Uma ferramenta de apoio à decisão clínica para avaliar a capacidade de decidir sobre o retorno para casa em pacientes idosos com deficiências cognitivas (DROM-test)

Até o momento, não existe tratamento curativo para doenças neuroprogressivas e foi demonstrado que testes de avaliação cognitiva como o MEEM (mini exame do estado mental) não são suficientes para avaliar a capacidade de decisão de um paciente com transtorno neurocognitivo.

Avaliar a capacidade dos pacientes idosos de decidirem por conta própria o retorno para casa é uma preocupação diária dos geriatras. Na verdade, os pacientes com distúrbios neurocognitivos são frequentemente forçados a ser institucionalizados sem que ninguém tenha certeza da sua incapacidade de decidir. 43% das pessoas hospitalizadas por um período geriátrico de curta duração apresentam um distúrbio neurocognitivo ligado à doença de Alzheimer. Apesar destas perturbações, é absolutamente necessário respeitar os princípios éticos fundamentais da prática médica e, portanto, a autonomia do paciente. A capacidade jurídica e a escolha do local de vida pela pessoa com ou sem deficiência são protegidas por instituições internacionais (Organização das Nações Unidas (ONU), Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, artigo 19) e regulamentadas por lei, mesmo para pacientes sob proteção jurídica. Os distúrbios neurocognitivos não significam necessariamente uma incapacidade de decisão e o MEEM, escala de referência para o rastreio de distúrbios neurocognitivos, não é suficiente para determinar a capacidade de tomada de decisão fora dos escores extremos. Dependendo do estágio ou tipo dos distúrbios neurocognitivos, os mesmos estágios do processo de tomada de decisão (compreensão, raciocínio, apreciação, escolha) não são afetados.

A capacidade de decisão depende do tipo de decisão (decidir votar, decidir tomar medicação, participar em investigação clínica, etc.) ou dependente do domínio. Atualmente, a avaliação da capacidade de decisão de voltar para casa é realizada pelos médicos de acordo com a avaliação clínica, sem uma ferramenta específica padronizada. A variabilidade entre avaliadores revela-se muito importante, especificamente identificada no processo de decisão de realizar um tratamento. Associar a decisão clínica do médico a uma ferramenta padronizada para avaliar a capacidade de decisão dos pacientes permite uma prática clínica mais ética.

Não existe nenhuma ferramenta validada e generalizada para avaliar a capacidade do paciente de decidir se deve voltar para casa após a hospitalização.

Na sequência desta observação, a ferramenta de teste DROM (DReam of hOMe), desenvolvida no departamento de neuropsicogeriatria do Hospital Bretonneau (102 pacientes, idade média de 83 anos, MMSE médio de 20) permitiu objectivar a dimensão de escolha entre estas quatro dimensões ( compreensão, raciocínio, apreciação, escolha). O desempenho do teste DROM deve agora ser avaliado em uma escala multicêntrica usando um especialista independente como padrão ouro.

O objetivo não é substituir a decisão clínica, mas fornecer uma ferramenta que permita ao clínico, na sua prática diária, argumentar a capacidade de tomada de decisão e, assim, melhorar o percurso do cuidado, aumentando a taxa de concordância entre o médico e o paciente. O não retorno para casa é muitas vezes sentido como uma injustiça pelos pacientes, fornecer apoio para a compreensão de sua situação pode melhorar a experiência da situação.

Adicionar uma ferramenta de apoio à decisão clínica para avaliar a capacidade de decidir se regressa a casa tem melhor sensibilidade na avaliação da capacidade de decisão do que a avaliação clínica isoladamente.

A população a estudar será constituída por doentes com perturbação neurocognitiva moderada, população para a qual surge frequentemente a questão da capacidade de decisão, nomeadamente quando o doente ainda vive em casa e se encontra debilitado pela hospitalização. A questão do regresso a casa é essencial para estes pacientes para quem o envio para um lar de idosos é vivido como uma injustiça porque é uma não escolha, por vezes até sem terem sido consultados.

O teste DROM: Os elementos do teste DROM estão detalhados na publicação de referência: 8 questões (compreensão, apreciação, dimensões de escolha) e 4 vinhetas clínicas (raciocínio, dimensões de escolha), cada uma composta por 3 questões com resposta binária.

Sua estrutura inclui uma parte de questionário e uma parte de vinheta clínica melhorando a compreensão dos pacientes. Seu formato de heteroquestionário, seu curto tempo de aplicação (10 min) e suas instruções simples fazem dele uma ferramenta que pode ser facilmente distribuída em serviços que recebem idosos com distúrbios neurocognitivos.

Foi melhorado tendo em conta os resultados do estudo inicial e, após modificação, será testado em 10 pacientes do serviço de neuropsicogeriatria do hospital Bretonneau, a fim de reavaliar a boa compreensão e consistência do teste.

O teste DROM é administrado ao paciente pelo médico responsável. O atestado médico detalhado de não retorno para casa: É um atestado médico emitido por um médico especialista registrado em um tribunal judicial na França que visa avaliar clinicamente a capacidade de um paciente retornar para casa. Normalmente esta certidão é produzida para adultos protegidos e enviada ao juiz tutelar que posteriormente decide sobre qualquer ato de disposição do alojamento.

Neste estudo, é considerado o Padrão Ouro por ser o único documento legalmente aceito para esse tipo de avaliação. Será produzido, mas não enviado ao tribunal.