Effets de la Stimulation Transcrânienne à Courant Continu Combinée à la Marche Nordique sur la Démarche et l'Équilibre dans la Maladie de Parkinson (tDCS+NW-PD)

La maladie de Parkinson (MP) se manifeste généralement par un ralentissement de la marche, une réduction de la longueur des pas, une altération de l'équilibre et un blocage de la marche, entraînant des chutes et une perte d'autonomie. L'aire motrice supplémentaire (SMA) est un centre clé pour les mouvements générés de manière interne, le séquençage et l'initiation de la marche. La stimulation transcrânienne à courant direct anodale (tDCS) sur la SMA peut augmenter l'excitabilité corticale et moduler les réseaux cortico-ganglionnaires de la base. La marche nordique (NW) est une méthode d'entraînement de la marche spécifique à la tâche, riche en indices, qui favorise le couplage rythmique bras-jambes, l'allongement de la foulée et le contrôle postural. L'administration de tDCS ciblant la SMA simultanément à la NW devrait exploiter la plasticité dépendante de l'état, en préparant les réseaux moteurs pendant que les patients pratiquent la compétence cible, améliorant ainsi le rendement fonctionnel de l'entraînement.

Objectifs et hypothèses : L'objectif principal est de déterminer si la tDCS anodale de la SMA administrée pendant la NW améliore davantage la vitesse de marche qu'une tDCS simulée pendant le même programme de NW. Nous émettons l'hypothèse de la supériorité de la condition active sur la vitesse de marche (Test de marche de 10 mètres) après l'intervention, avec un maintien au suivi à 1 mois. Les objectifs secondaires incluent les effets sur l'équilibre, les signes moteurs et la qualité de vie spécifique à la maladie, ainsi que la documentation de la sécurité/tolérance.

Conception et cadre : Essai clinique monocentrique, en groupes parallèles, randomisé, en double aveugle et contrôlé par placebo, mené dans un centre de neuro-rééducation ambulatoire universitaire au Brésil. Les participants sont randomisés 1:1 à l'aide d'une séquence générée par ordinateur (blocs permutés) par un investigateur non impliqué dans le recrutement ou les évaluations. L'allocation est dissimulée à l'aide d'enveloppes opaques scellées numérotées séquentiellement, stockées dans un endroit sécurisé accessible uniquement au responsable de la randomisation. Masquage et fidélité : Les participants, les thérapeutes traitants et les évaluateurs des résultats restent en aveugle. Le stimulateur est pré-programmé en modes codés ; les indicateurs de l'appareil et les procédures sont identiques dans les deux groupes. Le programme simulé comprend une brève montée/descente du courant pour imiter les sensations, puis aucun courant soutenu. La fidélité de l'intervention est assurée par des listes de contrôle standardisées, des journaux de séance et une supervision périodique des thérapeutes non impliqués dans l'évaluation des résultats. Participants : Adultes atteints de MP idiopathique sous traitement antiparkinsonien stable pouvant suivre des consignes simples. L'échantillon cible un phénotype de marche lente pour maximiser la pertinence clinique. Les critères d'exclusion concernent les contre-indications à la tDCS (par exemple, dispositifs crâniens/cérébraux implantés, cuir chevelu non intact au niveau des sites d'électrodes), la participation à des exercices dangereux, les troubles cognitifs incompatibles avec le consentement/les tests, et les essais de neuromodulation concomitants. Les évaluations sont programmées dans un état médicamenteux standardisé (par exemple, "sous" médicament) pour réduire la variabilité. Interventions : tDCS active + NW - tDCS anodale sur la SMA (ligne médiane, approximativement FCz) utilisant des électrodes en éponge imbibées de solution saline (5×7 cm) ; cathode supraorbitaire controlatérale. Intensité de 2,0 mA pendant 20 minutes avec une montée/descente de 30 s, trois séances/semaine pendant 4 semaines (12 séances). La stimulation est administrée simultanément à la NW. La séance de NW dure 30 minutes (5 min d'échauffement ; 20 min de marche continue avec bâtons à un effort modéré surveillé par l'effort perçu ; 5 min de retour au calme), supervisée par un personnel formé avec des instructions standardisées sur la technique des bâtons et la cadence. tDCS simulée + NW - Configuration, timing et protocole de NW identiques ; la simulation implique une brève montée/descente puis un courant nul pour le reste de la fenêtre de stimulation. D'autres thérapies et exercices ne sont pas autorisés pendant l'essai. Résultats et calendrier d'évaluation : Le critère de jugement principal est la vitesse de marche (m/s) au Test de marche de 10 mètres après l'intervention et au suivi à 1 mois, par rapport à la valeur initiale. Les critères secondaires incluent le Timed Up and Go, l'Échelle d'équilibre de Berg, le Questionnaire sur le blocage de la marche, la partie III du MDS-UPDRS et le PDQ-39 ; les événements indésirables sont enregistrés à chaque séance à l'aide d'une liste de contrôle structurée. Les évaluations ont lieu à l'inclusion, après l'intervention et au suivi à 1 mois dans des conditions standardisées et avec une formation des évaluateurs. Taille de l'échantillon et analyse statistique : L'essai est dimensionné pour détecter une différence intergroupe de vitesse de marche cohérente avec un changement minimal important dans la MP, en tenant compte de l'attrition. L'analyse principale utilise une ANCOVA avec la vitesse de marche post-intervention comme variable dépendante, le groupe comme effet fixe et la vitesse de marche initiale comme covariable ; les estimations correspondantes avec des intervalles de confiance à 95 % et les tailles d'effet sont rapportées. Les analyses de sensibilité incluent des modèles linéaires à effets mixtes sur les points temporels d'inclusion, post-intervention et de suivi. Les analyses suivent le principe en intention de traiter avec une gestion appropriée des données manquantes (par exemple, vraisemblance maximale/imputation multiple) ; une analyse per protocole est prévue à titre de soutien. Des analyses de répondeurs (par exemple, proportion atteignant une amélioration ≥0,10 m/s) et des analyses de sous-groupes exploratoires (par exemple, sévérité de la maladie, statut de blocage initial) sont prédéfinies. Sécurité et surveillance : Les signes vitaux (fréquence cardiaque, tension artérielle, SpO₂) sont vérifiés avant/après les séances ; la peau sous les électrodes est inspectée avant/après la stimulation. Les sensations courantes de tDCS (picotements, démangeaisons, érythème léger) et les symptômes liés à l'exercice sont systématiquement interrogés. Des critères prédéfinis permettent d'interrompre ou d'arrêter l'essai (par exemple, céphalée sévère, vertiges, réponse hypertensive, arythmie, irritation cutanée significative). Les événements indésirables graves sont signalés rapidement au comité d'éthique conformément à la politique institutionnelle. Gestion des données et diffusion : Les données anonymisées sont stockées sur des serveurs sécurisés avec contrôle d'accès et pistes d'audit ; seul le personnel autorisé de l'étude peut accéder au fichier de liaison. Les résultats seront diffusés par des publications évaluées par les pairs et des réunions scientifiques. Le partage des données individuelles des participants respectera le plan indiqué dans la section IPD de ce dossier.