aux Pays-Bas ?

ÉTUDIER LE DESIGN

SCOR(hf)E est un essai de supériorité contrôlé randomisé, mené par un enquêteur et non en aveugle.

Pendant deux ans, l'inclusion prospective de 468 sujets obèses, âgés de 45 ans et plus, sans antécédents de maladie cardiaque, aura lieu dans 3 organisations d'intervention CLI. Les sujets seront randomisés 1:1 pour un dépistage actif de l'IC ou une poursuite des soins standard (une politique d'attente vigilante ; ces personnes ne subiront aucune enquête au départ).

Les sujets randomisés pour le dépistage de l'IC seront évalués à l'aide de l'anamnèse, d'un examen physique, d'un ECG, de tests sanguins et d'un échocardiogramme. Le dépistage peut révéler d'autres facteurs de risque d'IC, tels que l'hypertension ou le diabète, qui seront traités et suivis conformément aux lignes directrices. Les patients recevront des conseils de mode de vie appropriés. Les patients avec un diagnostic d'IC ​​seront référés à un cardiologue et traités conformément aux directives.

L'hypothèse de l'étude est qu'un an de traitement du sous-ensemble de patients dépistés présentant une IC ou des facteurs de risque d'IC ​​identifiés au moment du dépistage, entraînera une prévalence plus faible du dysfonctionnement du VG et des admissions pour IC aiguë (le principal critère d'évaluation de l'étude) dans le groupe d'intervention (les patients ayant subi le dépistage de l'IC) par rapport au groupe témoin. Après un an, une échocardiographie sera réalisée chez tous les sujets, à la fois dans le groupe d'intervention et dans le groupe de soins standard. Un dysfonctionnement asymptomatique du VG (évalué par échocardiographie) a été choisi comme composante du critère d'évaluation principal car il reflète un statut de risque accru, en particulier pour le développement ultérieur de l'IC. La présence d'IC ​​sera définie comme des symptômes d'IC ​​ayant nécessité une hospitalisation d'urgence.

CALCUL DE LA TAILLE DE L'ÉCHANTILLON

Calcul de la taille de l'échantillon Le temps de suivi et le calcul de la taille de l'échantillon sont en partie basés sur les résultats de l'essai STOP-HF. Cet essai a atteint son critère d'évaluation principal, montrant une réduction du dysfonctionnement du VG et/ou des admissions pour IC de 8,7 % à 5,3 % grâce à un programme de dépistage utilisant le BNP.

Taille de l’effet estimée :

Les enquêteurs utiliseront la déformation longitudinale globale (GLS), un paramètre échocardiographique clairement plus sensible au dysfonctionnement du VG que les paramètres utilisés dans l'essai STOP-HF susmentionné. Dans notre étude CARDIOBESE, 26 % des patients obèses sans IC connue et ne répondant pas aux critères de dysfonctionnement du VG de STOP-HF présentaient une diminution significative du GLS (actuellement utilisé comme critère de diagnostic de l'IC). Une estimation prudente serait qu'un an après le dépistage, cette proportion serait réduite à 19 % en raison de l'effet du traitement des patients atteints d'IC ​​ou de facteurs de risque d'IC. De plus, étant donné que les enquêteurs peuvent utiliser des options de traitement améliorées développées au cours de la dernière décennie, l'effet du dépistage devrait être plus important que dans STOP-HF.

Dans l'étude STOP-HF, une admission pour insuffisance cardiaque aiguë s'est produite chez 2,1 % des participants du groupe témoin contre 1,0 % du groupe d'intervention.

Calcul de la taille de l'échantillon (bilatéral, en utilisant α = 0,05 et un niveau de puissance de 80 %) sur la base de la taille de l'effet estimée susmentionnée :

proportion du critère de jugement principal dans le groupe témoin 36,8% (26 % (diminution du GLS) + 8,7 % (remplissant les critères de dysfonctionnement du VG de STOP-HF) + 2,1 % (admissions pour IC aiguë)), proportion du critère d'évaluation principal dans le groupe d'intervention 24,0 % (19 % (diminution du GLS) +4,0 % (remplissant les critères de dysfonctionnement du VG de STOP-HF ; l'effet du dépistage devrait être plus important que dans STOP-HF puisque les enquêteurs peuvent utiliser des options de traitement améliorées) + 1,0 % (admissions pour IC aiguë) : taille de l'échantillon de 199 par groupe.

Le retrait de la participation à l'étude devrait être maximal de 5 %. Par conséquent, les enquêteurs incluront 420 sujets.

RANDOMISATION, MISE EN AVEUGLE ET ATTRIBUTION DU TRAITEMENT

Les participants seront assignés au hasard à un dépistage de l'IC ou des soins habituels (1 : 1). Pour l'attribution, une séquence de randomisation par blocs générée par ordinateur sera utilisée, stratifiée par pratique CLI participante. Un médecin indépendant de Franciscus Gasthuis & Vlietland extraira le calendrier de randomisation d'un outil électronique de randomisation et enverra les codes dans des enveloppes scellées, numérotées séquentiellement et opaques aux cabinets participants.

PROCÉDURES D'ÉTUDE

Les participants randomisés pour recevoir des soins standard ne subiront aucun test lié à l'étude au départ.

Les participants randomisés pour un dépistage de l'IC recevront un rendez-vous soit à l'hôpital Franciscus Gasthuis & Vlietland, soit au centre de diagnostic Star-shl, selon préférence du participant. Ici, une anamnèse et un examen physique seront effectués, des échantillons de sang seront prélevés et un ECG et un échocardiogramme seront acquis.

Le diagnostic de l'IC sera basé sur les lignes directrices actuelles. Lorsque l'IC est diagnostiquée, le patient sera référé à un cardiologue du Franciscus Gasthuis & Vlietland. En cas de découvertes fortuites, telles qu'une augmentation de la glycémie ou une hypertension, les patients seront orientés vers leur médecin généraliste pour un suivi et un traitement si nécessaire.

Après un an de suivi, les deux participants randomisés pour recevoir des soins standard et un dépistage de l'IC seront approchés pour évaluer le critère d'évaluation principal combiné du dysfonctionnement du VG et/ou d'une admission aiguë pour IC. Il sera demandé aux participants s'ils ont eu une hospitalisation imprévue pour IC. Si tel est le cas, des informations seront demandées à l'hôpital concerné. Un comité conjoint composé de trois cardiologues évaluera les constatations et les résultats de tous les tests de diagnostic effectués lors de l'admission. L'évaluation des diagnostics par un panel de médecins est une norme de référence acceptée pour l'évaluation de l'IC, pour laquelle une véritable norme de référence fait défaut. Si le panel ne parvient pas à un consensus, une décision majoritaire comptera. De plus, chez tous les participants, un échocardiogramme sera acquis, toujours à l'hôpital Franciscus Gasthuis & Vlietland ou au centre de diagnostic Star-shl. Enfin, les participants seront invités à remplir le HR-QoL avec le questionnaire EQ-5D-5L et le questionnaire OBESI-Q.

ANALYSES STATISTIQUES

Toutes les analyses seront effectuées en intention de traiter. La normalité des distributions de variables sera testée par le test de Shapiro-Wilk. Le seuil de signification sera défini comme P <0,05 et tous les tests sont bilatéraux.

Les données manquantes seront traitées par imputation multiple avec des équations chaînées avec 10 imputations et 10 itérations par imputation. L'appariement prédictif de la moyenne sera utilisé pour toutes les variables.

Paramètre principal de l'étude La différence de prévalence du dysfonctionnement du VG et de l'IC entre le groupe d'intervention et le groupe témoin sera analysée à l'aide d'une modélisation de régression logistique.

Paramètres de l'étude secondaire

• (sous-questions 1 et 2) La prévalence de l'IC et/ou des facteurs de risque non découverts d'IC ​​tels qu'identifiés par le dépistage actif sera décrit en pourcentage de la population totale dépistée (le groupe d'intervention).
• (sous-question 3) La prévalence de l'IC sera présentée stratifiée par sexe, âge (tertiles), IMC (tertiles), tour de taille (tertiles), diabète, hypertension et apnée obstructive du sommeil. En outre, les enquêteurs fourniront des statistiques descriptives (paramètres mentionnés dans la phrase précédente) des sujets du groupe d'intervention avec IC versus sans IC au départ. Les différences entre les groupes d'âge, d'IMC et de tour de taille seront testées à l'aide de tests t indépendants en cas de distribution normale ou de tests Mann-Whitney-U en cas de non-normalité. Les différences de pourcentage d'hommes, de diabète, d'hypertension et d'apnée obstructive du sommeil seront testées avec des tests du chi carré.
• (sous-question 4) Les résultats du questionnaire HR-QoL seront comparés entre les groupes d'intervention et de soins standard, en utilisant un test t indépendant ou un test de Mann-Whitney-U pour les scores totaux et des tests du Chi carré pour les sous-échelles.
• (sous-question 5) Le test du Chi carré sera utilisé chez les patients dépistés atteints d'IC ​​au moment du dépistage, pour comparer la classification NYHA au départ et au suivi.