Uno strumento di supporto alle decisioni cliniche per valutare la capacità di decidere il ritorno a casa nei pazienti anziani con disturbi cognitivi (DROM-test)

Ad oggi non esiste un trattamento curativo per le malattie neuro-progressive ed è stato dimostrato che test di valutazione cognitiva come il MMSE (mini mental state exam) non sono sufficienti per valutare la capacità di decidere di un paziente affetto da un disturbo neurocognitivo.

Valutare la capacità dei pazienti anziani di decidere il proprio ritorno a casa è una preoccupazione quotidiana per i geriatri. Infatti, i pazienti con disturbi neurocognitivi sono spesso costretti a essere istituzionalizzati senza che nessuno abbia la certezza della loro incapacità di decidere. Il 43% delle persone ricoverate per breve degenza geriatrica presenta un disturbo neurocognitivo legato alla malattia di Alzheimer. Nonostante questi disturbi è assolutamente necessario rispettare i principi etici fondamentali della pratica medica e quindi l'autonomia del paziente. La capacità giuridica e la scelta del luogo di vita da parte della persona con o senza disabilità sono tutelate dalle istituzioni internazionali (Nazioni Unite (ONU), Convenzione sui diritti delle persone con disabilità, articolo 19) e regolate dalla legge, anche per i pazienti sotto tutela legale. I disturbi neurocognitivi non significano necessariamente incapacità di decidere e il MMSE, la scala di riferimento per lo screening dei disturbi neurocognitivi, non è sufficiente per determinare la capacità decisionale al di fuori dei punteggi estremi. A seconda dello stadio o della tipologia dei disturbi neurocognitivi, le stesse fasi del processo decisionale (comprensione, ragionamento, apprezzamento, scelta) non vengono influenzate.

La capacità di decidere dipende dal tipo di decisione (decidere di votare, decidere di assumere farmaci, partecipare alla ricerca clinica, ecc.) o dipendente dal dominio. Attualmente la valutazione della capacità di decidere di tornare a casa viene effettuata dai medici secondo valutazioni cliniche senza uno specifico strumento standardizzato. Molto importante risulta essere la variabilità tra i valutatori, individuata specificatamente nel processo di poter decidere di sottoporsi ad un trattamento. Associare la decisione clinica del medico a uno strumento standardizzato per valutare la capacità di decisione dei pazienti consente una pratica clinica più etica.

Non esiste uno strumento validato e generalizzato per valutare la capacità del paziente di decidere se tornare a casa dopo il ricovero.

A seguito di questa osservazione, lo strumento DROM-test (DReam of hOMe), sviluppato all’interno del dipartimento di neuropsicogeriatria dell’Ospedale di Bretonneau (102 pazienti, età media 83 anni, MMSE medio di 20) ha permesso di oggettivare la dimensione di scelta tra queste quattro dimensioni ( comprensione, ragionamento, apprezzamento, scelta). Le prestazioni del test DROM devono ora essere valutate su scala multicentrica utilizzando un esperto indipendente come gold standard.

L’obiettivo non è quello di sostituire la decisione clinica ma di fornire uno strumento che consenta al clinico nella sua pratica quotidiana di argomentare la capacità decisionale e quindi migliorare il percorso di cura aumentando il tasso di accordo tra clinico e paziente. Il mancato ritorno a casa è spesso sentito come un'ingiustizia dai pazienti, fornire supporto per comprendere la loro situazione può migliorare l'esperienza della situazione.

Aggiungere uno strumento di supporto alla decisione clinica per valutare la capacità di decidere se tornare a casa ha una sensibilità migliore nella valutazione della capacità di decisione rispetto a quella della sola valutazione clinica.

La popolazione da studiare sarà costituita da pazienti con un disturbo neurocognitivo moderato, una popolazione per la quale si pone frequentemente la questione della capacità di decidere, soprattutto quando il paziente vive ancora a casa ed è indebolito dal ricovero ospedaliero. La questione del ritorno a casa è essenziale per questi pazienti per i quali l'invio in una casa di riposo è vissuto come un'ingiustizia perché è una non scelta, a volte anche senza essere stati consultati.

Il test DROM: gli elementi del test DROM sono dettagliati nella pubblicazione di riferimento: 8 domande (comprensione, apprezzamento, dimensioni della scelta) e 4 vignette cliniche (ragionamento, dimensioni della scelta), ciascuna composta da 3 domande con una risposta binaria.

La sua struttura comprende una parte di questionario e una parte di vignetta clinica che migliora la comprensione da parte dei pazienti. Il suo formato etero-questionario, il breve tempo di somministrazione (10 minuti) e le sue semplici istruzioni lo rendono uno strumento che potrebbe essere facilmente distribuito nei servizi che accolgono anziani con disturbi neurocognitivi.

È stato migliorato tenendo conto dei risultati dello studio iniziale e, dopo la modifica, sarà testato su 10 pazienti del reparto di neuropsicogeriatria dell'ospedale di Bretonneau per rivalutare la buona comprensione e la coerenza del test.

Il DROM-test viene somministrato al paziente dal medico curante. Il certificato medico dettagliato di non ritorno a casa: è un certificato medico prodotto da un medico esperto iscritto presso un tribunale giudiziario in Francia che mira a valutare dal punto di vista medico la capacità di un paziente di tornare a casa. Solitamente questo certificato viene prodotto per i maggiorenni tutelati e inviato al giudice tutelare che successivamente decide sull'eventuale atto di disposizione dell'alloggio.

In questo studio viene considerato il Gold Standard perché l'unico documento legalmente accettato per questo tipo di valutazione. Verrà prodotto ma non inviato in tribunale.