Wpływ kremu fenytoinowego na gojenie się ran po operacji szczeliny odbytu. (RCT)

Wprowadzenie Szczelinę odbytu definiuje się jako eliptyczne lub podłużne rozdarcie anodermy dystalnie od linii zębatej, dokładnie w pobliżu lub na poziomie brzegu odbytu. Jest to jedno z najbardziej bolesnych schorzeń odbytu, które negatywnie wpływa na jakość życia pacjentów.

Ostra szczelina odbytu to proste pęknięcie anodermy trwające krócej niż dwa miesiące i wiąże się z bólem odbytu, skurczem i/lub krwawieniem podczas defekacji. Przewlekła szczelina odbytu utrzymuje się dłużej niż sześć tygodni i charakteryzuje się odsłoniętymi włóknami zwieraczy wewnętrznych odbytu u podstawy, przerostem brodawki odbytu w proksymalnej części oraz guzkiem skórnym lub stosem wartowniczym.

Metody zachowawcze prawdopodobnie zawiodą, a ich awaryjność jest większa w przypadku przewlekle nawracających szczelin odbytu. W takich sytuacjach złotym standardem jest sfinkterotomia wewnętrzna. Ta procedura chirurgiczna leczy przewlekłą szczelinę, zapobiegając hipertonii zwieracza wewnętrznego.

Gojenie ran jest niezbędnym etapem postępowania pooperacyjnego po operacji odbytu. Uważa się na przykład, że pożądane gojenie się ran może pomóc w zmniejszeniu bólu pooperacyjnego po hemoroidektomii, która dość często powoduje opóźnienie wypisu pacjenta.

Jednak ze względu na nietypowe okoliczności gojenie się ran po operacji odbytu jest często opóźnione z powodu powikłań pooperacyjnych, takich jak krwawienie, infekcja i obrzęk, pomimo stosowania kremów gojących rany. Dlatego nadal konieczne jest poszukiwanie skuteczniejszego schematu terapeutycznego przyspieszającego gojenie ran pooperacyjnych po operacji odbytu.

Fenytoina to lek przeciwdrgawkowy, nie uspokajający, stosowany miejscowo w leczeniu ran szarpanych skóry, stopy cukrzycowej, odleżyn i trądu, a także urazów jamy ustnej i zębów. Jego skuteczność została potwierdzona we wszystkich dotychczasowych obszarach. Środek ten może aktywować proliferację fibroblastów, osłabiać aktywność kolagenazy, hamować wytwarzanie glukokortykoidów, zwiększać tkankę ziarninową, aktywować angiogenezę i zmniejszać infekcję bakteryjną w celu przyspieszenia gojenia się ran.

Cel pracy Celem pracy będzie ocena wpływu miejscowego stosowania kremu z fenytoiną na proces gojenia rany odbytu po sfinkterotomii z powodu przewlekłej szczeliny odbytu.

Pacjenci i metody Projekt badania Jest to prospektywne, randomizowane badanie kontrolowane, które zostanie przeprowadzone na oddziale chirurgii jelita grubego oddziału chirurgii ogólnej w szpitalach uniwersyteckich w Mansoura w okresie od stycznia 2022 r. do stycznia 2023 r.

Kryteria kwalifikacyjne Do badania zostaną włączeni pacjenci obu płci, w wieku od 18 do 65 lat, z przewlekłą szczeliną odbytu po niepowodzeniu wcześniejszego leczenia zachowawczego, obejmującego modyfikację diety, stosowanie środków przeczyszczających i leczenie miejscowe. Z badania zostaną natomiast wykluczeni pacjenci niezdolni do operacji ze względu na wiele chorób współistniejących, pacjenci ze współistniejącą inną patologią odbytu, pacjenci ze szczeliną odbytu w przebiegu choroby zapalnej jelit, pacjenci z aktywną sepsą odbytu i odbytnicy oraz pacjenci po wcześniejszej operacji odbytu.

Generowanie losowej sekwencji i zaślepianie. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch równych grup; grupa I (grupa terapeutyczna) będzie leczona boczną sfinkterotomią wewnętrzną z miejscowym zastosowaniem fenytoiny 2% (Heal Quick®, Al hadidi pharm, Egipt), a grupa II (grupa kontrolna) będzie leczona samą boczną sfinkterotomią wewnętrzną.

Randomizacja zostanie przeprowadzona metodą zapieczętowanej koperty przy użyciu oprogramowania do randomizacji (www.randomization.com). Chirurg operujący nie będzie świadomy charakteru badania.

Ocena przedoperacyjna Od pacjentów zostanie zebrany szczegółowy wywiad dotyczący dolegliwości i czasu ich trwania, schorzeń towarzyszących, przebytych operacji chirurgicznych, dotychczasowego leczenia aktualnego stanu, obecności bólu odbytu, zaparć i stanu wstrzemięźliwości stolca. U wszystkich pacjentów zostanie przeprowadzone dokładne badanie kliniczne. Miejscowe badanie odbytowo-odbytowe zostanie przeprowadzone metodą kontroli bezpośredniej i badania palpacyjnego przez odbyt, w celu potwierdzenia obecności szczeliny odbytu i wykluczenia towarzyszących zmian odbytowo-odbytniczych. Rozpoznanie przewlekłej szczeliny odbytu ustala się, gdy pacjent zgłasza utrzymywanie się objawów przez ponad 6 tygodni wraz z obecnością szczeliny wykazującej objawy przewlekłe (stwardnienie brzegów, widoczne włókna zwieracza wewnętrznego przez podstawę szczeliny, przerost brodawka odbytu i stos wartowniczy) [14]. Przeprowadzane będą rutynowe badania laboratoryjne, w tym pełna morfologia krwi, badania czynności wątroby i nerek, czas protrombinowy i losowy poziom glukozy we krwi.

Technika operacyjna:

Każdy pacjent otrzyma świadomą zgodę na zabieg i jego powikłania. Wszyscy pacjenci zostaną umieszczeni w pozycji litotomijnej po otrzymaniu znieczulenia rdzeniowego. We wszystkich przypadkach zostanie wykonana boczna sfinkterotomia wewnętrzna. Błona śluzowa odbytu zostanie uchwycona pęsetą, po wycięciu wyrostka skórnego zostanie zidentyfikowana zwieracz wewnętrzny i oddzielony nożyczką preparacyjną od błony śluzowej odbytu, następnie o godzinie 5:00 zostanie wykonana dopasowana wewnętrzna sfinkterotomia odbytu pozycji poprzez podzielenie włókien zwieracza wewnętrznego za pomocą diatermii. Następnie ranę pozostawia się otwartą w celu drenażu. Po zapewnieniu prawidłowej hemostazy na krawędzi odbytu na 12 godzin zostanie założony opatrunek uciskowy.

Pooperacyjny:

Na oddziale stacjonarnym pacjenci będą monitorowani poprzez ocenę parametrów życiowych i obserwację rany odbytu. Pacjenci zostaną poinstruowani, aby wykonywać częste kąpiele Sitz co sześć godzin. W okresie pooperacyjnym wszyscy pacjenci otrzymają pojedynczą dawkę dożylnych cefalosporyn, a następnie przez tydzień będą podawane doustne chinolony w postaci tabletek i niesteroidowy lek przeciwzapalny (NLPZ). W grupie I zostanie rozpoczęte dodatkowe miejscowe stosowanie kremu z fenytoiną 2%. Będzie podawany miejscowo na ranę, dwa razy dziennie przez miesiąc po operacji. Wszyscy pacjenci zostaną wypisani do domu w 1. dobie pooperacyjnej, o ile nie wystąpią żadne powikłania.

Punkty końcowe i kontynuacja

Wszyscy pacjenci będą kontrolowani w poradni ambulatoryjnej co tydzień przez 1 miesiąc i w obu grupach oceniane będą następujące wyniki:

1. Pierwszorzędowym punktem końcowym będzie czas gojenia szczeliny odbytu. Zostanie to zdefiniowane jako całkowite nabłonkowanie rany odbytu. Natomiast efektem wtórnym będą powikłania pooperacyjne.
2. Ból pooperacyjny według wizualnej skali analogowej (VAS) [15].
3. Wymagania dotyczące pooperacyjnych środków przeciwbólowych, w tym czy pacjent wymagał dodatkowych opioidów.
4. Natychmiastowe powikłania pooperacyjne, np. krwawienie z odbytu lub zatrzymanie moczu.
5. Czas potrzebny na powrót do codziennych zajęć w dniach.
6. Czas potrzebny pacjentowi na wypróżnienie się bez bólu.