심부전 사건을 줄이기 위해 비만이 있는 성인 선별검사 (SCOR(hf)E)

소개 및 근거

네덜란드 성인의 비만(체질량지수(BMI) ≥30kg/m2) 유병률은 2020년에 14.2%로 증가했습니다. 로테르담에서는 이 비율이 훨씬 더 높습니다. 비만은 심혈관 질환, 특히 심부전(HF)과 밀접한 관련이 있습니다. 우리 연구 그룹의 미발표 데이터에 따르면, 비만 선별검사를 받은 알려진 심장 질환이 없는 비만 환자의 20%가 HF 진단 기준을 충족하는 것으로 나타났습니다. HF는 상당한 이환율과 사망률을 보이는 심각한 질환입니다. HF에 대한 네덜란드 의료 지출은 높으며(현재 연간 5억 유로 이상), 이 지출의 대부분은 병원 치료에서 이루어지므로 예방의 중요성이 강조됩니다. 비만 자체 외에도 당뇨병(20%), 고혈압(30%) 등 다른 심부전 위험 요인의 유병률은 비만 성인에게서 높습니다.

네덜란드에는 성인 비만에 대한 HF 또는 그 위험 요인에 대한 적극적인 검사가 없습니다. 비만인의 HF는 증상이 HF가 아니라 비만에 기인하기 때문에 상대적으로 오랫동안 발견되지 않은 채 남아 있는 경우가 많습니다. 결과적으로 개인은 이미 진행된 HF에 대해 늦게 도움을 구합니다. 선별검사를 통해 HF 위험 요인이나 HF 진단이 밝혀질 수 있습니다. 조기 치료 시작은 삶의 질, 질병률 및 사망률 측면에서 예후를 향상시킵니다.

목표

주요 연구 질문: 비만이 있는 성인의 HF 또는 그 위험 요인에 대한 1차 진료의 적극적인 선별 검사가 LV 기능 장애 및/또는 HF 입원의 복합 종점의 낮은 유병률로 정의되는 결과를 개선합니까?

가설:

알려진 심장 질환이 없는 비만 환자의 심부전 초기 징후에 대한 1차 진료 선별검사는 임상 결과 측정 및 비용 효율성 측면에서 모두 효과적입니다. 스크리닝을 통해 HF 치료 시작 및 스크리닝 시 확인된 HF에 대한 위험 요인으로 인해 추적 관찰 1년 후 좌심실 기능 장애 및 HF의 유병률이 낮아집니다.

주요 목표:

알려진 심장 질환이 없는 성인 비만 환자에서 심부전의 초기 징후와 위험 요인에 대한 적극적 선별검사가 임상 결과를 향상시키는지 여부를 조사합니다.

하위 질문:

1. 활성 선별검사를 통해 기준선에서 확인된 CLI 프로그램에 참여하는 비만 성인의 발견되지 않은 HF의 유병률은 얼마나 됩니까?
2. HF에 대해 발견되지 않은 위험 요인의 유병률은 얼마입니까(예: 고혈압, 당뇨병), CLI 프로그램에 참여하는 비만이 있는 성인에서 활성 선별검사를 통해 기준선에서 확인되었습니까?
3. 비만 자체를 제외하고 CLI 프로그램에 참여하는 비만 성인의 기준선에서 HF가 발생하는 위험 요소는 무엇입니까?
4. CLI 프로그램에 참여하는 알려진 심장 질환이 없는 비만 성인의 HF 초기 징후 및 위험 요인에 대한 적극적인 선별 검사가 1년 추적 관찰 시 표준 치료에 비해 삶의 질을 향상시킵니까?
5. CLI 프로그램에 참여하는 알려진 심장 질환이 없는 비만 성인의 HF 초기 징후 및 위험 요인에 대한 적극적인 스크리닝이 스크리닝 당시 HF를 스크리닝한 환자의 1년 추적 관찰 시 호흡곤란(NYHA 분류)을 개선합니까? ?
6. 연구된 선별 프로그램의 효과는 선별 당시 심부전이 없는 선별된 성인의 심부전 위험 인자 치료에 의해 주도됩니까, 아니면 선별 당시 심부전 진단을 받은 성인의 심부전 치료에 의해 주도됩니까?
7. 네덜란드의 CLI 프로그램에 참여하는 비만 성인의 일반적인 치료와 비교하여 연구된 비만 성인 선별 프로그램이 비용 효율적입니까?

연구 설계

SCOR(hf)E는 맹검이 아닌 연구자 주도의 무작위 대조 우월성 시험입니다.

2년 동안 심장 질환 병력이 없는 45세 이상 비만 환자 468명이 CLI 개입의 3개 조직에서 전향적으로 포함됩니다. 피험자는 HF에 대한 적극적인 검사 또는 표준 치료의 지속(주의 깊은 대기 정책, 이 사람들은 기준선에서 어떠한 조사도 받지 않음)에 1:1로 무작위 배정됩니다.

HF 선별검사에 무작위 배정된 피험자는 병력, 신체 검사, ECG, 혈액 검사 및 심장초음파를 사용하여 평가됩니다. 선별검사를 통해 지침에 따라 치료하고 준수해야 하는 고혈압이나 당뇨병과 같은 추가 HF 위험 요소가 드러날 수 있습니다. 환자에게는 적절한 생활 방식에 대한 조언이 제공됩니다. HF 진단을 받은 환자는 심장 전문의에게 의뢰되어 지침에 따라 치료됩니다.

이 연구의 가설은 스크리닝 당시 확인된 HF 또는 HF 위험 인자가 있는 스크리닝된 환자의 하위 집합을 1년 동안 치료하면 좌심실 기능 장애 및 급성 심부전 입원(주 연구 종료점)의 유병률이 낮아질 것이라는 것입니다. 개입 그룹(HF 스크리닝을 받은 환자) 대 대조군. 1년 후, 중재군과 표준 치료군 모두의 모든 피험자에게 심장초음파검사가 실시됩니다. 무증상 좌심실 기능장애(심장초음파로 평가)는 특히 향후 HF 발병에 대한 위험 상태가 높아짐을 반영하므로 1차 평가변수의 구성요소로 선택되었습니다. HF의 존재는 응급 병원 입원이 필요한 HF 증상으로 정의됩니다.

샘플 크기 계산

표본 크기 계산 추적 기간과 표본 크기 계산은 부분적으로 STOP-HF 시험 결과를 기반으로 합니다. 이 시험은 BNP를 사용한 선별 프로그램을 통해 좌심실 기능 장애 및/또는 심부전 입원이 8.7%에서 5.3%로 감소하는 등 1차 평가변수를 충족했습니다.

추정 효과 크기:

연구자들은 앞서 언급한 STOP-HF 시험에서 사용된 매개변수보다 좌심실 기능 장애에 대해 분명히 더 민감한 심장초음파 매개변수인 전체 종방향 스트레인(GLS)을 사용할 것입니다. CARDIOBESE 연구에서 HF가 없고 STOP-HF의 좌심실 기능 장애 기준을 충족하지 않는 비만 환자의 26%가 GLS(현재 HF 진단 기준으로 사용됨)가 크게 감소했습니다. 보수적으로 추정하면 스크리닝 후 1년이 지나면 심부전 환자의 치료 효과나 심부전 위험 요인으로 인해 이 비율이 19%로 감소할 것입니다. 또한 연구자들은 지난 10년 동안 개발된 개선된 치료법을 사용할 수 있기 때문에 STOP-HF보다 스크리닝 효과가 더 클 것으로 예상된다.

STOP-HF에서 급성 HF 입원은 대조군 참가자의 2.1%, 중재 그룹의 1.0%에서 발생했습니다.

앞서 언급한 추정 효과 크기를 기반으로 한 표본 크기 계산(양측, α=0.05 및 검정력 수준 80% 사용):

대조군의 1차 평가변수 비율 36.8% (26%(감소된 GLS) + 8.7%(STOP-HF의 좌심실 기능 장애 기준 충족) + 2.1%(급성 HF 입원)), 개입 그룹의 1차 평가변수 비율 24.0%(19%(GLS 감소) +4.0%(STOP-HF의 좌심실 기능 장애 기준 충족; 조사자가 개선된 치료 옵션을 사용할 수 있으므로 스크리닝 효과는 STOP-HF보다 더 클 것으로 예상됨) + 1.0%(급성 HF 입원): 표본 크기 그룹당 199명.

연구 참여 철회는 최대 5%로 예상됩니다. 따라서 조사관에는 420명의 피험자가 포함됩니다.

무작위 배정, 맹검 및 치료 할당

참가자는 HF 또는 일반 진료(1:1)에 대한 선별검사에 무작위로 배정됩니다. 할당을 위해 참여하는 CLI 실행에 따라 계층화되는 컴퓨터 생성 블록 무작위화 시퀀스가 ​​사용됩니다. Franciscus Gasthuis & Vlietland의 독립적인 의사가 전자 무작위 도구에서 무작위 배정 일정을 추출하고 해당 코드를 봉인되고 순차적으로 번호가 매겨진 불투명 봉투에 담아 참여 진료소에 보냅니다.

연구 절차

표준 치료에 무작위 배정된 참가자는 기준선에서 연구와 관련된 어떠한 테스트도 받지 않습니다.

HF 검사에 무작위로 배정된 참가자는 참가자의 선호도에 따라 Franciscus Gasthuis & Vlietland 병원 또는 Star-shl 진단 센터에 예약을 받게 됩니다. 여기에서 병력 및 신체 검사를 실시하고 혈액 샘플을 채취하며 ECG 및 심장 초음파 검사를 실시합니다.

HF 진단은 현재 지침에 따라 이루어집니다. HF가 진단되면 환자는 Franciscus Gasthuis & Vlietland의 심장 전문의에게 의뢰됩니다. 혈당 증가나 고혈압 등 부수적인 소견이 있을 경우, 환자는 후속 조치 및 필요 시 치료를 위해 일반의에게 의뢰됩니다.

1년의 추적 관찰 후, 표준 치료와 심부전 선별검사에 무작위 배정된 두 참가자 모두 좌심실 기능 장애 및/또는 급성 심부전 입원의 통합된 일차 평가변수를 평가하기 위해 접근하게 됩니다. 참가자에게는 HF로 인해 계획되지 않은 병원 입원이 있었는지 질문을 받게 됩니다. 이 경우 해당 병원에 정보를 요청하게 됩니다. 3명의 심장전문의로 구성된 합동패널이 입원 기간 동안 진행된 모든 진단검사의 소견과 결과를 평가하게 된다. 의사 패널의 진단 판정은 HF 평가를 위해 허용되는 참조 표준이지만, 이에 대한 진정한 참조 표준은 부족합니다. 패널이 합의에 도달하지 못하는 경우 다수결의 결정이 적용됩니다. 또한 모든 참가자에 대해 Franciscus Gasthuis & Vlietland 병원이나 Star-shl 진단 센터에서 심장초음파 검사를 다시 실시합니다. 마지막으로 참가자는 EQ-5D-5L 설문지와 OBESI-Q 설문지를 사용하여 HR-QoL을 작성해야 합니다.

통계 분석

모든 분석은 치료 의도에 따라 수행됩니다. 변수 분포는 Shapiro-Wilk 테스트를 통해 정규성을 테스트합니다. 유의성 임계값은 P <0.05로 정의되며 모든 테스트는 양면입니다.

누락된 데이터는 10개의 대치 및 대치당 10개의 반복이 있는 연결 방정식이 있는 다중 대치를 사용하여 처리됩니다. 예측 평균 일치는 모든 변수에 사용됩니다.

1차 연구 변수 중재군과 대조군 사이의 좌심실 기능 장애 및 심부전 유병률의 차이를 로지스틱 회귀 모델링을 사용하여 분석합니다.

2차 연구 매개변수

• (하위 질문 1 및 2) 적극적 선별검사를 통해 확인된 심부전 유병률 및/또는 심부전에 대한 미발견 위험 요인은 선별검사를 받은 전체 인구(개입 그룹)의 백분율로 설명됩니다.
• (하위 질문 3) HF 유병률은 성별, 연령(삼분위수), BMI(삼분위수), 허리둘레(삼분위수), 당뇨병, 고혈압 및 폐쇄성 수면 무호흡증에 따라 계층화되어 표시됩니다. 또한 조사관은 기준선에서 HF가 있는 중재 그룹과 HF가 없는 중재 그룹의 피험자에 대한 기술 통계(이전 문장에서 언급된 매개변수)를 제공할 것입니다. 연령, BMI 및 허리 둘레의 그룹 간 차이는 정규 분포의 경우 독립적인 t-검정을 사용하고 비정규 분포의 경우 Mann-Whitney-U 검정을 사용하여 테스트됩니다. 남성 비율, 당뇨병, 고혈압 및 폐쇄성 수면 무호흡증의 차이는 카이제곱 테스트를 통해 테스트됩니다.
• (하위 질문 4) HR-QoL 설문지 결과는 총 점수에 대해 독립적인 t-검정 또는 Mann-Whitney-U 검정을 사용하고 하위 척도에 대해 카이 제곱 검정을 사용하여 개입 그룹과 표준 치료 그룹 간에 비교됩니다.
• (하위 질문 5) 카이 제곱 테스트는 선별 당시 심부전 선별 검사를 받은 환자에게 사용되어 기준선과 추적 관찰 시 NYHA 분류를 비교합니다.