Stegvis minskning av behandling efter långvarig osteoporosbehandling

Effektivt bibehållande av benmineraldensitet (BMD) efter avslutad behandling med denosumab (Prolia) förblir en stor klinisk utmaning. Trots att denosumab är mycket effektiv för att öka BMD, avbryter patienter ofta behandlingen på grund av problem som följsamhet, komorbiditeter eller personliga omständigheter. Detta avbrott kan leda till snabb och betydande bentapp, vilket avsevärt ökar risken för frakturer. Nuvarande klinisk konsensus rekommenderar uppföljande bisfosfonatbehandling – vanligast alendronat (Fosamax) eller zoledronsyra (Aclasta) – efter att denosumab farmakologiska effekt avtagit. Emellertid visar evidens att hos patienter behandlade med denosumab i mer än tre år, är konventionell övergång till bisfosfonater ofta otillräcklig för att fullständigt förhindra BMD-förlust efter avbrott. Viktigt är att största delen av bentappet inträffar inom det första året efter att denosumab avslutats, vilket understryker det brådskande behovet av strategier som kan dämpa den återgående ökningen av benomsättning under denna kritiska period.

Denna studie syftar till att undersöka om en dosreduktionsstrategi (deeskalering) – administrering av halvdos denosumab (30 mg var sjätte månad) kombinerat med sekventiell zoledronsyrebehandling – kan bättre bevara ländryggens BMD efter långvarig denosumabbehandling. Målgruppen inkluderar (1) postmenopausala kvinnor med osteoporos eller osteopeniassocierade frakturer som fått minst tre års denosumabbehandling, och (2) män ≥50 år med osteoporos eller osteopeniassocierade frakturer och ≥3 års denosumabbehandling.

Studien använder ett öppet, stratifierat randomiserat försöksupplägg. Efter inkludering stratifieras deltagarna enligt total tid för tidigare denosumabanvändning: <4 år eller ≥4 år. Inom varje stratifieringsgrupp randomiseras deltagarna till två grupper, med 22 deltagare per grupp.

Kontrollgrupp (Standard sekventiell behandling):

Deltagarna får konventionell uppföljning efter denosumab. En enstaka infusion av zoledronsyra administreras vid förväntat slut av denosumab farmakologiska effekt, följt av en andra zoledronsyreinfusion ett år senare (±1 vecka).

Interventionsgrupp (Deeskalering + bisfosfonatstrategi):

Vid studiestart får deltagarna en halvdos denosumabinjektion (förväntad effekttid: sex månader) samtidigt som en dos zoledronsyra. Sex månader senare (±1 vecka) får deltagarna en andra halvdos denosumabinjektion. Tolv månader efter inkludering (±1 vecka) administreras en andra zoledronsyreinfusion.

Detta experimentella schema är utformat för att gradvis trappa ner denosumabexponering samtidigt som bisfosfonatbehandling inleds för att stabilisera benomsättning. Genom att tillhandahålla partiell RANKL-hämning under den tidiga högriskperioden och förstärka mineralisering med zoledronsyra, syftar studien till att avgöra om detta kombinerade tillvägagångssätt mer effektivt kan mildra återgångseffekten och förhindra BMD-förlust i ländryggen.

Resultaten från detta försök kommer att bidra till att klargöra om en strukturerad deeskalerings- plus bisfosfonatstrategi erbjuder överlägset skydd jämfört med standard övergångsbehandling hos patienter med långvarig denosumabexponering.