Thérapie de réduction progressive après un traitement à long terme de l'ostéoporose

Le maintien efficace de la densité minérale osseuse (DMO) après l'arrêt du dénosumab (Prolia) reste un défi clinique majeur. Bien que le dénosumab soit très efficace pour augmenter la DMO, les patients interrompent fréquemment le traitement en raison de problèmes tels que l'observance, les comorbidités ou les circonstances personnelles. Cette interruption peut entraîner une perte osseuse rapide et profonde, augmentant considérablement le risque de fracture. Le consensus clinique actuel recommande un traitement bisphosphonate de suivi – le plus souvent l'alendronate (Fosamax) ou l'acide zolédronique (Aclasta) – après la disparition de l'effet pharmacologique du dénosumab. Cependant, les preuves indiquent que chez les patients traités par dénosumab pendant plus de trois ans, la transition conventionnelle par bisphosphonate seule est souvent insuffisante pour prévenir totalement le déclin de la DMO après l'arrêt. Il est important de noter que la majeure partie de la perte osseuse survient dans la première année suivant l'arrêt du dénosumab, soulignant le besoin urgent de stratégies capables de supprimer l'augmentation de rebond du remodelage osseux pendant cette période critique.

Cette étude vise à déterminer si une stratégie de réduction de dose (désescalade) – administration d'une demi-dose de dénosumab (30 mg tous les six mois) combinée à une thérapie séquentielle par acide zolédronique – peut mieux préserver la DMO rachidienne lombaire après un traitement prolongé par dénosumab. La population cible comprend (1) les femmes ménopausées souffrant d'ostéoporose ou de fractures associées à l'ostéopénie ayant reçu au moins trois ans de traitement par dénosumab, et (2) les hommes âgés de ≥50 ans souffrant d'ostéoporose ou de fractures associées à l'ostéopénie et ≥3 ans de traitement par dénosumab.

L'étude utilise un essai randomisé ouvert stratifié. Après l'inclusion, les participants sont stratifiés selon la durée totale d'utilisation antérieure du dénosumab : <4 ans ou ≥4 ans. Dans chaque strate, les participants sont randomisés en deux groupes, avec 22 participants par groupe.

Groupe témoin (thérapie séquentielle standard) :

Les participants reçoivent la prise en charge post-dénosumab conventionnelle. Une perfusion unique d'acide zolédronique est administrée à la fin prévue de l'effet pharmacologique du dénosumab, suivie d'une seconde perfusion d'acide zolédronique un an plus tard (±1 semaine).

Groupe intervention (stratégie de désescalade + bisphosphonate) :

À l'entrée dans l'étude, les participants reçoivent une injection de demi-dose de dénosumab (durée d'effet attendue : six mois) simultanément à une dose d'acide zolédronique. Six mois plus tard (±1 semaine), les participants reçoivent une seconde injection de demi-dose de dénosumab. À douze mois après l'inclusion (±1 semaine), une seconde perfusion d'acide zolédronique est administrée.

Ce régime expérimental est conçu pour réduire progressivement l'exposition au dénosumab tout en initiant simultanément une thérapie par bisphosphonate pour stabiliser le remodelage osseux. En fournissant une inhibition partielle de RANKL pendant la période précoce à haut risque et en renforçant la minéralisation avec l'acide zolédronique, l'étude vise à déterminer si cette approche combinée peut atténuer plus efficacement l'effet de rebond et prévenir la perte de DMO rachidienne lombaire.

Les résultats de cet essai aideront à clarifier si une stratégie structurée de désescalade plus bisphosphonate offre une protection supérieure par rapport à la thérapie de transition standard chez les patients ayant une exposition prolongée au dénosumab.