Csatlakoztassa tűjét telefonjához, hogy növelje az EUS FNA diagnosztikai hozamát? (SMARTEUS)

Kutatási kérdések és célok

A kutatók azt feltételezik, hogy az EUS FNA (endoszkópos ultrahangos finom tűszívás) eljárás során a szöveten áthaladó tű gyorsulása az "oda-vissza" mozgások során befolyásolja a diagnosztikai eredményt.

A kutatók célja, hogy teszteljék ezt a hipotézist a szilárd hasnyálmirigy tömegek EUS FNA-jában 2 különböző tűgyorsulás diagnosztikai hozamának pontos mérésével és összehasonlításával, "gyors" - ahol az átlagos tűskaláris gyorsulás nagyobb és "lassú" - ahol az átlagos tűskalár. a gyorsulás kisebb.

Háttér és indoklás

Az EUS FNA egy bevált és ajánlott technika a szilárd hasnyálmirigy-tömegek diagnosztizálására. A jóindulatú és rosszindulatú elváltozások megkülönböztetésének medián EUS FNA érzékenysége, specificitása, negatív prediktív értéke (NPV) és pontossági értéke 83% (54-95%), 100% (71-100%), 72% (16-92%). illetve 88% (65-96%). Az eljárás eredményessége a kezelőtől, az elváltozástól és a technikával kapcsolatos tényezőktől függ:

• operátor. Kezdetben minimum 25 felügyelt pancreas EUS FNA javasolt, a diagnosztikai pontossági plató a tapasztalattal javul;
• nyugtatás. Az általános érzéstelenítés jelentősen növeli a diagnosztikai eredményt;
• az elváltozás típusa és helye. Alacsonyabb érzékenység várható, ha a szúrt tömeget krónikus hasnyálmirigy-kritériumokkal rendelkező hasnyálmirigyben találják, szemben a normális megjelenésű hasnyálmirigyekkel. Ezenkívül alacsonyabb érzékenység várható, ha az EUS FNA-t transzduodenálisan (hasnyálmirigy-fej és uncinate folyamat) végzik, szemben a gyomoron átnyúló megközelítéssel (test és farok elváltozásai).
• elasztográfia vagy kontrasztos képalkotás. Ezek javíthatják az EUS FNA diagnosztikai hozamát azáltal, hogy megbecsülik a tömeg etiológiáját a rugalmassághoz viszonyítva, vagy finoman beállítják azt a helyet, ahol a szilárd léziót át kell szúrni;
• tű átmérője. A 25 gauge tűk megfelelőségi előnyt jelenthetnek a 22 gauge tűkkel szemben, de nem adnak előnyt a pontosság, az átadások száma vagy a komplikációk tekintetében. A 19-es tűk ebben a pillanatban nem jelentenek előnyt;
• a stylet jelenléte csak növeli a betakarított minta vérességét;
• a szívás használata. Úgy tűnik, hogy az aspirációs fecskendő jelenléte nem növeli a diagnosztikai hozamot, csak növeli a minta vérességét. A mandron lassú kihúzása (kapilláris technika) jobb eredményeket ad 25 gauge tűk használatakor, de nem 22 gauge tűk esetén. A nedves szívási technika lényegesen jobb mintát ad a 22 gauge tűkhöz, de a klinikai jelentősége megkérdőjelezhető;
• a mintavételi technika. A legyező technika jelentősen növeli az első lépés diagnózisának arányát 57,7%-ról 85,7%-ra;
• a menetenkénti "oda-vissza" mozgások száma. Az "oda-vissza" mozgások (döfések) optimális száma 15;
• citopatológus jelenléte az eljárási szobában – a gyors helyszíni értékelés (ROSE) 15-20%-kal növeli az EUS FNA hozamát;
• a ROSE nélküli passzok minimális ajánlott száma 5-7. Úgy tűnik, hogy 7 passz nem rosszabb, mint a ROSE, és költséghatékonyabb lehet;
• végül a Cook Endoscopy és a Medtronic Corporation finom tű biopszia (FNB) használata második generációs tűkkel. A mai vita arról szól, hogy ez felválthatja-e az EUS FNA-t a ROSE-ra;

A közelmúltban, a „Gastrointestinal Endoscopy” című folyóiratban 2016-ban megjelent „Multicenter, prospective, crossover trial összehasonlítása az ajtókopogtatási módszerrel a hagyományos módszerrel a szilárd hasnyálmirigy tömegek EUS-FNA-jával” című cikk szerzői azt feltételezték, hogy ez a „tűsebesség” hatással lehet a egy hasnyálmirigy-tömeg EUS FNA eljárásának eredménye. Megtervezték az EUS FNA prospektív tanulmányát a hasnyálmirigy szilárd tömegére vonatkozóan 22 gauge tűk segítségével, összehasonlítva két felvételi technikát: a hagyományos technikát és az "ajtókopogtatási módszert". A későbbi technikánál a tűt gyorsan a dugó felé tolják, ügyelve arra, hogy ne lépje ki a lézió külső határát. Az "ajtókopogtatási módszer" egy ismeretlen értékű hirtelen tűlassulás m/s2-ben.

Összességében a két módszer (hagyományos és "ajtókopogtató módszer") pontossága hasonló volt, a szövettani minta minőségi arányai is hasonlóak voltak a két módszer esetében, csak az "ajtókopogtatásos módszer" esetében a sejtszám szignifikánsan magasabb volt. (p = 0,03), eltérő eredményekkel a gyomor és a duodenum közötti útvonal között.

Mi a kapcsolat a tű "oda-vissza" mozgásgyorsulási értéke és az EUS FNA hozama között szilárd hasnyálmirigy tömegekre?

Először is, a petesejtek aspirációs vizsgálataiból a Hagen-Poiseuille-törvény szerint a tűtraktuson belüli leszívott áramlás sebessége nő a tű átmérőjével és csökken a tű hosszával. A klinikai vizsgálatokból azonban tudjuk, hogy a fecskendővel való leszívás csak növeli a vérességet, de a minta sejtességét nem. Ez valószínűleg azzal magyarázható, hogy csak a vér (amely kis méretű, az extracelluláris szövethez nem kötődő részecskéket - vörösvérsejteket) tartalmaz "áramlási" viselkedést a tűcsatornán belül. Az extracelluláris térhez kötődő nagyobb részecskéket (hasnyálmirigy-tömegsejteket) először le kell választani a mátrixról úgy, hogy azokat a tű ferde metszésével levágjuk, majd a tűcsatornán belül leszívjuk.

Az előző vizsgálatban, mivel a petesejteket a petefészkekből való felszabadulásra szánták, nem tartják „szorosan” a petefészekszövetben, és ezért fontos az aspiráció. Tudni kell azonban, hogy a hasnyálmirigyrákban van a legtöbb stroma a többi szilárd szervhez képest, és ezért az aspiráció nem növeli a hasnyálmirigy EUS FNA hozamát. Csak olyan tűk gyűjthetnek magas sejtszámú mintát, amelyek hatékonyan képesek vágni és "leválasztani" a hasnyálmirigy sejteket.

Másodszor, a porszívó fizikája alapján a részecskeszívás akkor a legjobb, ha a cső nem mozog túl gyorsan a padlón, így a részecskéknek van idejük felszívni.

E két koncepciót alkalmazva a kutatók azt feltételezik, hogy a "hoz" mozgásnak nagy gyorsulással kell rendelkeznie ahhoz, hogy a szövetsejteket levágja, leválja és kiszívja a környező extracelluláris térből, az "oda" mozgásnak pedig lassabbnak kell lennie, így hogy időt adjon a leváló daganatsejteknek a tűcsőbe szívni. A kutatók ezt a hipotézist kívánják igazolni a hasnyálmirigy szilárd tömegének EUS FNA-jában.

Kutatási terv

Ez egy prospektív, többközpontú, randomizált, keresztezett vizsgálat.

Anyag és módszerek

Azok a betegek, akiknek szilárd hasnyálmirigy-tömegük megfelel a beválasztási és kizárási kritériumoknak, az Olympus lineáris hatótávolságú EUS FNA-t kapják. Minden beteg 2 EUS FNA-t kap, 1 "gyors" és 1 "lassú", 22 gauge EUS tűvel, szívófecskendővel, a legyező technikát alkalmazva, 10 szúrást minden egyes lépéshez.

A „gyors” haladás előrehaladó átlagos gyorsulási ütése („to” mozgás) nagyobb, mint 1 g, míg a „lassú” haladó haladási átlagos gyorsulási ütése kisebb, mint 1 g (ahol 1 g 9,8 m/s2). Mindkét mozdulat "lassú" "oda" visszahúzó mozgással rendelkezik, a lézióba való maximális előrehaladás pontjától a lézió belépési helyéig.

Minden egyes beteg esetében az átadási sorrendet véletlenszerűen "gyors", "lassú" vagy "lassú", "gyors" formában kell elvégezni. A véletlenszerű besorolási számok listája egy erre a célra kialakított webhelyen jön létre.

A tűgyorsulást az aspirációs fecskendőhöz csatlakoztatott gyorsulásmérővel (Pocket-Lab) mérjük, amely Bluetooth-on keresztül csatlakozik egy telefonhoz. A Pocket-Lab egy „Yale School of Management Grand Prize és Audience Choice Award” díjjal jutalmazott eszköz, és „Intel Education Accelerator Partner” is. Egyszerre működhet gyorsulásmérőként, giroszkópként, magnetométerként, barométerként és hőmérőként is. A rögzített adatokat Bluetooth-on keresztül továbbítják egy telefonra, és megjeleníthetők és tárolhatók további elemzés céljából. Amikor az eszköz változtatja a helyzetét, sebességét, gyorsulását, nyomását vagy hőmérsékletét, a rendszer rögzíti az adatokat és továbbítja a telefonra. A nyomozók kihasználják a gyorsulásmérő tulajdonságait.

A Pocket-Lab eszközt az EUS FNA tűhöz kell csatlakoztatni. Ahogy a tűt felfelé és lefelé mozgatják, az azonnali skalárgyorsulási értékeket a rendszer regisztrálja, hogy egy diagramot képezzen, amely megjeleníthető és rögzíthető a telefon képernyőjén. Az adatok ezután ".csv" fájlként exportálhatók (CSV, vesszővel elválasztott értékek), lefordíthatók egy táblázatba, és Excel-táblázatban elemezhetők (átlag, medián, tartomány).

Minden egyes beteg esetében rögzítik és elemzik a 2 lépés gyorsulási skaláris változásait. Minden egyes áthaladásnál a begyűjtött anyagot egy abszolút alkoholt tartalmazó recipiensbe helyezik a citoblokk előkészítéséhez és az ulterior szövettani elemzéshez. Végül minden páciensnek 2 jól számozott címzettje lesz, akiknek a betakarított anyagot alkoholba helyezik, 1 a "gyors" és 1 a "lassú" áthaladáshoz. A tűdugót kiszámított távolságra rögzítik, hogy a tű ne hagyja ki a léziót.

A szövettani vizsgálatot minden résztvevő intézmény tapasztalt patológusai végzik. Minden formalin recipiens számára 1 tárgylemezt, amely a legtöbb elérhető szövetet tartalmazza, hematoxilinnel és eozinnal megfestjük, és megvizsgáljuk.

A vizsgálat végén egy független patológus minden tárgylemezen értékeli a sejtességet és a minőséget egy 0-tól 3-ig terjedő diszkrét skálán. Ez a patológus nem vesz részt az egyes betegek kezdeti szövettani elemzésében, és nem veszi figyelembe az elhaladás típusát ("gyors" vagy "lassú").

Minta nagysága

Az I. típusú kockázati hiba 5%-nál kisebb (alfa = 0,05), a II. típusú kockázati hiba kevesebb, mint 20% (béta teljesítmény = 0,80), a szövettani pontosság 65%-os hasnyálmirigytömeg esetén 1 g-nál kisebb gyorsulás mellett. oda-vissza kézmozgást és 1 g-nál nagyobb gyorsulású kéz "oda-vissza" mozgásának előre jelzett 90%-os pontosságát, a számított mintanagyság 51 beteg.

Adatgyűjtés

A kutatási protokollt, az esetjelentési űrlapokat (CRF), a tájékoztatáson alapuló beleegyező brosúrákat minden központ benyújtja a helyi független etikai bizottsághoz (IEC) hatósági jóváhagyásra. A vizsgálatot a ClinicalTrials.gov oldalon tartják nyilván Az adatokat minden központban helyben gyűjtik egy CRF-ben, lefordítják egy Excel-táblázatba, majd központosítják az adatok elemzéséhez. Az adatokat a nemzeti és az Európai Unió törvényei szerint anonimizálják és védik.

A vizsgálók minden egyes beteg esetében a következő adatokat gyűjtik össze:

• Az aláírt beleegyezés dátuma
• Név (a CRF kezdőbetűi), születési dátum, nem
• Bevételi és kizárási kritériumok
• Családi és korábbi kórtörténet, társbetegségek, jelenlegi gyógyszerek, beleértve az antiaggregáns és antikoaguláns terápiákat (és azok leállítási dátuma az EUS FNA eljárás előtt a jelenlegi irányelvek szerint)
• European Cooperative Oncology Group, Amerikai Aneszteziológusok Társaságának státusza
• Biológiai adatok: teljes vérkép, alvadási paraméterek, tumormarkerek
• Képalkotó adatok: hasi ultrahang, számítógépes tomográfia, mágneses rezonancia képalkotás, endoszkópos retrográd cholangio-pancreatográfia;
• Hasnyálmirigydaganat: elhelyezkedés (fej, test, farok), méret (legnagyobb átmérő mm-ben), tömör vagy vegyes típusú
• EUS FNA: sikeres szövetgyűjtés az EUS FNA által (igen vagy nem), a punkció helye (transz-gyomor, transzduodenális), a nemkívánatos események fokozatai az American Society of Gastrointestinal Endoscopy irányelvei szerint

• Szövettani diagnózis

  • Pass száma (1 és 2 lassú/vagy gyors, kiegészítő passzálás, ha van – 3 további kenetekhez és 4 vegyes típusú daganat leszívott folyékony komponenséhez)
  • Pass módszer ("gyors" vagy "lassú")
  • Cellularitás skála (0-3)
  • Minőségi skála (0-tól 3-ig)
  • Citológiai diagnózis a módosított Papanicolaou Society szerint I–VII. fokozat (a VI. fokozat a „rosszindulatú, diagnózis nélkül”, a VII. fokozat pedig a rosszindulatú daganatok, például az adenokarcinóma stb.
• Skaláris gyorsulási változók: átlag, medián, tartomány
• Végső diagnózis (szövettani diagnózis műtét, biokémiai markerek, radiológiai vizsgálatok és legalább 6 hónapos követés alapján)
• 30 napon belül kövesse nyomon a szövődményeket
• Nyomon követés 180 napon belül és az utolsó hírek dátuma (halál és a halál oka, ha van)

Tervezett statisztikai elemzés

A folytonos változókat átlagként adjuk meg szórásával és tartományával, míg a kategorikus változókat abszolút értékben és százalékban.

A csoportok összehasonlítása a McNemar nem-paraméteres teszttel történik 2 kapcsolódó minta esetén, és a páros T-próbával a skaláris gyorsulás átlagának összehasonlításához.

Az áthaladási gyorsulás és az EUS FNA hozama (szövettani diagnózis, minta sejtesség és megfelelőség) közötti lineáris összefüggést a vevő működési jellemzői (ROC) görbe és a megfelelő görbe alatti terület (AUC) vizsgálja.

A statisztikai elemzéseket úgy kell elvégezni, hogy az I. típusú hiba valószínűsége 0,05-nél kisebb.