FCV vs VCV u obstrukčních a astmatických pacientů

Odůvodnění: Pacienti s exacerbací astmatu nebo chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) vyžadující řízenou mechanickou ventilaci (CMV) na jednotce intenzivní péče (JIP) mají mortalitu mezi 10 a 20 %. Tato úmrtnost je z velké části vysvětlena hlavními komplikacemi spojenými s mechanickou ventilací, např. pneumotoraxem, kardiovaskulárním kolapsem a zápalem plic. Komplikace jsou důsledkem dynamické hyperinflace, která tvoří základní kámen patofyziologie obou onemocnění. Průměr menších dýchacích cest se zmenšuje v důsledku zánětu, bronchospasmu, hlenu (astma) a ztráty elastického zpětného rázu emfyzémem (COPD). To vede zejména k vysokému odporu dýchacích cest při výdechu a ke zbytku dechového objemu v plicích, když začíná další inspirace. Výsledkem je dynamická hyperinflace s neustále se zvětšujícím plicním objemem s vysokými tlaky, pneumotoraxem (barotrauma) a následkem hemodynamického kolapsu. Během CMV (tlakově nebo objemově řízená ventilace; PCV nebo VCV) je řízena pouze inspirace, zatímco výdech je pasivní, což může vést ke kolapsu dýchacích cest a další dynamické hyperinflaci. Kromě toho jsou oba ventilační režimy doprovázeny vysokými průtoky, což vede k dalšímu zvýšení odporu dýchacích cest a ventilačních tlaků. Průtokem řízená ventilace (FCV) je metoda mechanické ventilace, která využívá relativně nízký a konstantní průtok během nádechu i výdechu, čímž snižuje odpor dýchacích cest a zabraňuje kolapsu dýchacích cest při výdechu. Kromě toho se ukázalo, že FCV má vyšší ventilační účinnost měřenou snížením minutového objemu při stabilních arteriálních parciálních tlacích oxidu uhličitého (PaCO2). Díky tomu je FCV velmi zajímavým ventilačním režimem u intubovaných pacientů s exacerbací astmatu nebo CHOPN, což možná snižuje rozsah dynamické hyperinflace a komplikací u těchto pacientů. Ačkoli je FCV široce používán pro hypoxické respirační selhání na JIP, dosud nebyly provedeny žádné studie u pacientů s astmatem nebo CHOPN.

Předpokládáme, že FCV u intubovaných pacientů s exacerbací astmatu nebo CHOPN vede k nižšímu minutovému objemu (MV) a sníženému objemu plic na konci nádechu (EILV) jako měření dynamické hyperinflace ve srovnání s VCV.

Cíle: Studovat účinek FCV na MV a EILV ve srovnání s VCV.

Design studie: Fyziologická pilotní studie s randomizovaným crossover designem srovnávajícím FCV a VCV.

Populace ve studii: Pacienti s exacerbací astmatu/CHOPN ve věku ≥ 18 let, kteří dostávali CMV.

Intervence: Pacienti jsou na začátku mechanicky ventilováni pomocí VCV. Po začlenění se umístí EIT pás a jícnový balónek k posouzení EILV a transpulmonálního tlaku. Kromě toho jsou pacienti randomizováni mezi posloupností ventilačního režimu, konkrétně 90 minut VCV následovaných 90 minutami FCV nebo 90 minutami FCV následovanými 90 minutami VCV. Když je VCV přepnuto na FCV, použijí se stejná nastavení mechanického ventilátoru jako v režimu VCV. Po půl hodině na FCV jsou PEEP, hnací tlak a průtok FCV optimalizovány na základě nejvyšší poddajnosti a nejnižšího průtoku, který odpovídá stabilnímu PaCO2. VCV je vždy nastaveno podle standardu péče. Celková doba měření / doba studia je 180 minut.

Hlavní parametry studie/koncové body: Primární cílový bod je rozdíl v minutovém objemu po 90 minutách na FCV ve srovnání s po 90 minutách na VCV. Důležitým sekundárním koncovým bodem je rozdíl v EILV po 30 minutách na FCV ve srovnání s po 30 minutách na VCV.

Povaha a rozsah zátěže a rizik spojených s participací, přínosem a skupinovou příbuzností: Všichni pacienti jsou sedováni a na CMV, takže pro pacienta nebude žádný diskomfort. FCV byl úspěšně aplikován během operace a na JIP a pacient bude nepřetržitě monitorován, takže klinický tým může v případě jakékoli nežádoucí příhody jednat přímo. Objem plic se měří pomocí EIT, neinvazivního monitorovacího nástroje bez radiace. Transpulmonální tlaky se měří pomocí jícnového balónku, který je umístěn v podobném prostoru jako nazogastrická sonda. Celkově jsou tedy rizika této studie omezená.