Un outil d'aide à la décision clinique pour évaluer la capacité à décider de rentrer chez eux chez les patients âgés présentant des déficiences cognitives (DROM-test)

Il n’existe à ce jour aucun traitement curatif des maladies neuro-évolutives et il a été démontré que les tests d’évaluation cognitive comme le MMSE (mini mental state examen) ne suffisent pas pour évaluer la capacité à décider d’un patient atteint d’un trouble neurocognitif.

Évaluer la capacité des patients âgés à décider eux-mêmes de leur retour à domicile est une préoccupation quotidienne des gériatres. En effet, les patients atteints de troubles neurocognitifs sont souvent contraints d’être institutionnalisés sans que personne ne soit certain de leur incapacité à se décider. 43 % des personnes hospitalisées pour un court séjour gériatrique souffrent d'un trouble neurocognitif lié à la maladie d'Alzheimer. Malgré ces troubles, il est absolument nécessaire de respecter les principes éthiques fondamentaux de la pratique médicale et donc de l'autonomie du patient. La capacité juridique et le choix du lieu de vie de la personne handicapée ou non sont protégés par les institutions internationales (Nations Unies (ONU), Convention relative aux droits des personnes handicapées, article 19) et réglementés par la loi, même pour les patients sous protection juridique. Les troubles neurocognitifs ne signifient pas nécessairement une incapacité à décider et le MMSE, l'échelle de référence pour le dépistage des troubles neurocognitifs, n'est pas suffisant pour déterminer la capacité de décision en dehors des scores extrêmes. Selon le stade ou le type de troubles neurocognitifs, les mêmes étapes du processus de décision (compréhension, raisonnement, appréciation, choix) ne sont pas impactées.

La capacité de décider dépend du type de décision (décider de voter, décider de prendre des médicaments, participer à une recherche clinique, etc.) ou du domaine. Actuellement, l’évaluation de la capacité à décider de rentrer à domicile est réalisée par les cliniciens selon une évaluation clinique sans outil standardisé spécifique. La variabilité entre évaluateurs s'avère très importante, spécifiquement identifiée dans le processus de décision de suivre un traitement. Associer la décision clinique du clinicien à un outil standardisé d'évaluation de la capacité de décision des patients permet une pratique clinique plus éthique.

Il n'existe aucun outil validé et généralisé pour évaluer la capacité du patient à décider s'il souhaite rentrer chez lui après une hospitalisation.

Suite à ce constat, l'outil DROM-test (DReam of hOMe), développé au sein du service de neuro-psychogériatrie de l'hôpital Bretonneau (102 patients, âge moyen 83 ans, MMSE moyen de 20) a permis d'objectiver la dimension de choix parmi ces quatre dimensions ( compréhension, raisonnement, appréciation, choix). Les performances du test DROM doivent désormais être évaluées à une échelle multicentrique en utilisant un expert indépendant comme référence.

L'objectif n'est pas de remplacer la décision clinique mais de fournir un outil permettant au clinicien dans sa pratique quotidienne d'argumenter la capacité de décision et ainsi d'améliorer le parcours de soins en augmentant le taux d'accord entre le clinicien et le patient. Le non-retour à domicile est souvent ressenti comme une injustice par les patients, apporter un soutien pour comprendre leur situation peut améliorer l'expérience de la situation.

L'ajout d'un outil d'aide à la décision à la décision clinique pour évaluer la capacité à décider de rentrer ou non à la maison présente une meilleure sensibilité dans l'évaluation de la capacité à décider que celle de l'évaluation clinique seule.

La population à étudier sera constituée de patients présentant un trouble neurocognitif modéré, population pour laquelle la question de la capacité de décision se pose fréquemment, notamment lorsque le patient vit encore à son domicile et est fragilisé par une hospitalisation. La question du retour à domicile est essentielle pour ces patients pour qui être envoyé en maison de retraite est vécu comme une injustice car c'est un non-choix, parfois même sans avoir été consulté.

Le test DROM : Les éléments du test DROM sont détaillés dans la publication de référence : 8 questions (compréhension, appréciation, dimensions du choix) et 4 vignettes cliniques (raisonnement, dimensions du choix) comprenant chacune 3 questions à réponse binaire.

Sa structure comprend une partie questionnaire et une partie vignette clinique améliorant la compréhension des patients. Son format hétéro-questionnaire, son temps d'administration court (10 min) et ses instructions simples en font un outil qui pourrait être facilement diffusé dans les services accueillant des personnes âgées atteintes de troubles neurocognitifs.

Il a été amélioré en prenant en compte les résultats de l'étude initiale puis après modification, il sera testé sur 10 patients du service de neuropsychogériatrie de l'hôpital Bretonneau afin de réévaluer la bonne compréhension et la cohérence du test.

Le test DROM est remis au patient par son médecin traitant. Le certificat médical détaillé de non-retour au domicile : Il s'agit d'un certificat médical établi par un médecin expert inscrit auprès d'un tribunal judiciaire en France qui vise à évaluer médicalement la capacité d'un patient à rentrer chez lui. Habituellement, cette attestation est établie pour les majeurs protégés et transmise au juge des tutelles qui se prononce ensuite sur tout acte de disposition du logement.

Dans cette étude, il est considéré comme le Gold Standard car c'est le seul document légalement accepté pour ce type d'évaluation. Il sera produit mais pas envoyé au tribunal.