FCV vs VCV en pacientes obstructivos y asmáticos

Justificación: los pacientes con exacerbación del asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que requieren ventilación mecánica controlada (CMV) en la unidad de cuidados intensivos (UCI) tienen una tasa de mortalidad entre el 10 y el 20%. Esta tasa de mortalidad se explica en gran medida por las complicaciones importantes asociadas con la ventilación mecánica, por ejemplo, neumotórax, colapso cardiovascular y neumonía. Las complicaciones son el resultado de una hiperinflación dinámica que constituye la piedra angular de la fisiopatología de ambas enfermedades. El diámetro de las vías respiratorias más pequeñas disminuye debido a la inflamación, el broncoespasmo, la mucosidad (asma) y la pérdida de la retracción elástica por el enfisema (EPOC). Esto conduce especialmente a una alta resistencia de las vías respiratorias durante la espiración y a un residuo de volumen corriente en el pulmón cuando comienza la siguiente inspiración. El resultado es una hiperinflación dinámica con un volumen pulmonar en continuo aumento con presiones elevadas, neumotórax (barotrauma) y, como resultado, colapso hemodinámico. Durante la CMV (ventilación controlada por presión o volumen; PCV o VCV) solo se controla la inspiración mientras que la espiración es pasiva, lo que posiblemente lleve al colapso de las vías respiratorias y a una mayor hiperinsuflación dinámica. Además, ambos modos de ventilación van acompañados de altos caudales que conducen a un aumento adicional de la resistencia de las vías respiratorias y de las presiones de ventilación. La ventilación controlada por flujo (FCV) es un método de ventilación mecánica que utiliza un flujo relativamente bajo y constante durante la inspiración y la espiración, disminuyendo así la resistencia de las vías respiratorias y previniendo el colapso de las mismas durante la espiración. Además, FCV ha demostrado tener una mayor eficiencia de ventilación medida por una disminución en el volumen minuto a presiones arteriales parciales estables de dióxido de carbono (PaCO2). Esto hace que la FCV sea un modo de ventilación muy interesante en pacientes intubados con exacerbación del asma o EPOC, posiblemente disminuyendo la cantidad de hiperinflación dinámica y las complicaciones en estos pacientes. Aunque la FCV se utiliza ampliamente para la insuficiencia respiratoria hipóxica en la UCI, hasta el momento no se han realizado estudios en pacientes con asma o EPOC.

Presumimos que la FCV en pacientes intubados con una exacerbación del asma o EPOC da como resultado un volumen minuto (MV) más bajo y una disminución del volumen pulmonar al final de la inspiración (EILV) como medida de la hiperinflación dinámica en comparación con VCV.

Objetivos: Estudiar el efecto de FCV sobre MV y EILV en comparación con VCV.

Diseño del estudio: estudio piloto fisiológico con diseño cruzado aleatorio que compara FCV y VCV.

Población de estudio: Pacientes con exacerbación de asma/EPOC ≥18 años que reciben CMV.

Intervención: Los pacientes reciben ventilación mecánica con VCV al inicio del estudio. Tras la inclusión, se colocan el cinturón EIT y un balón esofágico para evaluar la EILV y las presiones transpulmonares, respectivamente. Además, los pacientes se asignan al azar entre la secuencia del modo de ventilación, es decir, 90 minutos de VCV seguidos de 90 minutos de FCV o 90 minutos de FCV seguidos de 90 minutos de VCV. Cuando VCV se cambia a FCV, se utilizan los mismos ajustes del ventilador mecánico que en el modo VCV. Después de media hora con FCV, la PEEP, la presión de conducción y el flujo de FCV se optimizan basándose en el mayor cumplimiento y el menor flujo coincidente con una PaCO2 estable. El VCV siempre se establece según el estándar de atención. El tiempo total de mediciones/tiempo de estudio es de 180 minutos.

Parámetros/criterios de valoración principales del estudio: El criterio de valoración principal es la diferencia en el volumen minuto después de 90 minutos con FCV en comparación con después de 90 minutos con VCV. Un criterio de valoración secundario importante es la diferencia en EILV después de 30 minutos con FCV en comparación con después de 30 minutos con VCV.

Naturaleza y alcance de la carga y los riesgos asociados con la participación, el beneficio y la relación grupal: todos los pacientes están sedados y reciben CMV, por lo tanto, no habrá molestias para el paciente. FCV se ha aplicado con éxito durante la cirugía y en la UCI y el paciente será monitoreado continuamente para que el equipo clínico pueda actuar directamente en caso de cualquier evento adverso. El volumen pulmonar se mide con EIT, una herramienta de monitorización no invasiva y sin radiación. Las presiones transpulmonares se miden con un balón esofágico que se coloca de manera similar a una sonda de alimentación nasogástrica. Por lo tanto, en general los riesgos de este estudio son limitados.