FCV vs VCV chez les patients obstructifs et asthmatiques

Justification : Les patients présentant une exacerbation de l'asthme ou une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) nécessitant une ventilation mécanique contrôlée (CMV) en unité de soins intensifs (USI) ont un taux de mortalité compris entre 10 et 20 %. Ce taux de mortalité s'explique en grande partie par les complications majeures associées à la ventilation mécanique, par exemple le pneumothorax, le collapsus cardiovasculaire et la pneumonie. Les complications sont le résultat d’une hyperinflation dynamique qui constitue la pierre angulaire de la physiopathologie des deux maladies. Le diamètre des petites voies respiratoires diminue en raison de l'inflammation, du bronchospasme, du mucus (asthme) et de la perte du recul élastique due à l'emphysème (MPOC). Cela conduit notamment à une résistance élevée des voies respiratoires lors de l'expiration et au maintien du volume courant dans les poumons au début de l'inspiration suivante. Le résultat est une hyperinflation dynamique avec un volume pulmonaire en augmentation continue avec des pressions élevées, un pneumothorax (barotraumatisme) et un collapsus hémodynamique en conséquence. Pendant la CMV (ventilation à pression ou à volume contrôlé ; PCV ou VCV), seule l'inspiration est contrôlée tandis que l'expiration est passive, ce qui peut conduire à un collapsus des voies respiratoires et à une hyperinflation dynamique supplémentaire. En outre, les deux modes de ventilation s'accompagnent de débits élevés entraînant une augmentation supplémentaire de la résistance des voies respiratoires et des pressions de ventilation. La ventilation à débit contrôlé (FCV) est une méthode de ventilation mécanique qui utilise un débit relativement faible et constant pendant l'inspiration et l'expiration, diminuant ainsi la résistance des voies respiratoires et empêchant leur effondrement pendant l'expiration. En outre, le FCV a montré une efficacité de ventilation plus élevée, mesurée par une diminution du volume minute à des pressions partielles artérielles stables de dioxyde de carbone (PaCO2). Cela fait du FCV un mode de ventilation très intéressant chez les patients intubés présentant une exacerbation de l'asthme ou de la BPCO, réduisant éventuellement l'hyperinflation dynamique et les complications chez ces patients. Bien que le FCV soit largement utilisé pour l'insuffisance respiratoire hypoxique en soins intensifs, aucune étude n'a jusqu'à présent été réalisée chez des patients asthmatiques ou atteints de BPCO.

Nous émettons l'hypothèse que le FCV chez les patients intubés présentant une exacerbation de l'asthme ou de la BPCO entraîne une diminution du volume minute (MV) et une diminution du volume pulmonaire télé-inspiratoire (EILV) comme mesure de l'hyperinflation dynamique par rapport au VCV.

Objectifs : Etudier l'effet du FCV sur le MV et l'EILV par rapport au VCV.

Conception de l'étude : étude pilote physiologique avec une conception croisée randomisée comparant le FCV et le VCV.

Population étudiée : Patients présentant une exacerbation d'asthme/MPOC âgés de ≥ 18 ans recevant du CMV.

Intervention : les patients sont ventilés mécaniquement avec VCV au départ. Lors de l'inclusion, la ceinture EIT et un ballon œsophagien sont placés pour évaluer respectivement l'EILV et les pressions transpulmonaires. Par ailleurs, les patients sont randomisés entre la séquence de mode de ventilation, à savoir 90 minutes de VCV suivies de 90 minutes de FCV ou 90 minutes de FCV suivies de 90 minutes de VCV. Lorsque le VCV est commuté sur FCV, les mêmes réglages du ventilateur mécanique sont utilisés qu'en mode VCV. Après une demi-heure sous FCV, la PEP, la pression motrice et le débit de FCV sont optimisés sur la base de la conformité la plus élevée et du débit le plus faible correspondant à une PaCO2 stable. Le VCV est toujours défini selon les normes de soins. La durée totale des mesures/temps d'étude est de 180 minutes.

Principaux paramètres/critères d'évaluation de l'étude : le critère d'évaluation principal est la différence de volume minute après 90 minutes sous FCV par rapport à après 90 minutes sous VCV. Un critère d'évaluation secondaire important est la différence d'EILV après 30 minutes sous FCV par rapport à après 30 minutes sous VCV.

Nature et étendue du fardeau et des risques associés à la participation, aux bénéfices et au lien de groupe : Tous les patients sont sous sédation et sous CMV, il n'y aura donc aucune gêne pour le patient. Le FCV a été appliqué avec succès pendant la chirurgie et en soins intensifs et le patient sera surveillé en permanence afin que l'équipe clinique puisse agir directement en cas d'événement indésirable. Le volume pulmonaire est mesuré avec EIT, un outil de surveillance non invasif et sans rayonnement. Les pressions transpulmonaires sont mesurées à l'aide d'un ballon œsophagien placé de la même manière qu'une sonde d'alimentation nasogastrique. Par conséquent, dans l’ensemble, les risques de cette étude sont limités.