Triagem de adultos com obesidade para reduzir eventos de insuficiência cardíaca (SCOR(hf)E)

INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA

A prevalência de obesidade (índice de massa corporal (IMC) ≥30 kg/m2) em adultos holandeses aumentou para 14,2% em 2020. Em Roterdão esta percentagem é ainda maior. A obesidade está fortemente associada a doenças cardiovasculares, especialmente à insuficiência cardíaca (IC). Dados não publicados do nosso grupo de pesquisa mostram que 20% dos indivíduos com obesidade sem doença cardíaca conhecida que são avaliados para triagem bariátrica preenchem os critérios diagnósticos para IC. A IC é uma doença grave com morbidade e mortalidade significativas. As despesas holandesas com cuidados de saúde para a IC são elevadas (actualmente mais de meio milhar de milhão de euros por ano), e a maior parte destas despesas é feita em cuidados hospitalares, sublinhando a importância da prevenção. Além da obesidade em si, a prevalência de outros fatores de risco para IC, como diabetes (20%) e hipertensão (30%), é elevada em adultos obesos.

Não há triagem ativa para IC ou seus fatores de risco em adultos com obesidade na Holanda. A IC em pessoas com obesidade muitas vezes permanece despercebida durante um tempo relativamente longo, porque os sintomas são atribuídos à obesidade e não a uma possível IC. Como resultado, os indivíduos procuram ajuda tardiamente para IC já avançada. A triagem pode revelar fatores de risco para IC ou um diagnóstico de IC. O início precoce do tratamento melhorará o prognóstico, tanto em termos de qualidade de vida como de morbilidade e mortalidade.

OBJETIVOS

Pergunta principal da pesquisa: a triagem ativa na atenção primária para IC ou seus fatores de risco em adultos com obesidade melhora o desfecho, definido como uma menor prevalência de um desfecho combinado de disfunção do VE e/ou internação por IC?

Hipótese:

A triagem na atenção primária para sinais precoces de IC em pacientes com obesidade sem doença cardíaca conhecida é eficaz, tanto em termos de medidas de resultados clínicos quanto de custo-efetividade. O rastreamento leva a uma menor prevalência de disfunção do VE e IC após um ano de acompanhamento devido ao início do tratamento da IC e aos fatores de risco para IC identificados no momento do rastreamento.

Objetivo primário:

Investigar se a triagem ativa para sinais precoces de IC e seus fatores de risco em adultos com obesidade sem doença cardíaca conhecida melhora o desfecho clínico.

Sub-perguntas:

1. Qual é a prevalência de IC não descoberta em adultos com obesidade participantes de um programa CLI, conforme identificado no início do estudo por triagem ativa?
2. Qual é a prevalência de factores de risco não descobertos para IC (por ex. hipertensão, diabetes) em adultos com obesidade participantes de um programa CLI, conforme identificado no início do estudo por triagem ativa?
3. Quais são, além da obesidade em si, os fatores de risco para ter IC no início do estudo em adultos com obesidade participantes de um programa CLI?
4. A triagem ativa para sinais precoces de IC e seus fatores de risco em adultos com obesidade sem doença cardíaca conhecida que participam de um programa CLI leva a uma melhor qualidade de vida em comparação com o tratamento padrão no acompanhamento de 1 ano?
5. A triagem ativa para sinais precoces de IC e seus fatores de risco em adultos com obesidade sem doença cardíaca conhecida que participam de um programa CLI leva à melhora da dispneia (classificação da NYHA) no acompanhamento de 1 ano em pacientes triados com IC no momento da triagem ?
6. O efeito do programa de rastreio estudado é impulsionado pelo tratamento dos factores de risco para IC em adultos rastreados sem IC no momento do rastreio, ou pelo tratamento da IC em adultos com IC diagnosticada no momento do rastreio?
7. O programa de rastreio estudado em adultos com obesidade é custo-efetivo em comparação com os cuidados habituais de adultos com obesidade que participam num programa CLI na Holanda?

DESIGN DE ESTUDO

SCOR(hf)E é um estudo de superioridade controlado, randomizado, conduzido pelo investigador, não cego.

Durante dois anos, a inclusão prospectiva de 468 indivíduos com obesidade, com 45 anos ou mais, sem histórico de doença cardíaca, ocorrerá em 3 organizações de uma intervenção CLI. Os indivíduos serão randomizados 1:1 para uma triagem ativa para IC ou uma continuação do tratamento padrão (uma política de espera vigilante; essas pessoas não serão submetidas a nenhuma investigação no início do estudo).

Os indivíduos randomizados para triagem de IC serão avaliados por meio de anamnese, exame físico, ECG, exames de sangue e ecocardiograma. A triagem pode revelar fatores de risco adicionais para IC, como hipertensão ou diabetes, que serão tratados e seguidos de acordo com as diretrizes. Os pacientes receberão conselhos adequados sobre estilo de vida. Pacientes com diagnóstico de IC serão encaminhados ao cardiologista e tratados de acordo com as orientações.

A hipótese do estudo é que um ano de tratamento do subconjunto de pacientes triados com IC ou fatores de risco de IC identificados no momento da triagem levará a uma menor prevalência de disfunção do VE e admissões por IC aguda (o principal objetivo do estudo) em o grupo intervenção (pacientes submetidos à triagem de IC) versus grupo controle. Após um ano, a ecocardiografia será realizada em todos os sujeitos, tanto no grupo de intervenção quanto no grupo de tratamento padrão. A disfunção assintomática do VE (avaliada com ecocardiografia) foi escolhida como componente do endpoint primário, pois reflete um status de risco elevado, especificamente para o desenvolvimento posterior de IC. A presença de IC será definida como sintomas de IC que exigiram internação hospitalar de emergência.

CÁLCULO DO TAMANHO DA AMOSTRA

Cálculo do tamanho da amostra O tempo de acompanhamento e o cálculo do tamanho da amostra baseiam-se parcialmente nos resultados do ensaio STOP-HF. Este estudo atingiu seu objetivo primário, mostrando uma redução da disfunção do VE e/ou internações por IC de 8,7% para 5,3% por meio de um programa de triagem utilizando BNP.

Tamanho do efeito estimado:

Os investigadores usarão deformação longitudinal global (GLS), um parâmetro ecocardiográfico claramente mais sensível à disfunção do VE do que os parâmetros usados ​​​​no estudo STOP-HF acima mencionado. Em nosso estudo CARDIOBESE, 26% dos pacientes com obesidade sem IC conhecida e que não preenchiam os critérios de disfunção VE do STOP-HF, apresentaram SLG significativamente diminuído (atualmente usado como critério para diagnóstico de IC). Uma estimativa conservadora seria que um ano após o rastreio, esta proporção será reduzida para 19% devido ao efeito do tratamento de pacientes com IC ou fatores de risco para IC. Além disso, uma vez que os investigadores podem usar opções de tratamento melhoradas desenvolvidas durante a última década, espera-se que o efeito da triagem seja maior do que no STOP-HF.

No STOP-HF, a internação por IC aguda ocorreu em 2,1% dos participantes do grupo controle versus 1,0% do grupo intervenção.

Cálculo do tamanho da amostra (bicaudal, usando α = 0,05 e nível de poder de 80%) com base no tamanho do efeito estimado acima mencionado:

proporção do endpoint primário no grupo de controle 36,8% (26% (SGL diminuído) + 8,7% (cumprindo os critérios de disfunção do VE do STOP-HF) + 2,1% (admissões por IC aguda)), proporção do endpoint primário no grupo de intervenção 24,0% (19% (SLG diminuído) +4,0% (cumprindo os critérios de disfunção do VE do STOP-HF; espera-se que o efeito da triagem seja maior do que no STOP-HF, uma vez que os investigadores podem usar opções de tratamento melhoradas) + 1,0% (admissões por IC aguda): tamanho da amostra de 199 por grupo.

Espera-se que a retirada da participação no estudo seja de no máximo 5%. Portanto, os investigadores incluirão 420 indivíduos.

RANDOMIZAÇÃO, CEGAGEM E ALOCAÇÃO DE TRATAMENTO

Os participantes serão designados aleatoriamente para uma triagem de IC ou cuidados habituais (1:1). Para alocação, será usada uma sequência de randomização em bloco gerada por computador, estratificada pela prática CLI participante. Um médico independente da Franciscus Gasthuis & Vlietland extrairá o cronograma de randomização de uma ferramenta eletrônica de randomização e enviará os códigos em envelopes opacos lacrados, numerados sequencialmente para os consultórios participantes.

PROCEDIMENTOS DE ESTUDO

Os participantes randomizados para tratamento padrão não serão submetidos a nenhum teste relacionado ao estudo inicial.

Os participantes randomizados para triagem de IC receberão consulta no hospital Franciscus Gasthuis & Vlietland ou no centro de diagnóstico Star-shl, de acordo com a preferência do participante. Aqui serão realizados anamnese e exame físico, coletadas amostras de sangue e adquiridos ECG e ecocardiograma.

O diagnóstico de IC será baseado nas diretrizes atuais. Quando diagnosticada IC, o paciente será encaminhado ao cardiologista do Franciscus Gasthuis & Vlietland. Quando houver achados incidentais, como aumento de glicemia ou hipertensão, os pacientes serão encaminhados ao clínico geral para acompanhamento e tratamento quando necessário.

Após 1 ano de acompanhamento, ambos os participantes randomizados para tratamento padrão e para triagem de IC serão abordados para avaliar o desfecho primário combinado de disfunção do VE e/ou admissão por IC aguda. Os participantes serão questionados se tiveram uma internação hospitalar não planejada por IC. Se for este o caso, serão solicitadas informações ao hospital em questão. Um painel conjunto composto por três cardiologistas avaliará os achados e resultados de todos os exames diagnósticos realizados durante a internação. A adjudicação de diagnósticos por um painel de médicos é um padrão de referência aceito para a avaliação da IC, para o qual falta um verdadeiro padrão de referência. Caso o painel não chegue a consenso, a decisão da maioria contará. Além disso, em todos os participantes será adquirido um ecocardiograma, novamente no hospital Franciscus Gasthuis & Vlietland ou no centro de diagnóstico Star-shl. Por fim, os participantes serão solicitados a preencher o HR-QoL com o questionário EQ-5D-5L e o questionário OBESI-Q.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Todas as análises serão realizadas com base na intenção de tratar. As distribuições das variáveis ​​serão testadas quanto à normalidade pelo teste de Shapiro-Wilk. O limite de significância será definido como P <0,05 e todos os testes são bilaterais.

Os dados faltantes serão tratados usando imputação múltipla com equações encadeadas com 10 imputações e 10 iterações por imputação. A correspondência média preditiva será usada para todas as variáveis.

Parâmetro primário do estudo A diferença na prevalência de disfunção do VE e IC entre o grupo intervenção e o grupo controle será analisada por meio de modelagem de regressão logística.

Parâmetros secundários do estudo

• (subquestões 1 e 2) A prevalência de IC e/ou fatores de risco não descobertos para IC, conforme identificados pela triagem ativa, será descrita como uma porcentagem da população total examinada (o grupo de intervenção).
• (subquestão 3) A prevalência de IC será apresentada estratificada por sexo, idade (tercis), IMC (tercis), circunferência da cintura (tercis), diabetes, hipertensão e apneia obstrutiva do sono. Além disso, os investigadores fornecerão estatísticas descritivas (parâmetros mencionados na frase anterior) dos sujeitos do grupo de intervenção com IC versus sem IC no início do estudo. As diferenças entre os grupos em idade, IMC e circunferência da cintura serão testadas por meio de testes t independentes em caso de distribuição normal ou testes de Mann-Whitney-U em caso de não normalidade. As diferenças em% de homens, diabetes, hipertensão e apneia obstrutiva do sono serão testadas com testes de qui-quadrado.
• (subquestão 4) Os resultados do questionário HR-QoL serão comparados entre os grupos de intervenção e de tratamento padrão, usando teste t independente ou teste Mann-Whitney-U para as pontuações totais e testes de qui quadrado para as subescalas.
• (subquestão 5) O teste Qui-Quadrado será utilizado em pacientes triados com IC no momento da triagem, para comparar a classificação da NYHA no início do estudo e no acompanhamento.