Screening af voksne med fedme for at reducere hjertesvigt (SCOR(hf)E)

INTRODUKTION OG RATIONALE

Forekomsten af ​​fedme (body mass index (BMI) ≥30 kg/m2) hos voksne hollandske steg til 14,2 % i 2020. I Rotterdam er denne procentdel endnu højere. Fedme er stærkt forbundet med hjerte-kar-sygdomme, især hjertesvigt (HF). Upublicerede data fra vores forskningsgruppe viser, at 20% af forsøgspersoner med fedme uden kendt hjertesygdom, som evalueres for bariatrisk screening, opfylder de diagnostiske kriterier for HF. HF er en alvorlig tilstand med betydelig morbiditet og dødelighed. Hollandske sundhedsudgifter til HF er høje (i øjeblikket over en halv milliard euro om året), og de fleste af disse udgifter afholdes i hospitalsbehandling, hvilket understreger vigtigheden af ​​forebyggelse. Bortset fra selve fedmen er forekomsten af ​​andre HF-risikofaktorer som diabetes (20 %) og hypertension (30 %) høj hos overvægtige voksne.

Der er ingen aktiv screening for HF eller dets risikofaktorer hos voksne med fedme i Holland. HF hos personer med fedme forbliver ofte uopdaget i relativt lang tid, fordi symptomer tilskrives overvægten og ikke mulig HF. Som følge heraf søger enkeltpersoner sent hjælp til allerede fremskreden HF. Screening kan afsløre HF-risikofaktorer eller en HF-diagnose. Tidlig behandlingsstart vil forbedre prognosen, både hvad angår livskvalitet og sygelighed og dødelighed.

MÅL

Hovedforskningsspørgsmål: forbedrer aktiv screening i primærpleje for HF eller risikofaktorer heraf hos voksne med fedme resultatet, defineret som en lavere prævalens af et kombineret endepunkt af LV dysfunktion og/eller HF-indlæggelse?

Hypotese:

Primærplejescreening for tidlige tegn på HF hos patienter med fedme uden kendt hjertesygdom er effektiv, både med hensyn til kliniske resultatmål og omkostningseffektivitet. Screening fører til en lavere prævalens af LV dysfunktion og HF efter et års opfølgning på grund af påbegyndelse af behandling af HF og risikofaktorer for HF identificeret på screeningstidspunktet.

Primært mål:

At undersøge, om aktiv screening for tidlige tegn på HF og dets risikofaktorer hos voksne med fedme uden kendt hjertesygdom forbedrer det kliniske resultat.

Underspørgsmål:

1. Hvad er prævalensen af ​​uopdaget HF hos voksne med fedme, der deltager i et CLI-program, som identificeret ved baseline ved aktiv screening?
2. Hvad er forekomsten af ​​uopdagede risikofaktorer for HF (f. hypertension, diabetes) hos voksne med fedme, der deltager i et CLI-program, som identificeret ved baseline ved aktiv screening?
3. Hvad er, bortset fra selve fedmen, risikofaktorer for at have HF ved baseline hos voksne med fedme, der deltager i et CLI-program?
4. Fører aktiv screening for tidlige tegn på HF og dets risikofaktorer hos voksne med fedme uden kendt hjertesygdom, der deltager i et CLI-program, til en bedre livskvalitet sammenlignet med standardbehandling ved 1 års opfølgning?
5. Fører aktiv screening for tidlige tegn på HF og dets risikofaktorer hos voksne med fedme uden kendt hjertesygdom, der deltager i et CLI-program, til forbedring af dyspnø (NYHA-klassifikation) ved 1 års opfølgning hos screenede patienter med HF på screeningstidspunktet ?
6. Er effekten af ​​det undersøgte screeningsprogram drevet af behandling af risikofaktorer for HF hos screenede voksne uden HF på screeningstidspunktet, eller af behandling af HF hos voksne med diagnosticeret HF på screeningstidspunktet?
7. Er det undersøgte screeningsprogram for voksne med fedme omkostningseffektivt sammenlignet med sædvanlig pleje af voksne med fedme, der deltager i et CLI-program i Holland?

STUDERE DESIGN

SCOR(hf)E er et investigatordrevet, ikke blindet, randomiseret kontrolleret overlegenhedsforsøg.

I løbet af to år vil prospektiv inklusion af 468 forsøgspersoner med fedme, i alderen 45 år og ældre, uden en historie med hjertesygdom, finde sted hos 3 organisationer af en CLI-intervention. Forsøgspersoner vil blive randomiseret 1:1 til enten en aktiv screening for HF eller en fortsættelse af standardbehandling (en vagtsom ventepolitik; disse mennesker vil ikke gennemgå nogen undersøgelser ved baseline).

Forsøgspersoner randomiseret til screening for HF vil blive evalueret ved hjælp af anamnese, fysisk undersøgelse, et EKG, blodprøver og et ekkokardiogram. Screening kan afsløre yderligere HF-risikofaktorer såsom hypertension eller diabetes, som vil blive behandlet og fulgt i henhold til retningslinjer. Patienterne vil få passende livsstilsrådgivning. Patienter med en HF-diagnose vil blive henvist til en kardiolog og behandlet efter retningslinjerne.

Studiets hypotese er, at et års behandling af undergruppen af ​​screenede patienter med HF- eller HF-risikofaktorer identificeret på screeningstidspunktet, vil føre til en lavere forekomst af LV-dysfunktion og akutte HF-indlæggelser (hovedundersøgelsens endepunkt) i interventionsgruppen (de patienter, der gennemgik HF-screeningen) versus kontrolgruppen. Efter et år vil der blive udført ekkokardiografi i alle forsøgspersoner, både i interventions- og standardplejegruppen. Asymptomatisk LV-dysfunktion (vurderet med ekkokardiografi) blev valgt som en komponent i det primære endepunkt, da det afspejler en øget risikostatus, specifikt til den senere udvikling af HF. Tilstedeværelse af HF vil blive defineret som HF-symptomer, der har krævet en akut hospitalsindlæggelse.

PRØVE STØRRELSE BEREGNING

Prøvestørrelsesberegning Opfølgningstid og prøvestørrelsesberegning er delvist baseret på resultater fra STOP-HF forsøget. Dette forsøg opfyldte sit primære endepunkt, og viste en reduktion af LV-dysfunktion og/eller HF-indlæggelser fra 8,7 % til 5,3 % ved et screeningsprogram med BNP.

Estimeret effektstørrelse:

Forskerne vil bruge global longitudinal strain (GLS), en ekkokardiografisk parameter, der klart er mere følsom for LV-dysfunktion end de parametre, der blev brugt i det førnævnte STOP-HF-forsøg. I vores CARDIOBESE-studie havde 26% af patienter med fedme uden kendt HF og ikke opfylder kriterierne for LV-dysfunktion af STOP-HF signifikant nedsat GLS (i øjeblikket brugt som et kriterium for HF-diagnose). Et konservativt skøn vil være, at et år efter screening vil denne andel være reduceret til 19 % på grund af effekten af ​​behandling af patienter med HF eller risikofaktorer for HF. Da efterforskerne også kan bruge forbedrede behandlingsmuligheder udviklet i løbet af det sidste årti, forventes effekten af ​​screeningen at være større end i STOP-HF.

Ved STOP-HF forekom akut HF-indlæggelse hos 2,1 % af deltagerne i kontrolgruppen mod 1,0 % af interventionsgruppen.

Prøvestørrelsesberegning (to-halet, ved hjælp af α=0,05 og et effektniveau på 80%) baseret på den førnævnte estimerede effektstørrelse:

andel af det primære endepunkt i kontrolgruppen 36,8 % (26 % (nedsat GLS) + 8,7 % (opfylder kriterierne for LV-dysfunktion af STOP-HF) + 2,1 % (akutte HF-indlæggelser)), andel af det primære endepunkt i interventionsgruppen 24,0 % (19 % (nedsat GLS) +4,0 % (opfylder kriterierne for LV dysfunktion af STOP-HF; effekten af ​​screeningen forventes at være større end i STOP-HF, da efterforskerne kan bruge forbedrede behandlingsmuligheder) + 1,0 % (akutte HF-indlæggelser): stikprøvestørrelse på 199,- pr gruppe.

Udmeldelse af studiedeltagelse forventes at være maksimalt 5 %. Derfor vil efterforskerne omfatte 420 forsøgspersoner.

TILFÆLDIGELSE, BLINDING OG BEHANDLINGSTILDELING

Deltagerne vil blive tilfældigt tildelt en screening for HF eller sædvanlig pleje (1:1). Til tildeling vil der blive brugt en computergenereret blokrandomiseringssekvens, stratificeret af deltagende CLI-praksis. En uafhængig læge fra Franciscus Gasthuis & Vlietland vil udtrække randomiseringsplanen fra et elektronisk randomiseringsværktøj og sende koderne i forseglede, sekventielt nummererede, uigennemsigtige kuverter til de deltagende praksisser.

STUDIEPROCEDURER

Deltagere randomiseret til standardbehandling vil ikke gennemgå nogen test relateret til undersøgelsen ved baseline.

Deltagere, der er randomiseret til en screening for HF, vil modtage en tid på enten Franciscus Gasthuis & Vlietland hospitalet eller Star-shl diagnostisk center, alt efter deltagerens præference. Her vil der blive foretaget anamnese og fysisk undersøgelse, taget blodprøver og taget EKG og ekkokardiogram.

Diagnose af HF vil være baseret på de gældende retningslinjer. Når HF er diagnosticeret, vil patienten blive henvist til en kardiolog fra Franciscus Gasthuis & Vlietland. Når der er tilfældige fund, såsom forhøjet blodsukker eller hypertension, vil patienter blive henvist til deres praktiserende læge for opfølgning og behandling, når det er nødvendigt.

Efter 1 års opfølgning vil begge deltagere randomiseret til standardbehandling og til screening for HF blive kontaktet for at vurdere det kombinerede primære endepunkt af LV dysfunktion og/eller en akut HF-indlæggelse. Deltagerne vil blive spurgt, om de har haft en uplanlagt hospitalsindlæggelse for HF. Hvis dette er tilfældet, vil der blive indhentet oplysninger fra det pågældende sygehus. Et fælles panel bestående af tre kardiologer vil evaluere resultater og resultater af alle diagnostiske tests, der fandt sted under indlæggelsen. Bedømmelse af diagnoser af et panel af læger er en accepteret referencestandard for evaluering af HF, for hvilken der mangler en ægte referencestandard. Hvis panelet ikke når til konsensus, tæller en flertalsbeslutning. Også hos alle deltagere vil et ekkokardiogram blive erhvervet, igen på enten Franciscus Gasthuis & Vlietland hospitalet eller Star-shl diagnostisk center. Til sidst vil deltagerne blive bedt om at udfylde HR-QoL med EQ-5D-5L spørgeskemaet og OBESI-Q spørgeskemaet.

STATISTISK ANALYSE

Alle analyser vil blive udført på intention-to-treat-basis. Fordelingerne af variabler vil blive testet for normalitet ved Shapiro-Wilk testen. Signifikanstærsklen vil blive defineret som P <0,05, og alle tests er 2-sidede.

Manglende data vil blive håndteret ved hjælp af multiple imputation med kædede ligninger med 10 imputationer og 10 iterationer pr. imputation. Forudsigende middelværdimatching vil blive brugt for alle variabler.

Primær undersøgelsesparameter Forskellen i prævalens af LV dysfunktion og HF mellem interventionsgruppen og kontrolgruppen vil blive analyseret ved hjælp af logistisk regressionsmodellering.

Sekundære undersøgelsesparametre

• (underspørgsmål 1 og 2) Prævalensen af ​​HF og/eller uopdagede risikofaktorer for HF som identificeret ved aktiv screening vil blive beskrevet som en procentdel af den samlede screenede population (interventionsgruppen).
• (underspørgsmål 3) HF-prævalens vil blive præsenteret stratificeret efter køn, alder (tertiler), BMI (tertiler), taljeomkreds (tertiler), diabetes, hypertension og obstruktiv søvnapnø. Investigatorerne vil også levere beskrivende statistik (parametre nævnt i forrige sætning) af forsøgspersonerne i interventionsgruppen med HF versus uden HF ved baseline. Forskelle mellem grupperne i alder, BMI og taljeomkreds vil blive testet ved hjælp af uafhængige t-tests i tilfælde af normalfordeling eller Mann-Whitney-U-tests i tilfælde af unormalitet. Forskelle i % mænd, diabetes, hypertension og obstruktiv søvnapnø vil blive testet med Chi-square test.
• (underspørgsmål 4) Resultaterne af HR-QoL-spørgeskemaet vil blive sammenlignet mellem interventions- og standardplejegrupperne ved at bruge uafhængig t-test eller Mann-Whitney-U-test for de samlede scorer, og Chi square test for subskalaerne.
• (underspørgsmål 5) Chi Square-testen vil blive brugt i screenede patienter med HF på screeningstidspunktet for at sammenligne NYHA-klassificering ved baseline og opfølgning.