Collegare l'ago al telefono per aumentare la resa diagnostica EUS FNA? (SMARTEUS)

Domande e obiettivi della ricerca

Gli investigatori ipotizzano che durante una procedura EUS FNA (aspirazione endoscopica con ago sottile ad ultrasuoni), l'accelerazione dell'ago che viaggia attraverso il tessuto durante i movimenti "avanti e indietro" influenzi la resa diagnostica.

Gli investigatori mirano a testare questa ipotesi in EUS FNA di masse pancreatiche solide misurando e confrontando accuratamente la resa diagnostica di 2 diverse accelerazioni dell'ago, "veloce" - dove l'accelerazione scalare media dell'ago è più alta e "lenta" - dove l'accelerazione scalare media dell'ago è più alta l'accelerazione è inferiore.

Contesto e motivazione

EUS FNA è una tecnica consolidata e raccomandata per la diagnosi di masse pancreatiche solide. I valori mediani di sensibilità, specificità, valore predittivo negativo (NPV) e accuratezza dell'EUS FNA per differenziare le lesioni benigne da quelle maligne sono 83% (54-95%), 100% (71-100%), 72% (16-92%) e 88% (65-96%) rispettivamente. La resa della procedura dipende dall'operatore, dalla lesione e da fattori correlati alla tecnica:

• operatore. All'inizio si raccomanda un minimo di 25 EUS FNA pancreatiche supervisionate, il plateau di accuratezza diagnostica migliora con l'esperienza;
• sedazione. L'anestesia generale aumenta significativamente la resa diagnostica;
• tipo e localizzazione della lesione. Sono attese sensibilità inferiori quando la massa perforata si trova in un pancreas con criteri di pancreatite cronica rispetto a un pancreas di aspetto normale. Inoltre, è prevista una sensibilità inferiore quando l'EUS FNA viene eseguito transduodenale (testa pancreatica e processo uncinato) rispetto all'approccio transgastrico (lesioni del corpo e della coda).
• elastografia o imaging con mezzo di contrasto. Questi possono migliorare la resa diagnostica EUS FNA stimando l'eziologia della massa in relazione alla sua elasticità o regolando con precisione il punto esatto in cui una lesione solida dovrebbe essere perforata;
• diametro dell'ago. Gli aghi di calibro 25 possono conferire un vantaggio in termini di adeguatezza rispetto agli aghi di calibro 22, ma non conferiscono alcun vantaggio in termini di precisione, numero di passaggi o complicazioni. Gli aghi calibro 19 non conferiscono un vantaggio in questo momento;
• la presenza dello stiletto non fa altro che aumentare la sanguinosità del campione prelevato;
• l'uso dell'aspirazione. La presenza di una siringa per l'aspirazione non sembra aumentare la resa diagnostica, aumenta solo la sanguinosità del campione. La lenta estrazione del mandrino (la tecnica capillare) produce risultati migliori quando si utilizzano aghi calibro 25, ma non per aghi calibro 22. La tecnica di aspirazione umida produce un campione significativamente migliore per gli aghi di calibro 22, ma la rilevanza clinica è messa in discussione;
• la tecnica del campionamento La tecnica del fanning aumenta significativamente il tasso di diagnosi di primo passaggio dal 57,7% all'85,7%;
• il numero di movimenti "avanti e indietro" per passaggio. Si dice che il numero ottimale di movimenti "avanti e indietro" (jab) sia 15;
• la presenza di un citopatologo nella sala operatoria - valutazione rapida in loco (ROSE) aumenta la resa di EUS FNA dal 15 al 20%;
• il numero minimo consigliato di passaggi senza ROSE è da 5 a 7. Sembra che 7 passaggi non siano inferiori a ROSE e possano essere più convenienti;
• infine, l'utilizzo della biopsia con ago sottile (FNB) con aghi di seconda generazione da parte di Cook Endoscopy e di Medtronic Corporation. Il dibattito oggi è se questo possa sostituire EUS FNA con ROSE;

Recentemente, gli autori dell'articolo "Multicenter, prospective, crossover trial comparendo il metodo door-knocking con il metodo convenzionale per EUS-FNA di masse pancreatiche solide" pubblicato su "Gastrointestinal Endoscopy" nel 2016 hanno ipotizzato che quella "velocità dell'ago" possa influenzare il risultato della procedura EUS FNA di una massa pancreatica. Hanno progettato uno studio prospettico di EUS FNA per masse solide pancreatiche utilizzando aghi di calibro 22, confrontando due tecniche di acquisizione: la tecnica convenzionale e il "metodo del battito della porta". Nella tecnica successiva, l'ago viene spinto rapidamente verso lo stopper, facendo attenzione a non uscire dal bordo esterno della lesione. Il "metodo del battito della porta" è una decelerazione improvvisa dell'ago di un valore sconosciuto in m/s2.

Nel complesso, le precisioni dei due metodi (convenzionale e "metodo del bussare alla porta") erano simili, anche i tassi di qualità del campione istologico per i due metodi erano simili, solo il numero di cellule era significativamente più alto nel "metodo del bussare alla porta" (p = 0.03), con risultati discordanti tra via transgastrica e duodenale.

Qual è la relazione tra il valore di accelerazione del movimento "avanti e indietro" dell'ago e la resa dell'EUS FNA per le masse pancreatiche solide?

In primo luogo, dagli studi sull'aspirazione degli ovociti, secondo la legge di Hagen's-Poiseuille, la velocità del flusso aspirato all'interno del tratto dell'ago aumenta con il diametro dell'ago e diminuisce con la lunghezza dell'ago. Tuttavia, da studi clinici così per, si sa che l'aspirazione della siringa aumenta solo il sangue ma non la cellularità del campione. Ciò è probabilmente spiegato dal fatto che solo il sangue (contenente particelle di piccole dimensioni non legate al tessuto extracellulare - globuli rossi) ha un comportamento di "flusso" all'interno del tratto dell'ago. Le particelle più grandi legate allo spazio extracellulare (cellule della massa pancreatica) devono essere prima staccate dalla matrice tagliandole con lo smusso dell'ago e quindi aspirate all'interno del tratto dell'ago.

Nello studio precedente, poiché gli ovociti devono essere rilasciati dall'ovaio, non sono così "strettamente" trattenuti nel tessuto ovarico ed è per questo che l'aspirazione è importante. Tuttavia, si sa che il cancro del pancreas ha la più alta quantità di stroma rispetto ad altri organi solidi ed è per questo che l'aspirazione non aumenta la resa di EUS FNA pancreatico. Solo gli aghi in grado di tagliare e "staccare" efficacemente le cellule pancreatiche possono raccogliere un campione cellulare elevato.

In secondo luogo, dalla fisica dell'aspirapolvere, l'aspirazione delle particelle è migliore quando il tubo non si muove molto velocemente sul pavimento, in modo che le particelle abbiano il tempo di essere aspirate.

Applicando questi due concetti, i ricercatori ipotizzano che il movimento "verso" dovrà avere un'accelerazione elevata in modo da tagliare, staccare e aspirare le cellule del tessuto dal loro spazio extracellulare circostante e il movimento "verso" deve essere più lento, così da per dare il tempo alle cellule tumorali distaccate di essere aspirate nel tubo dell'ago. Gli investigatori mirano a verificare questa ipotesi in EUS FNA di masse solide pancreatiche.

Piano di ricerca

Questo è uno studio prospettico, multicentrico, randomizzato, crossover.

materiale e metodi

I pazienti con masse pancreatiche solide che soddisfano i criteri di inclusione ed esclusione saranno assegnati a ricevere EUS FNA con un ambito lineare Olympus. Ogni paziente riceverà 2 passaggi EUS FNA, 1 "veloce" e 1 "lento", con ago EUS calibro 22, con siringa aspirante, utilizzando la tecnica del ventaglio, 10 punture per ogni passaggio.

Un passaggio "veloce" ha un'accelerazione media in avanzamento ("al" movimento) superiore a 1 g, mentre un passaggio "lento" ha un'accelerazione media in avanzamento inferiore a 1 g (dove 1 g equivale a 9,8 m/s2). Entrambi i movimenti avranno un movimento di ritiro "lento" "in avanti", dal punto di massimo avanzamento nella lesione al sito di ingresso della lesione.

Per ogni paziente, l'ordine dei passaggi deve essere eseguito come "veloce", "lento" o "lento", "veloce" in modo casuale. L'elenco dei numeri di randomizzazione verrà generato su un sito Web dedicato.

L'accelerazione dell'ago verrà misurata con un accelerometro (Pocket-Lab) collegato alla siringa di aspirazione, connesso a un telefono tramite Bluetooth. Pocket-Lab è un dispositivo premiato con il "Yale School of Management Grand Prize e Audience Choice Award" ed è un "Intel Education Accelerator Partner". Può funzionare contemporaneamente come accelerometro, giroscopio, magnetometro, barometro e termometro. I dati registrati vengono trasmessi tramite Bluetooth a un telefono e possono essere visualizzati e archiviati per ulteriori analisi. Quando il dispositivo varia posizione, velocità, accelerazione, pressione o temperatura, i dati vengono acquisiti e trasmessi al telefono. Gli investigatori trarranno vantaggio dalle sue proprietà di accelerometro.

Il dispositivo Pocket-Lab verrà collegato all'ago EUS FNA. Man mano che l'ago verrà spostato su e giù, i valori di accelerazione scalare istantanea verranno registrati per formare un grafico visualizzato e registrato sullo schermo del telefono. I dati possono quindi essere esportati come file ".csv" (CSV, valori separati da virgola), tradotti su un foglio di calcolo e analizzati in una tabella Excel (media, mediana, intervallo).

Per ogni paziente, verranno registrati e analizzati i dati di variazione scalare dell'accelerazione dai 2 passaggi. Ad ogni passaggio, il materiale raccolto verrà posto in un recipiente contenente alcol assoluto per la preparazione del citoblocco e per l'ulteriore analisi istologica. Ogni paziente avrà infine 2 destinatari chiaramente numerati con materiale raccolto messo sotto alcool, 1 per i passaggi "veloci" e 1 per i passaggi "lenti". Il fermo dell'ago sarà fissato a una distanza calcolata in modo che l'ago non esca dalla lesione.

L'esame istologico sarà eseguito da patologi esperti di ciascuna istituzione partecipante. 1 vetrino per ciascuno dei destinatari di formalina, contenente il tessuto più disponibile sarà colorato con ematossilina ed eosina ed esaminato.

Alla fine dello studio, tutti i vetrini saranno valutati per cellularità e qualità su una scala discreta da 0 a 3 da un patologo indipendente. Questo patologo non sarà coinvolto nell'analisi istologica iniziale per ogni paziente e sarà cieco rispetto al tipo di passaggio ("veloce" o "lento").

Misura di prova

Per un errore di rischio di tipo I inferiore al 5% (alfa = 0,05), un errore di rischio di tipo II inferiore al 20% (potenza beta = 0,80), un'accuratezza istologica per le masse pancreatiche del 65% con un'accelerazione inferiore a 1 g "a movimento della mano "avanti e indietro" e una precisione prevista del 90% con movimento "avanti e indietro" della mano con accelerazione superiore a 1 g, la dimensione del campione calcolata è di 51 pazienti.

Raccolta dati

Il protocollo di ricerca, i moduli di segnalazione dei casi (CRF), le brochure del consenso informato saranno presentate da ciascun centro al proprio comitato etico indipendente locale (IEC) per l'approvazione normativa. Lo studio sarà registrato su ClinicalTrials.gov I dati saranno raccolti localmente in ogni centro in un CRF, tradotti in un foglio di calcolo Excel e quindi centralizzati per l'analisi dei dati. I dati saranno anonimizzati e protetti secondo le leggi nazionali e dell'Unione Europea.

Per ogni paziente, gli investigatori raccoglieranno i seguenti dati:

• Data del consenso informato firmato
• Nome (iniziali sulla CRF), data di nascita, sesso
• Criteri di inclusione e di esclusione
• Anamnesi familiare e passata, comorbidità, farmaci in corso, comprese le terapie antiaggreganti e anticoagulanti (e la loro data di interruzione prima della procedura EUS FNA secondo le linee guida attuali)
• European Cooperative Oncology Group, stato dell'American Society of Anesthesiologists
• Dati biologici: emocromo, parametri della coagulazione, marcatori tumorali
• Dati di imaging: ecografia addominale, tomografia computerizzata, risonanza magnetica, colangio-pancreatografia retrograda endoscopica;
• Tumore pancreatico: sede (testa, corpo, coda), dimensione (diametro massimo in mm), tipo solido o misto
• EUS FNA: acquisizione tissutale riuscita mediante EUS FNA (sì o no), sito della puntura (transgastrico, transduodenale), gradi di eventi avversi secondo le linee guida dell'American Society of Gastrointestinal Endoscopy

• Diagnosi istologica

  • Numero di passaggio (1 e 2 passaggi supplementari lenti/o veloci, se presenti - 3 per strisci aggiuntivi e 4 per la componente liquida aspirata di un tumore di tipo misto)
  • Metodo di passaggio ("veloce" o "lento")
  • Scala di cellularità (da 0 a 3)
  • Scala di qualità (da 0 a 3)
  • Diagnosi citologica secondo i gradi modificati della Società Papanicolaou da I a VII (il grado VI è "maligno, senza alcuna diagnosi" e il grado VII è la diagnosi definitiva di malignità come adenocarcinoma, ecc.
• Variabili scalari di accelerazione: media, mediana, range
• Diagnosi finale (basata su chirurgia diagnostica istologica, marcatori biochimici, studi radiologici e un follow-up minimo di 6 mesi)
• Follow-up a 30 giorni per complicanze
• Follow-up a 180 giorni e data dell'ultima notizia (morte e causa della morte se applicabile)

Analisi statistica pianificata

Le variabili continue saranno presentate come medie con le loro deviazioni standard e range, mentre le variabili categoriali saranno presentate in valori assoluti e percentuali.

I confronti tra i gruppi saranno effettuati utilizzando il test non parametrico di McNemar per 2 campioni correlati e il test T appaiato per il confronto delle medie di accelerazione scalare.

La relazione lineare tra l'accelerazione del passaggio e la resa dell'EUS FNA (diagnosi istologica, cellularità e adeguatezza del campione) sarà esplorata dalla curva delle caratteristiche operative del ricevitore (ROC) e dalla sua corrispondente area sotto la curva (AUC).

Le analisi statistiche verranno eseguite considerando una probabilità di errore di tipo I inferiore a 0,05.