Detección de adultos con obesidad para reducir los eventos de insuficiencia cardíaca (SCOR(hf)E)

INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN

La prevalencia de obesidad (índice de masa corporal (IMC) ≥30 kg/m2) en adultos holandeses aumentó al 14,2% en 2020. En Rotterdam este porcentaje es aún mayor. La obesidad está fuertemente asociada con las enfermedades cardiovasculares, especialmente la insuficiencia cardíaca (IC). Datos no publicados de nuestro grupo de investigación muestran que el 20% de los sujetos con obesidad sin enfermedad cardíaca conocida que son evaluados para cribado bariátrico cumplen los criterios diagnósticos de IC. La IC es una enfermedad grave con una morbilidad y mortalidad significativas. Los gastos holandeses en atención sanitaria para la IC son elevados (actualmente más de 500 millones de euros al año) y la mayor parte de este gasto se realiza en atención hospitalaria, lo que subraya la importancia de la prevención. Aparte de la obesidad en sí, la prevalencia de otros factores de riesgo de insuficiencia cardíaca, como la diabetes (20%) y la hipertensión (30%) es alta en los adultos obesos.

En los Países Bajos no existe un cribado activo de la insuficiencia cardíaca o sus factores de riesgo en adultos con obesidad. La insuficiencia cardíaca en personas con obesidad a menudo pasa desapercibida durante un tiempo relativamente largo, porque los síntomas se atribuyen a la obesidad y no a una posible insuficiencia cardíaca. Como resultado, las personas buscan ayuda tarde para una insuficiencia cardíaca ya avanzada. Las pruebas de detección pueden revelar factores de riesgo de insuficiencia cardíaca o un diagnóstico de insuficiencia cardíaca. El inicio temprano del tratamiento mejorará el pronóstico, tanto en términos de calidad de vida como de morbilidad y mortalidad.

OBJETIVOS

Pregunta principal de investigación: ¿el cribado activo en atención primaria de la IC o sus factores de riesgo en adultos con obesidad mejora el resultado, definido como una menor prevalencia de un criterio de valoración combinado de disfunción del VI y/o ingreso por IC?

Hipótesis:

El cribado en atención primaria para detectar signos tempranos de insuficiencia cardíaca en pacientes con obesidad sin enfermedad cardíaca conocida es eficaz, tanto en términos de medidas de resultados clínicos como de rentabilidad. El cribado conduce a una menor prevalencia de disfunción del VI e IC después de un año de seguimiento debido al inicio del tratamiento de la IC y a los factores de riesgo de IC identificados en el momento del cribado.

Objetivo primario:

Investigar si la detección activa de signos tempranos de insuficiencia cardíaca y sus factores de riesgo en adultos con obesidad sin enfermedad cardíaca conocida mejora el resultado clínico.

Sub-preguntas:

1. ¿Cuál es la prevalencia de insuficiencia cardíaca no descubierta en adultos con obesidad que participan en un programa CLI, identificada al inicio mediante detección activa?
2. ¿Cuál es la prevalencia de factores de riesgo de insuficiencia cardíaca no descubiertos (p. ej. hipertensión, diabetes) en adultos con obesidad que participan en un programa CLI, según lo identificado al inicio del estudio mediante detección activa?
3. ¿Cuáles son, aparte de la obesidad en sí, los factores de riesgo para tener IC al inicio del estudio en adultos con obesidad que participan en un programa CLI?
4. ¿La detección activa de signos tempranos de insuficiencia cardíaca y sus factores de riesgo en adultos con obesidad sin enfermedad cardíaca conocida que participan en un programa CLI conduce a una mejor calidad de vida en comparación con la atención estándar al año de seguimiento?
5. ¿La detección activa de signos tempranos de insuficiencia cardíaca y sus factores de riesgo en adultos con obesidad sin enfermedad cardíaca conocida que participan en un programa CLI conduce a una mejora de la disnea (clasificación NYHA) al año de seguimiento en pacientes con insuficiencia cardíaca examinados en el momento de la detección? ?
6. ¿El efecto del programa de detección estudiado está impulsado por el tratamiento de los factores de riesgo de insuficiencia cardíaca en adultos examinados sin insuficiencia cardíaca en el momento de la detección, o por el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en adultos con insuficiencia cardíaca diagnosticada en el momento de la detección?
7. ¿Es rentable el programa de detección estudiado en adultos con obesidad en comparación con la atención habitual de adultos con obesidad que participan en un programa CLI en los Países Bajos?

DISEÑO DEL ESTUDIO

SCOR(hf)E es un ensayo de superioridad controlado, aleatorio, no ciego y dirigido por un investigador.

Durante dos años, se llevará a cabo la inclusión prospectiva de 468 sujetos con obesidad, de 45 años o más, sin antecedentes de enfermedad cardíaca, en 3 organizaciones de una intervención CLI. Los sujetos serán asignados al azar 1:1 a un examen activo de insuficiencia cardíaca o a una continuación de la atención estándar (una política de espera vigilante; estas personas no se someterán a ninguna investigación al inicio del estudio).

Los sujetos asignados al azar a la detección de insuficiencia cardíaca serán evaluados mediante anamnesis, examen físico, un ECG, análisis de sangre y un ecocardiograma. Las pruebas de detección pueden revelar factores de riesgo adicionales de insuficiencia cardíaca, como hipertensión o diabetes, que se tratarán y seguirán de acuerdo con las pautas. Los pacientes recibirán consejos adecuados sobre su estilo de vida. Los pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardíaca serán remitidos a un cardiólogo y tratados según las directrices.

La hipótesis del estudio es que un año de tratamiento del subconjunto de pacientes examinados con insuficiencia cardíaca o factores de riesgo de insuficiencia cardíaca identificados en el momento de la evaluación conducirá a una menor prevalencia de disfunción del VI y de ingresos por insuficiencia cardíaca aguda (el principal criterio de valoración del estudio) en el grupo de intervención (los pacientes que se sometieron al cribado de IC) versus el grupo control. Después de un año, se realizará una ecocardiografía en todos los sujetos, tanto en el grupo de intervención como en el de atención estándar. Se eligió la disfunción asintomática del VI (evaluada con ecocardiografía) como componente del criterio de valoración principal, ya que refleja un estado de riesgo elevado, específicamente para el desarrollo posterior de insuficiencia cardíaca. La presencia de IC se definirá como síntomas de IC que han requerido un ingreso hospitalario de emergencia.

CÁLCULO DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA

Cálculo del tamaño de la muestra El tiempo de seguimiento y el cálculo del tamaño de la muestra se basan en parte en los hallazgos del ensayo STOP-HF. Este ensayo cumplió su criterio de valoración principal, mostrando una reducción de la disfunción del VI y/o los ingresos por insuficiencia cardíaca del 8,7% al 5,3% mediante un programa de detección que utiliza BNP.

Tamaño del efecto estimado:

Los investigadores utilizarán tensión longitudinal global (GLS), un parámetro ecocardiográfico claramente más sensible para la disfunción del VI que los parámetros utilizados en el ensayo STOP-HF antes mencionado. En nuestro estudio CARDIOBESE, el 26% de los pacientes con obesidad sin IC conocida y que no cumplían los criterios de disfunción del VI de STOP-HF, tenían GLS significativamente disminuido (actualmente utilizado como criterio para el diagnóstico de IC). Una estimación conservadora sería que un año después del cribado, esta proporción se reducirá al 19% debido al efecto del tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca o a factores de riesgo de insuficiencia cardíaca. Además, dado que los investigadores pueden utilizar opciones de tratamiento mejoradas desarrolladas durante la última década, se espera que el efecto del cribado sea mayor que en STOP-HF.

En STOP-HF, el ingreso por insuficiencia cardíaca aguda se produjo en el 2,1% de los participantes del grupo de control frente al 1,0% del grupo de intervención.

Cálculo del tamaño de la muestra (dos colas, usando α=0,05 y un nivel de potencia del 80%) basado en el tamaño del efecto estimado antes mencionado:

proporción del criterio de valoración principal en el grupo de control 36,8% (26 % (disminución de GLS) + 8,7 % (cumpliendo los criterios de disfunción del VI de STOP-HF) + 2,1 % (ingresos por insuficiencia cardíaca aguda)), proporción del criterio de valoración principal en el grupo de intervención 24,0 % (19 % (disminución de GLS) +4,0% (cumpliendo los criterios de disfunción del VI de STOP-HF; se espera que el efecto del cribado sea mayor que en STOP-HF ya que los investigadores pueden utilizar opciones de tratamiento mejoradas) + 1,0% (ingresos por insuficiencia cardíaca aguda): tamaño de muestra de 199 por grupo.

Se espera que el retiro de la participación en el estudio sea como máximo del 5%. Por tanto, los investigadores incluirán 420 sujetos.

ALEATORIZACIÓN, CEGAMIENTO Y ASIGNACIÓN DE TRATAMIENTO

Los participantes serán asignados aleatoriamente a un examen de detección de insuficiencia cardíaca o a la atención habitual (1:1). Para la asignación, se utilizará una secuencia de aleatorización en bloques generada por computadora, estratificada según la práctica CLI participante. Un médico independiente de Franciscus Gasthuis & Vlietland extraerá el programa de aleatorización de una herramienta electrónica de aleatorización y enviará los códigos en sobres opacos, sellados y numerados secuencialmente a las prácticas participantes.

PROCEDIMIENTOS DE ESTUDIO

Los participantes asignados al azar a la atención estándar no se someterán a ninguna prueba relacionada con el estudio al inicio del estudio.

Los participantes asignados al azar a un examen de detección de insuficiencia cardíaca recibirán una cita en el hospital Franciscus Gasthuis & Vlietland o en el centro de diagnóstico Star-shl, según la preferencia del participante. Aquí se realizará una anamnesis y un examen físico, se tomarán muestras de sangre y se adquirirá un ECG y un ecocardiograma.

El diagnóstico de insuficiencia cardíaca se basará en las directrices actuales. Cuando se diagnostica insuficiencia cardíaca, el paciente será remitido a un cardiólogo de Franciscus Gasthuis & Vlietland. Cuando existan hallazgos incidentales, como aumento de glucosa en sangre o hipertensión, los pacientes serán derivados a su médico de cabecera para seguimiento y tratamiento cuando sea necesario.

Después de 1 año de seguimiento, ambos participantes asignados al azar a la atención estándar y a la detección de insuficiencia cardíaca serán abordados para evaluar el criterio de valoración principal combinado de disfunción del VI y/o un ingreso por insuficiencia cardíaca aguda. Se preguntará a los participantes si han tenido un ingreso hospitalario no planificado por insuficiencia cardíaca. Si este es el caso, se solicitará información al hospital en cuestión. Un panel conjunto formado por tres cardiólogos evaluará los hallazgos y resultados de todas las pruebas diagnósticas realizadas durante el ingreso. La adjudicación de diagnósticos por un panel de médicos es un estándar de referencia aceptado para la evaluación de la IC, para el cual falta un verdadero estándar de referencia. En caso de que el panel no llegue a un consenso, se contará una decisión mayoritaria. Además, a todos los participantes se les realizará un ecocardiograma, nuevamente en el hospital Franciscus Gasthuis & Vlietland o en el centro de diagnóstico Star-shl. Finalmente, se pedirá a los participantes que completen el HR-QoL con el cuestionario EQ-5D-5L y el cuestionario OBESI-Q.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Todos los análisis se llevarán a cabo por intención de tratar. Se probará la normalidad de las distribuciones de variables mediante la prueba de Shapiro-Wilk. El umbral de significancia se definirá como P <0,05 y todas las pruebas son bilaterales.

Los datos faltantes se manejarán mediante imputación múltiple con ecuaciones encadenadas con 10 imputaciones y 10 iteraciones por imputación. Se utilizará la coincidencia de medias predictiva para todas las variables.

Parámetro primario del estudio La diferencia en la prevalencia de disfunción del VI e insuficiencia cardiaca entre el grupo de intervención y el grupo de control se analizará mediante modelos de regresión logística.

Parámetros del estudio secundario.

• (subpregunta 1 y 2) La prevalencia de insuficiencia cardíaca y/o factores de riesgo no descubiertos de insuficiencia cardíaca identificados mediante detección activa se describirán como un porcentaje de la población total sometida a detección (el grupo de intervención).
• (subpregunta 3) La prevalencia de IC se presentará estratificada por sexo, edad (terciles), IMC (terciles), circunferencia de la cintura (terciles), diabetes, hipertensión y apnea obstructiva del sueño. Además, los investigadores proporcionarán estadísticas descriptivas (parámetros mencionados en la oración anterior) de los sujetos en el grupo de intervención con insuficiencia cardíaca versus sin insuficiencia cardíaca al inicio del estudio. Las diferencias entre los grupos en edad, IMC y circunferencia de la cintura se probarán mediante pruebas t independientes en caso de distribución normal o pruebas U de Mann-Whitney en caso de no normalidad. Las diferencias en porcentaje de hombres, diabetes, hipertensión y apnea obstructiva del sueño se probarán con pruebas de Chi-cuadrado.
• (subpregunta 4) Los resultados del cuestionario HR-QoL se compararán entre los grupos de intervención y atención estándar, utilizando la prueba t independiente o la prueba Mann-Whitney-U para las puntuaciones totales y pruebas de Chi cuadrado para las subescalas.
• (subpregunta 5) La prueba de Chi Cuadrado se utilizará en pacientes con insuficiencia cardíaca examinados en el momento de la detección, para comparar la clasificación de la NYHA al inicio y en el seguimiento.