Az alacsony frekvenciájú HFO/HFO-TGI és a nagyfrekvenciás HFO fiziológiai vizsgálata

A vizsgálat indoklása Az Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) a pulmonalis parenchyma akut gyulladásos állapota, amely hipoxémiát, atelektázist, tüdőpangást és a pulmonalis compliance csökkenését okozza. A gépi lélegeztetés tulajdonképpen életmentő, de megsérülhet a tüdőben (pl. volutrauma, barotrauma, atelectrauma és biotrauma). Az alacsony légzési térfogat és a magas pozitív végkilégzési nyomás (PEEP) alkalmazása a lélegeztetőgéppel összefüggő tüdősérülések enyhítését célozza. Az ARDS mortalitása azonban továbbra is magas. A nagyfrekvenciás oszcilláció (HFO) egy alternatív lélegeztetési technika, amely nagyon alacsony légzési térfogatokat (1-4 ml/kg) alkalmaz magas frekvencián (3-15 Hz) beadva. Korábbi megfigyeléses tanulmányok az oxigénellátás javulását számolták be, míg a súlyos ARDS-ről szóló legújabb kétközpontú adatok a túlélési előnyökre utalnak az alacsony frekvenciájú HFO időszakos, kombinált mandzsettaszivárgással, toborzási manőverekkel (RMs) és légcsőgáz befúvással (TGI) történő túlélése miatt. ). A TGI hozzáadása javítja az oxigénellátást és a CO2 eliminációt; azonban még mindig nem világos, hogy ez befolyásolja-e a túlélést. Két közelmúltban publikált multicentrikus tanulmány semleges (10) vagy negatív (11) eredményt mutatott a túlélés tekintetében, amikor a mandzsetta szivárgás nélküli magas frekvenciájú HFO-t alkalmazták a korai ARDS kezelésében. Ezek a negatív eredmények azonban részben a magas intrathoracalis nyomás és a hypercapnia kombinációja által okozott jobb kamrai túlterhelés/diszfunkció/elégtelenség következményei lehetnek, aminek következtében a hemodinamikai instabilitás és az inotróp/vazopresszor támogatás iránti fokozott igény. Ennek megfelelően a kutatók azt feltételezik, hogy egy eltérő HFO-stratégia [alacsony frekvencia és egy mandzsetta szivárgás kombinációját alkalmazva - amely fokozza a CO2 eliminációt és viszonylag alacsony átlagos légcsőnyomással társul - eltérő eredményekhez vezethet.

A magas intrathoracalis nyomás akadályozhatja a vénás visszatérést és növelheti a pulmonalis vaszkuláris ellenállást. Ez az egyidejű jobb kamra előterhelés-csökkentés és utóterhelés-növekedés a jobb kamra diszfunkcióját/elégtelenségét okozhatja. Másrészt a mandzsetta szivárgása kisebb (kb. 5-6 cmH2O) átlagos légcsőnyomás a beállított HFO-lélegeztetőgép átlagos légúti nyomásához (mPaw) viszonyítva, a jobb kamra ebből következő tehermentesítésével. Ezenkívül a jobb kamra további tehermentesítésére lehet számítani a mandzsetta szivárgás, a TGI és a magas HFO torzítás együttes alkalmazása révén; ezek az intézkedések javítják a PaCO2 szabályozását, és megakadályozhatják a pulmonalis vaszkuláris rezisztencia túlzott, hypercapnia által kiváltott növekedését. A jobb kamra funkciója a korábban leírtak szerint transzoesophagealis echocardiographiával (TEE) értékelhető. A jobb kamra diszfunkciója és a kapcsolódó tágulás a perctérfogat csökkenését és a koszorúér hypoperfúziót okozhatja; ez utóbbi tovább ronthatja a jobb kamra teljesítményét, és hozzájárulhat a jobb kamra elégtelenségéhez.

Jelen tanulmány fő célja a tüdővédő hagyományos mechanikus lélegeztetés (CMV) és a különböző HFO-stratégiák (amelyeket klinikailag már ellentmondó eredményeket hozó vizsgálatok során teszteltek) hatásának dokumentálása és összehasonlítása a jobb kamra teljesítményére a TEE által meghatározott módon. Pontosabban, a nagy PEEP-értékű, tüdővédő CMV-t a „magas” mPaw/nincs mandzsetta szivárgással, a nagyfrekvenciás HFO-stratégiával és a „magas” mPaw mandzsetta szivárgással, „alacsony” frekvenciájú HFO-stratégiával kívánjuk összehasonlítani. TGI.

Módszerek MÓDSZEREK A korai és súlyos ARDS-ben szenvedő (a vonatkozó kritériumok alább található) jogosult betegeket a hozzátartozók tájékozott, írásos beleegyezése, valamint a kezelőorvos nem írásbeli hozzájárulása után veszik fel.

A betegek monitorozása magában foglalja a II. elektrokardiográfiás elvezetést, az artériás nyomást (+/- szívindex PICCO plusszal, Pulsion Medical Systems, München, Németország)] és a perifériás oxigénszaturációt (SaO2). Az érzéstelenítést midazolámmal és/vagy propofollal, valamint fentanillal vagy remifentanillal kell fenntartani. A Nrutomuscularis blokád cisatrakuriummal történik, amelyet a jelenlegi ajánlásoknak megfelelően és a kezelőorvos által felírt gyógykezelés részeként alkalmazunk. A vizsgálati időszak alatt minden beteg folyamatos cisatrakurium infúziót kap.

CMV-stratégia A vizsgálatra jogosult résztvevőknek legalább 60 perces tüdővédő CMV-t kell kapniuk a következő FiO2/PEEP kombinációkkal: 0,5/10-12 cm H2O, 0,6/14-16 cm H2O, 0,7/14-16 cm H2O, 0,8 /14-16 cm H2O, 0,9/16-18 cm H2O, 1,0/20-24 cm H2O. Ezek a kombinációk „általános” ajánlásokat jelentenek, és a kezelőorvosok további =< 4 H2O cm-es PEEP-titrálása a betegek gázcseréjének és hemodinamikai „legjobb” kombinációjának megfelelően elfogadható. A közelmúltban dokumentáltak egy magas PEEP-hez kapcsolódó túlélési előnyt. Amikor az oxigénellátás romlik, először a PEEP-et növelik, majd a FiO2-t, miközben a fent említett FiO2/PEEP kombinációkkal való „egyezést” célozzák meg.

A légzési térfogat 5,5-7,5 ml/kg becsült testtömeg között lesz. A maximális platónyomás határértéke 40 cmH2O, a célplatói nyomás pedig ≤32 cmH2O; indoklás: mint Meade és munkatársai tanulmányában, magasabb platónyomást is elviselünk, hogy magasabb PEEP-szintet lehessen használni. Ha a platónyomás több mint 15 percig meghaladja a 32 H2O cm-t, a következő beállításokat kell végrehajtani: a légzési térfogat csökkenése 4,0 ml/kg-ig, a légzésszám növekedése 35/percig és a PEEP csökkentése ≥2 H2O cm-rel. Ezeknek a kiigazításoknak egyidejűleg az alább megadott gázcsere-célok elérését kell eredményezniük.

A légzésszámot 7,20-7,45 pHa-ra titráljuk. A belégzés-kilégzési idő (Ι:Ε) arány ≤1/2 lesz. Az oxigenizációs cél SaO2=90-95% és/vagy PaO2=60-80 Hgmm. pHa <7,20 esetén A légzőkör holttere minimálisra csökkenthető, ha a rutinszerűen használt katéterrögzítőt egy rövid, kis térfogatú, szögletes csatlakozóra cserélik, a légzési térfogat 8,0 ml/kg becsült testtömeg-ig, a légzésszám pedig 35/percre nő. . Ha ezek az intézkedések kudarcot vallanak, a „pHa/PaCO2 rossz szabályozása” kritérium és a bikarbonát infúzió használata megengedett. Egy további lehetőség az extracorporális CO2 eltávolítás.

Az RM-ek és a PEEP/FiO2 algoritmusa

1. RM - Folyamatos pozitív légúti nyomás 40-45 H2O cm 40 másodpercig, 1,0 FiO2 mellett) és a PEEP és FiO2 titrálása úgy, hogy SaO2=90-95%, vagy PaO2=60-80 Hgmm (az RM-ek naponta kétszer megismételhetők 5 óránként egyszer)
2. A FiO2 csökkenése mindig megelőzi a PEEP csökkentését.
3. FiO2=0,5 és PEEP<8 cmH2O mellett - Elválasztási próba.
4. Az RM-ek az ARDS kezdetét követő 5 napig adhatók

HFO-RMs stratégia

A HFO használatára vonatkozó, korábban közzétett ajánlások (Sensormedics 3100B ventilátor, Sensormedics, Yorba Linda, CA, USA) a következő lépéseket tartalmazzák:

1. Elegendő szintű mély szedáció/anesztézia a légzőizmok aktivitásának megszüntetéséhez, neuromuszkuláris blokáddal vagy anélkül, hogy elkerülhető legyen a beteg-lélegeztetőgép diszszinkronja.
2. Az endotracheális tubus átjárhatóságának megerősítése és a cső elhelyezése a carina felett 3-4 cm-rel.
3. RM-ek: közvetlenül a páciens-oszcillátor csatlakoztatása után RM-et hajtanak végre (az áramkör nyomásának növelése 45 H2O cm-re 40 másodpercre kikapcsolt oszcillátor dugattyú mellett). Az RM-ek megismétlődnek közvetlenül a HFO-frekvencia változása előtt, vagy közvetlenül a TGI kezdete/leállítása előtt/közvetlenül utána.
4. A FiO2-t kezdetben 1,0-ra állítják, majd (10-15 perc alatt) lecsökkentik az előző CMV FiO2-értékére, feltéve, hogy a SaO2 90% felett marad.
5. Az előfeszített áramlás 60 l/perc értékre lesz beállítva, hogy javítsa a CO2 kiürülését a légzőkörből.
6. Az I:E arány 1:2 marad.
7. A vizsgálók korábbi tanulmányainak módszerei és eredményei szerint a TGI az előző CMV perc lélegeztetés 50%-a lesz.
8. A kezdeti HFO mPaw 8-10 H2O cm-rel meg fogja haladni az előző CΜV mPaw értékét, és titrálásra kerül (±3 H2O cm-rel) a legjobb oxigenizációs válaszra (az előrejelzések szerint >= 95%-os "cél" SaO2-nek felel meg) 60 perces normál, alacsony frekvenciájú HFO mandzsetta szivárgással. A fent említett időszak megelőzi az alább leírt 180 perces HFO stratégia tesztelési időszakot.
9. A kezdeti oszcillációs frekvencia véletlenszerűen 3,5-4 Hz-re vagy 7 Hz-re lesz beállítva. Az alacsony frekvencia beállítást 3-5 H2O cm-es mandzsetta szivárgással és TGI-vel kombinálják 60 percig, majd a "no-TGI" beállítást további 60 percig véletlenszerű sorrendben. A magas frekvencia beállítás nem társul sem mandzsetta szivárgással, sem TGI-vel, és további 60 percig megmarad. Az oszcillációs nyomás amplitúdója (ΔP) 90 H2O cm lesz.

TEE mérések

A következő paramétereket határozzák meg az alapvonal CMV során:

Jobb kamrai diasztolés terület, bal kamrai diasztolés terület és excentricitási index. A koszorúér véráramlásának értékelése a jobb fő koszorúérben és a bal fő koszorúér bal elülső leszármazott ágában (Megjegyzés: a koszorúér véráramlás mérése technikailag nehéznek és időigényesnek bizonyult, ezért eltávolították a vizsgálati protokollból). Ugyanezt a mérést megismételjük 120, 180 és 240 perccel a HFO iniciálása után, valamint 60 perccel a CMV-hez való visszatérést követően. Egyidejűleg meghatározzuk a gázcserét és a hemodinamikát, beleértve a perctérfogatot is a PICCO plus segítségével. Végül a légzésmechanikát a CMV alatti gyors kilégzési/végi belégzési légúti elzáródással értékelik.

Mentő oxigenizáció A mentési oxigenizációs módszertan magában foglalhatja a mandzsetta szivárgásával járó alacsony frekvenciájú HFO-TGI-t, a hason fekvést, a belélegzett nitrogén-oxidot és az extracorporalis membrán oxigenizációt. A mentési oxigenizáció időtartama legalább 10 óra, korlátlan meghosszabbítással, ha PaO2<60 Hgmm. A mentés megkezdésének kritériuma: PaO2<60 Hgmm több mint 30 percig FiO2=1,0 mellett a magas PEEP-érték, tüdővédő CMV alatt, reverzibilis kardio-respirációs patológia és/vagy lélegeztetőgép meghibásodása hiányában.

A páciens nyomon követése A fiziológiai változókat (hemodinamikai gázcsere és légzésmechanika) és a gyógyszeres kezelést a vizsgálatba való felvétel előtt 2 órával és a vizsgálatba való felvételt követő 1-10. napon reggel 9 órakor rögzítik. A szekvenciális szervi diszfunkció értékelési pontszáma szerinti szervi diszfunkciót és a klinikai lefolyású szövődményeket a beiratkozást követő 60. napig dokumentálják. Végül a végeredmény (pl. túlélés a kórházi elbocsátásig vagy a kórházi halálig) szintén rögzítésre kerül.

A VIZSGÁLATI BEAVATKOZÁSOK LEHETSÉGES KOCKÁZATAI ÉS MEGELŐZÉSE. Lehetséges kockázat: Barotrauma. Megelőző intézkedések: Ez a potenciális kockázat ugyanolyan magas CMV vagy HFO esetén. Szintén nem számolunk jelentős klinikai szövődményekkel a mandzsetta szivárgás nélküli, nagyfrekvenciás, nagy mPaw HFO használata miatt, mivel a használat időtartama nem haladja meg a protokollban előre meghatározott 60 perces időkorlátot.

LEHETSÉGES ELŐNYÖK A részt vevő beteg számára: a túlélés valószínűségének növelése a kórházi elbocsátásig, ha HFO-TGI-t alkalmaznak mentő oxigenizációs módszerként, valamint a szívműködés részletes TEE értékelése. Az orvostudomány számára: Lehetséges javulás a lélegeztetési stratégia, a szív és a tüdő közötti kölcsönhatás megértésében.