Effets de la dexmédétomidine par rapport à la kétamine sur la réponse inflammatoire et l'hémodynamique chez les patients

La sepsie grave est un problème de santé majeur avec une incidence signalée de 1 à 2 % dans toutes les hospitalisations. Il s’agit d’une cause majeure de décès dans les unités de soins intensifs du monde entier et de la deuxième cause de décès chez les patients des unités de soins intensifs non coronariens. La mortalité reste élevée, entre 30 et 50 %, malgré une meilleure compréhension de la physiopathologie du sepsis et l'amélioration des soins avancés au cours de la dernière décennie. Il est défini comme un dysfonctionnement d'un organe mettant en jeu le pronostic vital avec un score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) > 2 et une mortalité supérieure à 10 % en milieu hospitalier. Ces patients souffrent de troubles circulatoires, notamment une diminution du volume intravasculaire, une vasodilatation périphérique et un dysfonctionnement myocardique, une augmentation du métabolisme, qui peuvent entraîner une hypoxie en raison du déséquilibre entre l'apport systémique d'oxygène et la demande en oxygène.

La physiopathologie du choc septique est bien connue. Cependant, le traitement par choc septique est encore limité et la mortalité des patients en choc septique reste élevée. Le système immunitaire inné constitue la première ligne de défense contre les agents pathogènes. L'activation des cellules immunocompétentes, notamment les macrophages, les monocytes, les cellules tueuses naturelles, les cellules dendritiques et les cellules endothéliales, médie la réponse immunitaire innée pour répondre aux agents pathogènes ou à leurs composants. Les cellules immunitaires activées sécrètent également des médiateurs pro-inflammatoires tels que les cytokines interleukine (IL-1, IL-6, IL-8), le facteur de nécrose tumorale α (TNF-α), les prostaglandines et l'histamine. Ces médiateurs agissent sur les cellules endothéliales vasculaires et provoquent une vasodilatation, une perméabilité vasculaire accrue et un recrutement de neutrophiles dans les tissus.

La cascade de la coagulation est activée localement par une régulation positive des facteurs tissulaires endothéliaux et une diminution de la thrombomoduline et de ses produits antithrombotiques.

La kétamine est l'un des agents anesthésiques et sédatifs les plus rationnels pour les patients atteints de sepsis en raison de sa capacité à maintenir l'hémodynamique. La kétamine supprime également les cytokines pro-inflammatoires, l'apoptose et augmente le calcium intracellulaire. En phase hyperinflammatoire, la kétamine peut également réduire les cytokines anti-inflammatoires telles que l'IL-10 en phase hypoinflammatoire. On pensait que la kétamine réduisait le risque d’infection secondaire en phase hypoinflammatoire. Cependant, il n'y a pas encore eu de recherches plus approfondies sur cette hypothèse. Par conséquent, la kétamine devrait être développée comme candidat pour l’immunothérapie du sepsis.

La dexmédétomidine (agoniste des récepteurs alpha2) a des effets anti-inflammatoires et antibactériens supérieurs à ceux des agonistes de l'acide gamma-aminobutyrique, tels que les benzodiazépines et le propofol. En outre, il réduit également l'apoptose neuronale. Des doses élevées d'alpha-2-agonistes centraux comme la dexmédétomidine augmentent la réactivité des vasopresseurs. De plus, même chez les patients non septiques, les alpha-2-agonistes sont associés à des besoins en vasopresseurs plus faibles, à une augmentation de la pression artérielle et à une augmentation des barorécepteurs. réponse .