Efecto de la crema de fenitoína sobre la cicatrización de heridas después de una cirugía de fisura anal. (RCT)

Introducción La fisura anal se define como un desgarro elíptico o longitudinal en el anodermo distal a la línea dentada, exactamente proximal o al nivel del borde anal. Es uno de los trastornos anales más dolorosos y que afectan inversamente la calidad de vida de los pacientes.

La fisura anal aguda es una ruptura simple del anodermo que existe desde hace menos de dos meses y se asocia con dolor anal, espasmo y/o sangrado con la defecación. La fisura anal crónica está presente durante más de seis semanas y se caracteriza por fibras expuestas de los esfínteres anales internos en la base, papila anal hipertrofiada en la parte proximal y un acrocordón cutáneo o montón centinela.

Es probable que los métodos conservadores fallen y tengan una mayor tasa de fracaso en las fisuras anales crónicamente recurrentes. En estas situaciones, el estándar de oro es la esfinterotomía interna. Este procedimiento quirúrgico trata la fisura crónica previniendo la hipertonía del esfínter interno.

La curación de heridas es un paso esencial durante el procedimiento de cuidados postoperatorios después de una cirugía anal. Por ejemplo, se cree que una cicatrización deseable de la herida podría ayudar a reducir el dolor postoperatorio después de una hemorroidectomía, que con bastante frecuencia provoca un retraso en el alta del paciente.

Sin embargo, debido a circunstancias inusuales, la cicatrización de las heridas después de la cirugía anal frecuentemente se retrasa debido a complicaciones postoperatorias, como sangrado, infección y edema, a pesar del uso de cremas para curar heridas. Por lo tanto, todavía es necesario investigar un régimen terapéutico más eficaz para acelerar la cicatrización de heridas postoperatorias después de una cirugía anal.

La fenitoína es un agente anticonvulsivo no sedante, estudiado como crema tópica en laceraciones cutáneas, pie diabético, úlceras por presión y lepra, así como en lesiones bucales y dentales. Su eficacia ha sido homologada en todos los campos anteriores. Este agente podría activar la proliferación fibroblástica, atenuar la actividad colagenasa, inhibir la producción de glucocorticoides, aumentar el tejido de granulación, activar la angiogénesis y disminuir la infección microbiana para acelerar la reparación de heridas.

Objetivo del trabajo El presente estudio se llevará a cabo para evaluar el efecto de la aplicación tópica de crema de fenitoína en el proceso de curación de la herida anal, después de una esfinterotomía por fisura anal crónica.

Pacientes y métodos Diseño del estudio Este es un ensayo controlado aleatorio prospectivo que se llevará a cabo en la unidad de cirugía colorrectal del departamento de cirugía general, en los hospitales universitarios de Mansoura entre enero de 2022 y enero de 2023.

Criterios de elegibilidad Pacientes de ambos sexos, con edades comprendidas entre 18 y 65 años, con fisura anal crónica después del fracaso de un tratamiento conservador previo que incluye modificaciones dietéticas, laxantes y terapia tópica se incluirán en este estudio. Considerando que, se excluirán los pacientes quirúrgicamente no aptos debido a múltiples comorbilidades, pacientes con otra patología anorrectal concomitante, pacientes con fisura anal secundaria a enfermedad inflamatoria intestinal, pacientes con sepsis anorrectal activa y pacientes con cirugía anal previa.

Generación de secuencia aleatoria y cegamiento Los pacientes serán asignados al azar a uno de dos grupos iguales; el grupo I (grupo de tratamiento) se tratará con esfinterotomía lateral interna con aplicación tópica de fenitoína al 2% (Heal Quick®, Al hadidi pharm, Egipto), y el grupo II (grupo de control) se tratará con esfinterotomía lateral interna sola.

La aleatorización se realizará mediante el método del sobre cerrado utilizando un software de aleatorización (www.randomization.com). El cirujano operador no conocerá la naturaleza del estudio.

Evaluación preoperatoria Se tomará una historia detallada de los pacientes con respecto a la queja y su duración, condiciones médicas asociadas, operaciones quirúrgicas previas, tratamientos previos para la condición actual, presencia de dolor anal, estreñimiento y estado de continencia fecal. Se realizará un examen clínico exhaustivo a todos los pacientes. El examen anorrectal local se realizará mediante inspección directa y tacto rectal, para confirmar la presencia de fisura anal y excluir lesiones anorrectales asociadas. El diagnóstico de fisura anal crónica se estableció cuando el paciente refiere persistencia de sus síntomas por más de seis semanas, junto con la presencia de una fisura que muestra signos de cronicidad (bordes indurados, fibras del esfínter interno visibles a través de la base de la fisura, hipertrofia papila anal y pila centinela) [14]. Se realizarán investigaciones de laboratorio de rutina que incluyen hemograma completo, pruebas de función hepática y renal, tiempo de protrombina y nivel aleatorio de glucosa en sangre.

Técnica operativa:

A todos los pacientes se les proporcionará un consentimiento informado sobre el procedimiento y sus complicaciones. Todos los pacientes serán colocados en posición de litotomía después de recibir anestesia espinal. En todos los casos se realizará esfinterotomía interna lateral. La mucosa anal se agarrará con un par de fórceps y, después de la escisión del acrocordón, se identificará el esfínter interno y se separará de la mucosa anal con una tijera de disección, luego se realizará una esfinterotomía anal interna personalizada a las 5 en punto. posición dividiendo las fibras del esfínter interno mediante diatermia. Después de eso, la herida se dejará abierta para que drene. Se afirmará la hemostasia adecuada y luego se colocará un vendaje compresivo en el borde anal durante 12 horas.

Postoperatorio:

Los pacientes serán monitoreados en la sala habitual mediante evaluación de signos vitales y observación de la herida anal. Se indicará a los pacientes que realicen baños de asiento frecuentes cada seis horas. Durante el postoperatorio todos los pacientes recibirán una dosis única de cefalosporinas intravenosas y luego seguida de comprimidos de quinolonas orales y antiinflamatorios no esteroides (AINE) durante una semana. Para el grupo I, se comenzará con crema tópica adicional de fenitoína al 2%. Se administrará tópicamente sobre la herida, dos veces al día durante un mes después de la operación. Todos los pacientes serán dados de alta a casa el primer día postoperatorio siempre que no haya complicaciones.

Puntos finales y seguimiento

Todos los pacientes serán seguidos en la consulta externa, cada semana durante 1 mes y se evaluarán los siguientes resultados entre ambos grupos:

1. El criterio de valoración principal será la duración de la curación de la fisura anal. Se definirá como epitelización completa de la herida anal. Mientras que el resultado secundario serán las complicaciones posoperatorias.
2. Dolor postoperatorio según la escala visual analógica (EVA)[15].
3. Requisitos analgésicos posoperatorios, incluido si el paciente requirió opioides adicionales.
4. Complicaciones postoperatorias inmediatas, por ejemplo, sangrado anal o retención de orina.
5. Tiempo necesario para regresar a las actividades diarias en días.
6. Tiempo que tarda el paciente en defecar sin dolor.