Ein klinisches Entscheidungsunterstützungstool zur Beurteilung der Fähigkeit, bei älteren Patienten mit kognitiven Beeinträchtigungen über die Rückkehr nach Hause zu entscheiden (DROM-test)

Bisher gibt es keine heilende Behandlung für neuroprogressive Erkrankungen und es hat sich gezeigt, dass kognitive Beurteilungstests wie der MMSE (Mini Mental State Examen) nicht ausreichen, um die Entscheidungsfähigkeit eines Patienten mit einer neurokognitiven Störung zu beurteilen.

Die Beurteilung der Fähigkeit älterer Patienten, selbst über ihre Rückkehr nach Hause zu entscheiden, ist für Geriater ein tägliches Anliegen. Tatsächlich sind Patienten mit neurokognitiven Störungen oft gezwungen, in Heime untergebracht zu werden, ohne dass sich jemand ihrer Entscheidungsunfähigkeit sicher sein kann. 43 % der Menschen, die für einen kurzen geriatrischen Aufenthalt ins Krankenhaus eingeliefert werden, leiden an einer neurokognitiven Störung im Zusammenhang mit der Alzheimer-Krankheit. Trotz dieser Störungen ist es unbedingt erforderlich, die ethischen Grundprinzipien der ärztlichen Praxis und damit die Autonomie des Patienten zu respektieren. Die Rechtsfähigkeit und die Wahl des Lebensortes von Menschen mit und ohne Behinderung sind durch internationale Institutionen (Vereinte Nationen (UN), Übereinkommen über die Rechte von Menschen mit Behinderungen, Artikel 19) geschützt und gesetzlich geregelt, auch für Patienten unter Rechtsschutz. Neurokognitive Störungen bedeuten nicht unbedingt eine Entscheidungsunfähigkeit und der MMSE, die Referenzskala für das Screening neurokognitiver Störungen, reicht nicht aus, um die Entscheidungsfähigkeit abseits extremer Werte zu bestimmen. Je nach Stadium oder Art der neurokognitiven Störung sind dieselben Phasen des Entscheidungsprozesses (Verstehen, Argumentation, Wertschätzung, Wahl) nicht betroffen.

Die Entscheidungsfähigkeit ist abhängig von der Art der Entscheidung (Wahlentscheidung, Medikamenteneinnahme, Teilnahme an klinischer Forschung etc.) oder domänenabhängig. Derzeit wird die Beurteilung der Fähigkeit, sich für eine Rückkehr nach Hause zu entscheiden, von Klinikern anhand der klinischen Beurteilung ohne ein spezifisches standardisiertes Instrument durchgeführt. Die Variabilität zwischen den Beurteilern erweist sich als sehr wichtig und wird insbesondere im Prozess der Entscheidungsfindung für eine Behandlung festgestellt. Die Verknüpfung der klinischen Entscheidung des Klinikers mit einem standardisierten Instrument zur Bewertung der Entscheidungsfähigkeit des Patienten ermöglicht eine ethischere klinische Praxis.

Es gibt kein validiertes und allgemeines Instrument zur Beurteilung der Fähigkeit des Patienten, zu entscheiden, ob er nach einem Krankenhausaufenthalt nach Hause zurückkehren möchte.

Im Anschluss an diese Beobachtung ermöglichte das DROM-Testtool (DReam of hOMe), das in der Abteilung für Neuropsychogeriatrie des Bretonneau-Krankenhauses entwickelt wurde (102 Patienten, Durchschnittsalter 83 Jahre, durchschnittlicher MMSE von 20), die Auswahldimension zwischen diesen vier Dimensionen zu objektivieren ( Verständnis, Argumentation, Wertschätzung, Wahl). Die Leistung des DROM-Tests muss nun auf einer multizentrischen Skala bewertet werden, wobei ein unabhängiger Experte als Goldstandard dient.

Das Ziel besteht nicht darin, die klinische Entscheidung zu ersetzen, sondern darin, ein Instrument bereitzustellen, das es dem Kliniker in seiner täglichen Praxis ermöglicht, die Entscheidungsfähigkeit zu begründen und so den Behandlungsweg zu verbessern, indem die Übereinstimmung zwischen Kliniker und Patient erhöht wird. Das Versäumnis, nach Hause zurückzukehren, wird von den Patienten oft als Ungerechtigkeit empfunden. Die Bereitstellung von Unterstützung beim Verständnis ihrer Situation kann das Erleben der Situation verbessern.

Das Hinzufügen eines Entscheidungsunterstützungsinstruments zur klinischen Entscheidung zur Beurteilung der Fähigkeit, zu entscheiden, ob eine Rückkehr nach Hause erfolgen soll, führt zu einer höheren Sensitivität bei der Beurteilung der Entscheidungsfähigkeit als die alleinige klinische Beurteilung.

Die zu untersuchende Population besteht aus Patienten mit einer mittelschweren neurokognitiven Störung, eine Population, bei der sich häufig die Frage nach der Entscheidungsfähigkeit stellt, insbesondere wenn der Patient noch zu Hause lebt und durch den Krankenhausaufenthalt geschwächt ist. Die Frage der Rückkehr nach Hause ist für diese Patienten von wesentlicher Bedeutung, für die die Unterbringung in einem Altersheim als Ungerechtigkeit empfunden wird, weil es sich nicht um eine Entscheidung handelt, manchmal sogar ohne Rücksprache.

Der DROM-Test: Die Elemente des DROM-Tests sind in der Referenzpublikation detailliert beschrieben: 8 Fragen (Verstehen, Wertschätzung, Auswahldimensionen) und 4 klinische Vignetten (Begründung, Auswahldimensionen), die jeweils aus 3 Fragen mit einer binären Antwort bestehen.

Seine Struktur umfasst einen Fragebogenteil und einen klinischen Vignettenteil, der das Verständnis der Patienten verbessert. Sein Hetero-Fragebogenformat, seine kurze Bearbeitungszeit (10 Minuten) und seine einfachen Anweisungen machen es zu einem Werkzeug, das problemlos in Diensten verteilt werden kann, die ältere Menschen mit neurokognitiven Störungen aufnehmen.

Es wurde unter Berücksichtigung der Ergebnisse der ersten Studie verbessert und nach der Modifikation an 10 Patienten aus der Abteilung für Neuropsychogeriatrie des Bretonneau-Krankenhauses getestet, um das gute Verständnis und die Konsistenz des Tests erneut zu bewerten.

Der DROM-Test wird dem Patienten von seinem überweisenden Arzt verabreicht. Das detaillierte ärztliche Attest über die Nichtrückkehr nach Hause: Es handelt sich um ein ärztliches Attest, das von einem bei einem französischen Gericht registrierten Facharzt erstellt wurde und darauf abzielt, die Fähigkeit eines Patienten, nach Hause zurückzukehren, medizinisch zu beurteilen. Normalerweise wird diese Bescheinigung für geschützte Erwachsene erstellt und dem Vormundschaftsrichter zugesandt, der anschließend über die Verfügung über die Unterkunft entscheidet.

In dieser Studie gilt er als Goldstandard, da er das einzige gesetzlich anerkannte Dokument für diese Art der Bewertung ist. Es wird vorgelegt, aber nicht dem Gericht vorgelegt.