Скрининг взрослых с ожирением для снижения случаев сердечной недостаточности (SCOR(hf)E)

ВВЕДЕНИЕ И ОБОСНОВАНИЕ

Распространенность ожирения (индекс массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м2) среди взрослых голландцев увеличилась до 14,2% в 2020 году. В Роттердаме этот процент еще выше. Ожирение тесно связано с сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно с сердечной недостаточностью (СН). Неопубликованные данные нашей исследовательской группы показывают, что 20% субъектов с ожирением без известных заболеваний сердца, прошедших бариатрический скрининг, соответствуют диагностическим критериям СН. СН является серьезным заболеванием со значительной заболеваемостью и смертностью. Расходы голландского здравоохранения на лечение СН высоки (в настоящее время более полумиллиарда евро в год), и большая часть этих расходов приходится на стационарное лечение, что подчеркивает важность профилактики. Помимо самого ожирения, у взрослых с ожирением высока распространенность других факторов риска СН, таких как диабет (20%) и гипертония (30%).

В Нидерландах не проводится активный скрининг на СН или ее факторы риска у взрослых с ожирением. СН у людей с ожирением часто остается незамеченной в течение сравнительно длительного времени, поскольку симптомы связывают с ожирением, а не с возможной СН. В результате люди поздно обращаются за помощью при уже запущенной стадии СН. Скрининг может выявить факторы риска СН или диагноз СН. Раннее начало лечения улучшит прогноз как с точки зрения качества жизни, так и заболеваемости и смертности.

ЦЕЛИ

Основной вопрос исследования: улучшает ли активный скрининг СН или ее факторов риска у взрослых с ожирением в первичной медико-санитарной помощи исход, определяемый как более низкая распространенность комбинированной конечной точки - дисфункции ЛЖ и/или госпитализации по поводу СН?

Гипотеза:

Скрининг первичной медико-санитарной помощи на ранние признаки СН у пациентов с ожирением без известных заболеваний сердца эффективен как с точки зрения оценки клинических результатов, так и с точки зрения экономической эффективности. Скрининг приводит к снижению распространенности дисфункции ЛЖ и СН через год наблюдения благодаря началу лечения СН и факторам риска СН, выявленным на момент скрининга.

Основная цель:

Исследовать, улучшает ли активный скрининг ранних признаков СН и ее факторов риска у взрослых с ожирением без известных заболеваний сердца клинический исход.

Подвопросы:

1. Какова распространенность невыявленной СН у взрослых с ожирением, участвующих в программе CLI, по данным, выявленным на исходном уровне с помощью активного скрининга?
2. Какова распространенность невыявленных факторов риска СН (например, гипертония, диабет) у взрослых с ожирением, участвующих в программе CLI, как было выявлено на исходном уровне с помощью активного скрининга?
3. Каковы, помимо самого ожирения, факторы риска возникновения СН на исходном уровне у взрослых с ожирением, участвующих в программе CLI?
4. Приводит ли активный скрининг ранних признаков СН и ее факторов риска у взрослых с ожирением без известных заболеваний сердца, участвующих в программе CLI, к улучшению качества жизни по сравнению со стандартным лечением при наблюдении в течение 1 года?
5. Приводит ли активный скрининг ранних признаков СН и ее факторов риска у взрослых с ожирением без известных заболеваний сердца, участвующих в программе CLI, к уменьшению одышки (классификация NYHA) через 1 год наблюдения у прошедших скрининг пациентов с СН на момент скрининга? ?
6. Обуславливается ли эффект изучаемой программы скрининга лечением факторов риска СН у обследованных взрослых без СН на момент скрининга или лечением СН у взрослых с диагностированной СН на момент скрининга?
7. Является ли изучаемая программа скрининга взрослых с ожирением экономически эффективной по сравнению с обычным уходом за взрослыми с ожирением, участвующими в программе CLI в Нидерландах?

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

SCOR(hf)E — это рандомизированное контролируемое исследование превосходства, проводимое исследователями, а не слепое.

В течение двух лет в 3 организациях вмешательства CLI будет проведено проспективное включение 468 субъектов с ожирением в возрасте 45 лет и старше, без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе. Субъекты будут рандомизированы 1:1 для активного скрининга на СН или продолжения стандартного лечения (политика внимательного ожидания; эти люди не будут проходить никаких исследований на исходном уровне).

Субъекты, рандомизированные для скрининга на СН, будут оцениваться с использованием анамнеза, физического осмотра, ЭКГ, анализов крови и эхокардиограммы. Скрининг может выявить дополнительные факторы риска СН, такие как гипертония или диабет, которые будут лечиться и соблюдаться в соответствии с рекомендациями. Пациентам будут даны соответствующие рекомендации по образу жизни. Пациенты с диагнозом СН будут направлены к кардиологу и пройдут лечение в соответствии с рекомендациями.

Гипотеза исследования заключается в том, что один год лечения подгруппы обследованных пациентов с СН или факторами риска СН, выявленными во время скрининга, приведет к снижению распространенности дисфункции ЛЖ и острых госпитализаций с СН (основная конечная точка исследования) у пациентов с СН. группа вмешательства (пациенты, прошедшие скрининг СН) по сравнению с контрольной группой. Через год эхокардиография будет выполнена всем субъектам, как в группе вмешательства, так и в группе стандартного лечения. Бессимптомная дисфункция ЛЖ (оцененная с помощью эхокардиографии) была выбрана в качестве компонента первичной конечной точки, поскольку она отражает статус повышенного риска, в частности, более позднего развития СН. Наличие СН будет определяться как симптомы СН, потребовавшие срочной госпитализации.

РАСЧЕТ ОБЪЕМА ВЫБОРКИ

Расчет размера выборки. Расчет времени наблюдения и размера выборки частично основан на результатах исследования STOP-HF. Это исследование достигло своей основной конечной точки, показав снижение дисфункции ЛЖ и/или госпитализаций с СН с 8,7% до 5,3% благодаря программе скрининга с использованием BNP.

Предполагаемый размер эффекта:

Исследователи будут использовать глобальную продольную деформацию (GLS), эхокардиографический параметр, явно более чувствительный к дисфункции ЛЖ, чем параметры, использованные в вышеупомянутом исследовании STOP-HF. В нашем исследовании CARDIOBESE у 26% пациентов с ожирением, без выявленной СН и не соответствующих критериям дисфункции ЛЖ STOP-HF, наблюдалось значительное снижение GLS (в настоящее время используемого в качестве критерия диагностики СН). По консервативной оценке, через год после скрининга эта доля снизится до 19% из-за эффекта лечения пациентов с СН или факторов риска СН. Кроме того, поскольку исследователи могут использовать улучшенные варианты лечения, разработанные за последнее десятилетие, ожидается, что эффект от скрининга будет больше, чем от STOP-HF.

В STOP-HF острая госпитализация по поводу СН произошла у 2,1% участников контрольной группы по сравнению с 1,0% в группе вмешательства.

Расчет размера выборки (двусторонний, с использованием α = 0,05 и уровня мощности 80%) на основе вышеупомянутого предполагаемого размера эффекта:

доля первичной конечной точки в контрольной группе 36,8% (26% (снижение ГЛС) + 8,7% (соответствие критериям дисфункции ЛЖ СТОП-СН) + 2,1% (острая госпитализация с СН)), доля первичной конечной точки в группе вмешательства 24,0% (19% (снижение ГЛС) +4,0% (соответствие критериям дисфункции ЛЖ в STOP-HF; ожидается, что эффект от скрининга будет больше, чем в STOP-HF, поскольку исследователи могут использовать улучшенные варианты лечения) + 1,0% (госпитализация с острой сердечной недостаточностью): размер выборки 199 за группу.

Ожидается, что отказ от участия в исследовании составит максимум 5%. Таким образом, в состав следователей войдут 420 субъектов.

РАНДОМИЗАЦИЯ, СЛЕПКА И РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЕЧЕНИЙ

Участники будут случайным образом распределены на обследование на предмет СН или обычного ухода (1:1). Для распределения будет использоваться сгенерированная компьютером последовательность рандомизации блоков, стратифицированная с помощью участвующей практики CLI. Независимый врач из компании Francisco Gasthuis & Vlietland извлечет график рандомизации из электронного инструмента рандомизации и отправит коды в запечатанных, последовательно пронумерованных непрозрачных конвертах участвующим практикам.

ПРОЦЕДУРЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Участники, рандомизированные для получения стандартного лечения, не будут проходить никаких тестов, связанных с исследованием, на исходном уровне.

Участники, рандомизированные для прохождения скрининга на СН, будут назначены на прием либо в больнице Франциска Гастуиса и Влитланда, либо в диагностическом центре Star-shl, в зависимости от предпочтений участника. Здесь будут собраны анамнез и медицинский осмотр, взяты образцы крови, сняты ЭКГ и эхокардиограмма.

Диагностика СН будет основываться на текущих рекомендациях. При постановке диагноза СН пациент будет направлен к кардиологу клиники Франциск Гастуис и Влитланд. При обнаружении случайных находок, таких как повышение уровня глюкозы в крови или гипертония, пациенты будут направлены к своему врачу общей практики для последующего наблюдения и лечения, если это необходимо.

После 1 года наблюдения к обоим участникам, рандомизированным для стандартного лечения и для скрининга СН, будут подходить для оценки комбинированной первичной конечной точки: дисфункции ЛЖ и/или острой госпитализации с СН. Участников спросят, были ли у них незапланированные госпитализации по поводу СН. В этом случае информация будет запрошена в соответствующей больнице. Совместная комиссия в составе трех кардиологов оценит выводы и результаты всех диагностических тестов, проведенных во время госпитализации. Принятие диагноза группой врачей является общепринятым эталонным стандартом для оценки СН, для которого настоящий эталонный стандарт отсутствует. В случае, если комиссия не достигнет консенсуса, будет учитываться решение большинства. Кроме того, всем участникам будет сделана эхокардиограмма, опять же либо в больнице Франциска Гастуиса и Влитланда, либо в диагностическом центре Star-shl. Наконец, участникам будет предложено заполнить HR-QoL с помощью опросника EQ-5D-5L и опросника OBESI-Q.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Все анализы будут проводиться по факту лечения. Распределения переменных будут проверены на нормальность с помощью теста Шапиро-Уилка. Порог значимости будет определен как P <0,05, и все тесты являются двусторонними.

Недостающие данные будут обрабатываться с использованием множественного вменения с помощью цепочек уравнений с 10 вменениями и 10 итерациями для каждого вменения. Для всех переменных будет использоваться прогнозируемое среднее соответствие.

Основной параметр исследования. Разница в распространенности дисфункции ЛЖ и СН между группой вмешательства и контрольной группой будет проанализирована с использованием моделирования логистической регрессии.

Параметры вторичного исследования

• (подвопросы 1 и 2) Распространенность СН и/или невыявленных факторов риска СН, выявленных при активном скрининге, будет описываться как процент от общей численности обследованной популяции (группа вмешательства).
• (подвопрос 3) Распространенность СН будет стратифицирована по полу, возрасту (тертили), ИМТ (тертили), окружности талии (тертили), диабету, гипертонии и обструктивному апноэ во сне. Кроме того, исследователи предоставят описательную статистику (параметры, упомянутые в предыдущем предложении) субъектов в группе вмешательства с СН по сравнению с без СН на исходном уровне. Различия между группами по возрасту, ИМТ и окружности талии будут проверяться с использованием независимых t-тестов в случае нормального распределения или тестов Манна-Уитни-U в случае отклонений от нормы. Различия в процентах мужчин, диабета, гипертонии и синдрома обструктивного апноэ во сне будут проверены с помощью тестов хи-квадрат.
• (подвопрос 4) Результаты опросника HR-QoL будут сравниваться между группами вмешательства и стандартной помощи с использованием независимого t-критерия или критерия Манна-Уитни-U для общих баллов и критериев Хи-квадрат для подшкал.
• (подвопрос 5) Тест Хи-квадрат будет использоваться у обследованных пациентов с СН во время скрининга для сравнения классификации NYHA на исходном уровне и в последующем.