Effet de la crème à la phénytoïne sur la cicatrisation des plaies après une chirurgie de fissure anale. (RCT)

Introduction La fissure anale est définie comme une déchirure elliptique ou longitudinale de l'anoderme distale par rapport à la ligne dentée, exactement à proximité ou au niveau de la marge anale. C'est l'un des troubles anaux les plus douloureux qui affectent inversement la qualité de vie des patients.

La fissure anale aiguë est une simple rupture de l'anoderme existant depuis moins de deux mois et elle est associée à des douleurs anales, des spasmes et/ou des saignements avec défécation. La fissure anale chronique est présente depuis plus de six semaines et se caractérise par des fibres exposées des sphincters anaux internes à la base, une papille anale hypertrophiée en proximal et une étiquette cutanée ou pile sentinelle.

Les méthodes conservatrices sont susceptibles d’échouer et ont un taux d’échec plus élevé en cas de fissures anales chroniques récurrentes. Dans ces situations, la référence est la sphinctérotomie interne. Cette intervention chirurgicale traite la fissure chronique en prévenant l'hypertonie du sphincter interne.

La cicatrisation des plaies est une étape essentielle lors de la procédure de soins postopératoires après une chirurgie anale. Par exemple, on pense qu'une cicatrisation souhaitable des plaies pourrait aider à réduire la douleur postopératoire après une hémorroïdectomie, qui entraîne assez souvent un retard dans la sortie du patient.

Cependant, en raison de circonstances inhabituelles, la cicatrisation des plaies après une chirurgie anale est souvent retardée par des complications postopératoires, telles que des saignements, des infections et des œdèmes, malgré l'utilisation de crèmes cicatrisantes. Par conséquent, il est encore nécessaire d’étudier un schéma thérapeutique plus efficace pour accélérer la cicatrisation postopératoire après une chirurgie anale.

La phénytoïne est un agent anticonvulsivant non sédatif, étudié comme crème topique dans les lacérations cutanées, le pied diabétique, les escarres et la lèpre ainsi que les blessures buccales et dentaires. Son efficacité a été approuvée dans tous les domaines précédents. Cet agent pourrait activer la prolifération fibroblastique, atténuer l'activité de la collagénase, inhiber la production de glucocorticoïdes, augmenter le tissu de granulation, activer l'angiogenèse et diminuer l'infection microbienne pour accélérer la réparation des plaies.

Objectif du travail La présente étude sera menée pour évaluer l'effet de l'application topique de crème de phénytoïne sur le processus de cicatrisation de la plaie anale, après une sphinctérotomie pour fissure anale chronique.

Patients et méthodes Conception de l'étude Il s'agit d'un essai prospectif contrôlé randomisé qui sera mené à l'unité de chirurgie colorectale du service de chirurgie générale, aux hôpitaux universitaires de Mansoura entre janvier 2022 et janvier 2023.

Critères d'éligibilité Patients des deux sexes, âgés de 18 à 65 ans, présentant une fissure anale chronique après échec d'un traitement conservateur antérieur, y compris des modifications alimentaires, des laxatifs et un traitement topique seront inclus dans cette étude. Alors que les patients chirurgicalement inaptes en raison de multiples comorbidités, les patients présentant d'autres pathologies ano-rectales concomitantes, les patients présentant une fissure anale secondaire à une maladie inflammatoire de l'intestin, les patients présentant une septicémie ano-rectale active et les patients ayant déjà subi une chirurgie anale seront exclus.

Génération de séquences aléatoires et mise en aveugle Les patients seront randomisés dans l'un des deux groupes égaux ; le groupe I (groupe de traitement) sera traité par sphinctérotomie interne latérale avec application topique de phénytoïne à 2 % (Heal Quick®, Al hadidi pharm, Egypte), et le groupe II (groupe témoin) sera traité par sphinctérotomie interne latérale seule.

La randomisation sera entreprise par la méthode de l'enveloppe scellée à l'aide d'un logiciel de randomisation (www.randomization.com). Le chirurgien opératoire ne sera pas au courant de la nature de l'étude.

Évaluation préopératoire Des antécédents détaillés seront recueillis auprès des patients en ce qui concerne la plainte et sa durée, conditions médicales associées, opérations chirurgicales antérieures, traitements antérieurs pour l'état actuel, présence de douleur anale, constipation et état de continence fécale. Un examen clinique approfondi sera effectué pour tous les patients. Un examen ano-rectal local sera réalisé par inspection directe et toucher rectal numérique, pour confirmer la présence d'une fissure anale et exclure les lésions ano-rectales associées. Le diagnostic de fissure anale chronique est établi lorsque le patient rapporte une persistance de ses symptômes pendant plus de six semaines, accompagnée de la présence d'une fissure présentant des signes de chronicité (bords indurés, fibres du sphincter interne visibles à la base de la fissure, hypertrophie). papille anale et pile sentinelle) [14]. Des examens de laboratoire de routine comprenant une formule sanguine complète, des tests de la fonction hépatique et rénale, le temps de Quick et une glycémie aléatoire seront effectués.

Technique opératoire :

Tous les patients recevront un consentement éclairé concernant la procédure et ses complications. Tous les patients seront placés en position de lithotomie après avoir reçu une anesthésie rachidienne. Une sphinctérotomie interne latérale sera réalisée dans tous les cas. La muqueuse anale sera saisie à l'aide d'une paire de pinces, et après excision de l'acrochordon, le sphincter interne sera identifié et séparé de la muqueuse anale à l'aide de ciseaux à dissection, puis une sphinctérotomie anale interne sur mesure sera réalisée à 5 heures. position en divisant les fibres du sphincter interne par diathermie. Après cela, la plaie sera laissée ouverte pour être drainée. Une bonne hémostase sera assurée puis un pansement compressif sera placé sur la marge anale pendant 12 heures.

Postopératoire:

Les patients seront suivis dans le service régulier par évaluation des signes vitaux et observation de la plaie anale. Les patients seront invités à prendre un bain de siège fréquent toutes les six heures. Pendant la période postopératoire, tous les patients recevront une dose unique de céphalosporines intraveineuses, puis suivies de comprimés de quinolones par voie orale et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pendant une semaine. Pour le groupe I, une crème topique supplémentaire à la phénytoïne à 2 % sera instaurée. Il sera administré localement sur la plaie, deux fois par jour pendant un mois après l'opération. Tous les patients rentreront chez eux le 1er jour postopératoire tant qu'il n'y aura pas de complications.

Points finaux et suivi

Tous les patients seront suivis en clinique externe, chaque semaine pendant 1 mois et les résultats suivants seront évalués entre les deux groupes :

1. Le critère d'évaluation principal sera la durée de cicatrisation de la fissure anale. Elle sera définie comme une épithélisation complète de la plaie anale. Tandis que le résultat secondaire sera les complications postopératoires.
2. Douleur postopératoire selon l'échelle visuelle analogique (EVA)[15].
3. Exigences analgésiques postopératoires, y compris si le patient a besoin d'opioïdes supplémentaires.
4. Complications postopératoires immédiates, par exemple saignement anal ou rétention d'urine.
5. Temps nécessaire pour reprendre les activités quotidiennes en jours.
6. Temps nécessaire au patient pour déféquer sans douleur.