FCV vs VCV em pacientes obstrutivos e asmáticos

Justificativa: Pacientes com exacerbação de asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) que necessitam de ventilação mecânica controlada (CMV) na unidade de terapia intensiva (UTI) apresentam uma taxa de mortalidade entre 10 e 20%. Esta taxa de mortalidade é largamente explicada pelas principais complicações associadas à ventilação mecânica, por exemplo, pneumotórax, colapso cardiovascular e pneumonia. As complicações são o resultado da hiperinsuflação dinâmica que constitui a pedra angular da fisiopatologia de ambas as doenças. O diâmetro das vias aéreas menores diminui devido à inflamação, broncoespasmo, muco (asma) e perda de retração elástica pelo enfisema (DPOC). Isso leva, em particular, a uma alta resistência das vias aéreas durante a expiração e ao resíduo do volume corrente no pulmão quando a próxima inspiração começa. O resultado é hiperinsuflação dinâmica com volume pulmonar continuamente crescente com altas pressões, pneumotórax (barotrauma) e colapso hemodinâmico como resultado. Durante a CMV (ventilação controlada por pressão ou volume; PCV ou VCV), apenas a inspiração é controlada enquanto a expiração é passiva, possivelmente levando ao colapso das vias aéreas e maior hiperinsuflação dinâmica. Além disso, ambos os modos de ventilação são acompanhados por altas taxas de fluxo, levando a um aumento adicional na resistência das vias aéreas e nas pressões de ventilação. A ventilação com fluxo controlado (FCV) é um método de ventilação mecânica que utiliza um fluxo relativamente baixo e constante durante a inspiração e a expiração, diminuindo assim a resistência das vias aéreas e evitando o colapso das vias aéreas durante a expiração. Além disso, o FCV demonstrou ter maior eficiência ventilatória medida pela diminuição do volume minuto em pressões parciais arteriais estáveis ​​de dióxido de carbono (PaCO2). Isso torna a FCV um modo de ventilação muito interessante em pacientes intubados com exacerbação de asma ou DPOC, possivelmente diminuindo a quantidade de hiperinsuflação dinâmica e complicações nesses pacientes. Embora a FCV seja amplamente utilizada para insuficiência respiratória hipóxica na UTI, até o momento, nenhum estudo foi realizado em pacientes com asma ou DPOC.

Nossa hipótese é que o FCV em pacientes intubados com exacerbação de asma ou DPOC resulta em menor volume minuto (VM) e diminuição do volume pulmonar inspiratório final (EILV) como medida de hiperinsuflação dinâmica em comparação com VCV.

Objetivos: Estudar o efeito do FCV na VM e no EILV comparado ao VCV.

Desenho do estudo: Estudo piloto fisiológico com desenho cruzado randomizado comparando FCV e VCV.

População do estudo: Pacientes com exacerbação de asma/DPOC ≥18 anos de idade recebendo CMV.

Intervenção: Os pacientes são ventilados mecanicamente com VCV no início do estudo. Após a inclusão, o cinto TIE e um balão esofágico são colocados para avaliar o EILV e as pressões transpulmonares, respectivamente. Além disso, os pacientes são randomizados entre a sequência do modo ventilatório, ou seja, 90 minutos de VCV seguido de 90 minutos de FCV ou 90 minutos de FCV seguido de 90 minutos de VCV. Quando VCV é alterado para FCV, as mesmas configurações do ventilador mecânico são usadas no modo VCV. Depois de meia hora em FCV, a PEEP, a pressão motriz e o fluxo de FCV são otimizados com base na maior complacência e no menor fluxo correspondente a uma PaCO2 estável. O VCV é sempre definido de acordo com o padrão de atendimento. O tempo total de medições/tempo de estudo é de 180 minutos.

Parâmetros/desfechos principais do estudo: O desfecho primário é a diferença no volume minuto após 90 minutos com FCV em comparação com após 90 minutos com VCV. Um endpoint secundário importante é a diferença no EILV após 30 minutos de FCV em comparação com 30 minutos de VCV.

Natureza e extensão da carga e riscos associados à participação, benefício e relacionamento com o grupo: Todos os pacientes estão sedados e sob CMV, portanto não haverá desconforto para o paciente. O FCV tem sido aplicado com sucesso durante a cirurgia e na UTI e o paciente será monitorado continuamente para que a equipe clínica possa atuar diretamente em caso de qualquer evento adverso. O volume pulmonar é medido com EIT, uma ferramenta de monitoramento não invasiva e livre de radiação. As pressões transpulmonares são medidas com um balão esofágico colocado de forma semelhante a uma sonda nasogástrica. Portanto, em geral, os riscos deste estudo são limitados.