Effect van fenytoïnecrème op wondgenezing na anale fissuurchirurgie. (RCT)

Inleiding Een anale fissuur wordt gedefinieerd als een elliptische of longitudinale scheur in het anoderm, distaal van de dentaatlijn, precies proximaal van of ter hoogte van de anale rand. Het is een van de meest pijnlijke anale aandoeningen die de levenskwaliteit van de patiënten omgekeerd beïnvloeden.

Een acute anale fissuur is een eenvoudige breuk in het anoderm die minder dan twee maanden bestaat en gepaard gaat met anale pijn, spasmen en/of bloedingen bij de ontlasting. Chronische anale fissuren zijn langer dan zes weken aanwezig en worden gekenmerkt door blootliggende vezels van de interne anale sluitspieren aan de basis, proximaal gehypertrofieerde anale papilla en een skin tag of schildwachtpaal.

Conservatieve methoden zullen waarschijnlijk falen en hebben een hoger percentage mislukkingen bij chronisch terugkerende anale fissuren. In deze situaties is de gouden standaard de interne sfincterotomie. Deze chirurgische procedure behandelt chronische fissuren door hypertonie van de interne sluitspier te voorkomen.

Wondgenezing is een essentiële stap tijdens de postoperatieve zorg na een anale operatie. Er wordt bijvoorbeeld aangenomen dat een gewenste wondgenezing de postoperatieve pijn na hemorrhoidectomie zou kunnen helpen verminderen, wat vrij vaak leidt tot vertraagd ontslag van de patiënt.

Vanwege de ongebruikelijke omstandigheid wordt de wondgenezing na een anale operatie echter vaak vertraagd door postoperatieve complicaties, zoals bloedingen, infecties en oedeem, ondanks het gebruik van wondgenezende crèmes. Daarom is het nog steeds noodzakelijk om een ​​efficiënter therapeutisch regime te onderzoeken om de postoperatieve wondgenezing na anale chirurgie te versnellen.

Fenytoïne is een anticonvulsief, niet-sedatief middel, onderzocht als een plaatselijke crème bij huidscheuren, diabetische voet, decubitus en lepra, evenals orale en tandheelkundige verwondingen. De werkzaamheid ervan is op alle voorgaande terreinen goedgekeurd. Dit middel zou fibroblastische proliferatie kunnen activeren, de collagenase-activiteit kunnen verzwakken, de productie van glucocorticoïden kunnen remmen, het granulatieweefsel kunnen vergroten, angiogenese kunnen activeren en de microbiële infectie kunnen verminderen om wondherstel te versnellen.

Doel van het werk Het huidige onderzoek zal worden uitgevoerd om het effect van plaatselijke toepassing van fenytoïnecrème op het genezingsproces van de anale wond, na sfincterotomie voor chronische anale fissuren, te evalueren.

Patiënten en methoden Onderzoeksopzet Dit is een prospectief gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek dat tussen januari 2022 en januari 2023 zal worden uitgevoerd op de afdeling colorectale chirurgie van de afdeling algemene chirurgie, in de universitaire ziekenhuizen van Mansoura.

Geschiktheidscriteria Patiënten van beide geslachten, tussen de 18 en 65 jaar oud, met chronische anale fissuren na het mislukken van eerdere conservatieve behandelingen, waaronder dieetaanpassingen, laxeermiddelen en plaatselijke therapie, zullen in dit onderzoek worden opgenomen. Terwijl chirurgisch ongeschikte patiënten als gevolg van meerdere comorbiditeiten, patiënten met gelijktijdige andere anorectale pathologie, patiënten met anale fissuren secundair aan inflammatoire darmziekten, patiënten met actieve anorectale sepsis en patiënten met eerdere anale chirurgie zullen worden uitgesloten.

Genereren van willekeurige sequenties en blindering Patiënten worden gerandomiseerd in een van twee gelijke groepen; groep I (behandelingsgroep) zal worden behandeld met laterale interne sfincterotomie met plaatselijke toepassing van fenytoïne 2% (Heal Quick®, Al hadidi pharm, Egypte), en groep II (controlegroep) zal worden behandeld met alleen laterale interne sfincterotomie.

De randomisatie zal plaatsvinden via de verzegelde-envelopmethode met behulp van randomisatiesoftware (www.randomization.com). De opererende chirurg zal niet op de hoogte zijn van de aard van het onderzoek.

Preoperatieve beoordeling Er zal gedetailleerde geschiedenis van de patiënten worden afgenomen met betrekking tot de klachten en de duur ervan, de bijbehorende medische aandoeningen, eerdere chirurgische ingrepen, eerdere behandelingen voor de huidige aandoening, de aanwezigheid van anale pijn, constipatie en fecale continentie. Bij alle patiënten zal een grondig klinisch onderzoek worden uitgevoerd. Lokaal anorectaal onderzoek zal worden uitgevoerd door middel van directe inspectie en digitaal rectaal onderzoek, om de aanwezigheid van anale fissuren te bevestigen en geassocieerde anorectale laesies uit te sluiten. De diagnose chronische anale fissuur werd gesteld wanneer de patiënt meldde dat zijn symptomen langer dan zes weken aanhielden, samen met de aanwezigheid van een fissuur die tekenen van chroniciteit vertoonde (verharde randen, zichtbare interne sluitspiervezels door de basis van de fissuur, hypertrofische anale fissuren). anale papilla en schildwachtpaal) [14]. Er zullen routinematige laboratoriumonderzoeken worden uitgevoerd, waaronder volledig bloedbeeld, lever- en nierfunctietests, protrombinetijd en willekeurige bloedglucosewaarden.

Operatietechniek:

Alle patiënten krijgen een geïnformeerde toestemming met betrekking tot de procedure en de complicaties ervan. Alle patiënten worden na spinale anesthesie in lithotomiepositie geplaatst. In alle gevallen zal een laterale interne sfincterotomie worden uitgevoerd. Het anale slijmvlies zal worden vastgepakt met behulp van een pincet, en na excisie van het huidlabel zal de interne sluitspier worden geïdentificeerd en gescheiden van het anale slijmvlies met behulp van een ontleedschaar, waarna om 5 uur een op maat gemaakte interne anale sfincterotomie zal worden uitgevoerd. positie door de interne sluitspiervezels te verdelen met behulp van diathermie. Daarna wordt de wond opengelaten voor drainage. Er wordt gezorgd voor een goede hemostase en vervolgens wordt er gedurende 12 uur een drukverband op de anale rand geplaatst.

Postoperatief:

Patiënten zullen op de reguliere afdeling worden gevolgd door beoordeling van de vitale functies en observatie van de anale wond. Patiënten zullen worden geïnstrueerd om elke zes uur regelmatig een zitbad te nemen. Tijdens de postoperatieve periode krijgen alle patiënten een enkele dosis intraveneuze cefalosporines, gevolgd door orale chinolontabletten en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) gedurende één week. Voor groep I wordt gestart met aanvullende topische fenytoïnecrème 2%. Het wordt plaatselijk op de wond toegediend, tweemaal daags gedurende één maand na de operatie. Alle patiënten worden op de eerste postoperatieve dag naar huis ontslagen, zolang er geen complicaties zijn.

Eindpunten en opvolging

Alle patiënten worden gedurende 1 maand wekelijks op de polikliniek gevolgd en de volgende uitkomsten worden tussen beide groepen beoordeeld:

1. Het primaire eindpunt is de duur van de genezing van de anale fissuur. Het zal worden gedefinieerd als volledige epithelisatie van de anale wond. Terwijl de secundaire uitkomst de postoperatieve complicaties zullen zijn.
2. Postoperatieve pijn volgens de visueel analoge schaal (VAS)[15].
3. Postoperatieve pijnstillende vereisten, inclusief of de patiënt aanvullende opioïden nodig had.
4. Onmiddellijke postoperatieve complicaties, bijvoorbeeld anale bloeding of urineretentie.
5. Tijd die nodig is om terug te keren naar dagelijkse activiteiten in dagen.
6. De tijd die de patiënt nodig heeft om zonder pijn te poepen.