Una herramienta de apoyo a la decisión clínica para evaluar la capacidad de decidir sobre regresar a casa en pacientes de edad avanzada con deterioro cognitivo (DROM-test)

Hasta la fecha no existe un tratamiento curativo para las enfermedades neuroprogresivas y se ha demostrado que las pruebas de evaluación cognitiva como el MMSE (mini examen del estado mental) no son suficientes para evaluar la capacidad de decisión de un paciente con un trastorno neurocognitivo.

Evaluar la capacidad de los pacientes mayores para decidir por sí mismos su regreso a casa es una preocupación diaria para los geriatras. De hecho, los pacientes con trastornos neurocognitivos a menudo se ven obligados a ser institucionalizados sin que nadie esté seguro de su incapacidad para decidir. El 43% de las personas hospitalizadas por una corta estancia geriátrica tienen un trastorno neurocognitivo relacionado con la enfermedad de Alzheimer. A pesar de estos trastornos, es absolutamente necesario respetar los principios éticos fundamentales de la práctica médica y, por tanto, la autonomía del paciente. La capacidad jurídica y la elección del lugar de vida por parte de la persona con o sin discapacidad están protegidas por instituciones internacionales (Naciones Unidas (ONU), Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, artículo 19) y reguladas por la ley, incluso para pacientes menores de protección jurídica. Los trastornos neurocognitivos no implican necesariamente incapacidad para decidir y el MMSE, la escala de referencia para el cribado de trastornos neurocognitivos, no es suficiente para determinar la capacidad de decisión más allá de puntuaciones extremas. Dependiendo de la etapa o tipo de trastorno neurocognitivo, las mismas etapas del proceso de toma de decisiones (comprensión, razonamiento, apreciación, elección) no se ven afectadas.

La capacidad de decidir depende del tipo de decisión (decidir votar, decidir tomar medicación, participar en una investigación clínica, etc.) o dependiente del dominio. Actualmente, la evaluación de la capacidad para decidir regresar a casa la realizan los médicos según evaluación clínica sin una herramienta estandarizada específica. Resulta muy importante la variabilidad entre evaluadores, identificada específicamente en el proceso de poder decidir tomar un tratamiento. Asociar la decisión clínica del médico con una herramienta estandarizada para evaluar la capacidad de decisión de los pacientes permite una práctica clínica más ética.

No existe una herramienta validada y generalizada para evaluar la capacidad del paciente para decidir si regresa a casa después de la hospitalización.

A raíz de esta observación, la herramienta DROM-test (DReam of hOMe), desarrollada en el departamento de neuropsicogeriatría del Hospital Bretonneau (102 pacientes, edad media de 83 años, MMSE medio de 20) permitió objetivar la dimensión de elección entre estas cuatro dimensiones ( comprensión, razonamiento, apreciación, elección). El rendimiento de la prueba DROM ahora debe evaluarse a escala multicéntrica utilizando un experto independiente como estándar de oro.

El objetivo no es reemplazar la decisión clínica sino proporcionar una herramienta que permita al médico en su práctica diaria argumentar la capacidad de toma de decisiones y así mejorar la vía de atención aumentando la tasa de acuerdo entre el médico y el paciente. Los pacientes a menudo consideran que no regresar a casa es una injusticia; brindarles apoyo para comprender su situación puede mejorar la experiencia de la situación.

Agregar una herramienta de apoyo a la decisión clínica para evaluar la capacidad de decidir si regresar a casa tiene una mayor sensibilidad en la evaluación de la capacidad de decidir que la evaluación clínica sola.

La población a estudiar estará formada por pacientes con un trastorno neurocognitivo moderado, población para la que surge con frecuencia la cuestión de la capacidad de decisión, especialmente cuando el paciente aún vive en su casa y está debilitado por la hospitalización. La cuestión del regreso a casa es esencial para estos pacientes para quienes el envío a una residencia de ancianos se considera una injusticia porque no es una opción, a veces incluso sin haber sido consultados.

La prueba DROM: Los elementos de la prueba DROM se detallan en la publicación de referencia: 8 preguntas (comprensión, apreciación, dimensiones de elección) y 4 viñetas clínicas (razonamiento, dimensiones de elección), cada una de las cuales comprende 3 preguntas con una respuesta binaria.

Su estructura incluye una parte de cuestionario y una parte de viñeta clínica que mejoran la comprensión de los pacientes. Su formato de heterocuestionario, su corto tiempo de administración (10 min) y sus sencillas instrucciones lo convierten en una herramienta que podría distribuirse fácilmente en los servicios que reciben a personas mayores con trastornos neurocognitivos.

Se mejoró teniendo en cuenta los resultados del estudio inicial y, tras modificarlo, se probará en 10 pacientes del departamento de neuropsicogeriatría del hospital Bretonneau para reevaluar la buena comprensión y coherencia de la prueba.

La prueba DROM la realiza el médico remitente al paciente. El certificado médico detallado de no retorno a casa: Es un certificado médico elaborado por un médico perito registrado ante un tribunal judicial en Francia que tiene como objetivo evaluar médicamente la capacidad de un paciente de regresar a casa. Habitualmente este certificado se elabora para los adultos protegidos y se envía al juez de tutela quien posteriormente decide sobre cualquier acto de disposición del alojamiento.

En este estudio se considera el Gold Standard por ser el único documento legalmente aceptado para este tipo de evaluación. Será presentado pero no enviado a la corte.