A női sportolók ACL-terhelésének mechanizmusára irányuló neuromuszkuláris beavatkozás

A probléma fontossága. A második ACL-sérülés, legyen szó az azonos oldali graft vagy az ellenoldali szalag sérüléséről, egyre nagyobb probléma a rekonstrukció után. Amellett, hogy el kell hagyni egy további évnyi sportolást, a növekvő egészségügyi költségek és a megnövekedett pszichés szorongás, az újrasérülések és az azt követő revíziós műtétek lényegesen rosszabb eredménnyel járnak, mint a kezdeti rekonstrukció után. A második sérülések aránya 17-ből 1 (6%) fordult elő a műtét első két évében. Ugyanakkor egy második, 29%-os könnyezés előfordulását jelentettek. Ez lényegesen magasabb, mint a kezdeti ACL-sérülések, amelyek a jelentések szerint 1:60-100 arányban fordulnak elő. A második sérülés kockázati tényezői közé tartoznak a fiatalabb sportolók 6 , akik korán visszatérnek a magas szintű sporttevékenységhez. Mindkét nemnél fennáll a második ACL sérülés kockázata, a nőknél nagyobb az ellenoldali sérülés kockázata, a férfiaknál pedig az azonos oldali sérülés kockázata. Ezért kritikus fontosságú mindkét nem bevonása a második ACL sérülés-megelőzési programokba.

A tudományos ismeretek és a klinikai gyakorlat fejlődése: A betegek eltérő válaszreakciókat mutatnak az ACL sérülés után, beleértve funkcionális képességeiket, mozgásbiomechanikájukat, neuromuszkuláris teljesítményüket és négyfejű izomzatuk erejét. Korábbi finanszírozott munkánkra építve a vizsgálók azt javasolják, hogy prospektív módon értékeljék ezeket a változó betegjellemzőket, hogy megkíséreljék azonosítani azokat a csoportokat, amelyekben eltérő kockázati szint áll fenn a második sérülés tekintetében (1. cél). Korábbi munkánkból kiderült, hogy a sértetlen sportolók között három kockázati csoport van. Az eltérő szükségletű betegcsoportok azonosításának jelentősége mély. A fokozott kezelés legmegfelelőbb részesülőinek számító, veszélyeztetett betegek azonosítása valószínűleg csökkenti a második ACL-kockázatot, és az ACLR után az egészségügyi erőforrások hatékonyabb ellátását eredményezi. A Cincinnati csoport ezt a különbséget az ACL-hiányos betegeknél a „harmadok szabályaként” írta le: a betegek egyharmada korlátlanul tud működni, és nem kell műtéti stabilizáláson átesni, egyharmaduk műtét nélkül módosítja aktivitási szintjét, egyharmaduk pedig műtétet igényel. napi tevékenységek végzésére térd instabilitása nélkül. A Delaware Egyetem által leírt besorolási séma az ACL-hiányos betegeket harmadokból álló csoportokra is megkülönbözteti, beleértve a copereket (nincs korlátlan a képességeit), a nem copereket (nem képesek működni térd instabilitása nélkül) vagy a potenciális copereket (azok az egyének, akik képesek anélkül működni). ACLR). Bizonyíték van arra, hogy ezek a különbségek a funkcionális képességekben és a mozgás jellemzőiben továbbra is fennállnak az ACLR után. Egy randomizált klinikai vizsgálat arra a következtetésre jutott, hogy azoknál az egyéneknél, akiknek a térd stabilitása és funkciója a sérülés után gyenge, további időre lehet szükség ahhoz, hogy visszatérjenek a sérülés előtti funkcionális szintre. Ezen túlmenően előfordulhat, hogy egyesek nem képesek megfelelő négyfejű izom-erőszimmetriát kialakítani, hogy támogassák a visszatérést a magas szintű sportokhoz. Ezek az adatok azt mutatják, hogy nem minden beteg tapasztal azonos mértékű vagy időtartamú károsodást és tüneteket az ACLR után. Következésképpen több posztoperatív rehabilitációs stratégiára lehet szükség az optimális betegellátás és eredmények elősegítése érdekében.

Az egyharmad szabályából kiindulva, a műtét után egyedi igényű betegcsoportok azonosítása új megközelítés az optimális második sérülésmegelőzési stratégiák integrálásához. Az elsődleges sérülési kockázati tényezők fontos ablakot adnak a mögöttes biomechanikai és neuromuszkuláris hiányosságokhoz, amelyek az ACL sérülése és rekonstrukciója után is fennmaradhatnak. Statisztikai elemzési klaszterezési technikával külön csoportokat azonosítottak, amelyek relatív kockázata az első alkalommal előforduló ACL-sérülésnek, beleértve az alacsony, közepes és magas kockázatú csoportokat. Az egy végtag testtartási stabilitása biomechanikai változókkal kombinálva, beleértve a függőleges talajreakciós erőt (vGRF), a frontális sík csípő addukciós nyomatékának minimumát és a medence szögét az ugrásos leszállások során, jelentős mértékben hozzájárul a frontális sík térdterheléshez, ami az ACL sérülés kockázatának helyettesítője. Ez a munka bebizonyította, hogy léteznek megkülönböztethető sportolói csoportok, amelyek alkalmasabbak a célzott neuromuszkuláris edzés (TNMT) beavatkozására az első alkalommal előforduló ACL sérülés megelőzésére.

Azok a tényezők, amelyek hozzájárulnak az elsődleges ACL-sérülés kockázatához, fontos ablakot adnak az ACL-sérülés és a rekonstrukció után is fennmaradó mögöttes hiányosságokra. Az életkor és az aktivitási szint jelentős tényezők, mivel a fiatal aktív egyének a legvalószínűbbek a második ACL-szakadásra. A sebészeti tényezők közé tartozik a csökkent graftméret, az allograft szövet használata, a függőleges graft pozíció és a laza graft. Az anatómiai kockázati tényezők szintén hozzájárulhatnak az ACL-sérülések kockázatához, beleértve a sípcsont hátsó-alsó oldalsó lejtőjének növekedését és a bevágások szélességének csökkenését. Valószínűleg a genetikai tényezők is szerepet játszanak. Bár biztató, hogy oly sok lehetséges tényezőt azonosítottak, amelyek hozzájárulhatnak a második ACL-sérülés kockázatához, e tényezők egyike sem módosítható nem sebészeti beavatkozással. A második ACL-sérüléshez kapcsolódó módosítható biomechanikai és neuromuszkuláris méréseket azonosítottak. Laboratóriumunk korábbi munkái közé tartozott egy prospektív klinikai vizsgálat, az ACLR-en átesett sportolók tesztelésen estek át, mielőtt visszatértek a forgó- és vágósportokhoz. Tizenhárom sportoló szenvedett később sérülést. A tesztelés során azonosított specifikus sérülés-előrejelző paraméterek közé tartozott a nem érintett csípő nettó belső forgási nyomatéka, a térd teljes frontális síkbeli mozgásának növekedése, a belső térdfeszítő nyomaték nagyobb aszimmetriája a kezdeti érintkezéskor, valamint az érintett végtag egylábú testtartási stabilitásának hiánya. . Ezek a paraméterek a második sérülést jósolták ebben a populációban, kiváló érzékenységgel (0,92) és specificitással (0,88).

Az ACLR utáni funkcionális képességek különbségei nem csak biomechanikai és neuromuszkuláris jellemzők alapján különböztethetők meg. A klinikailag mért izomgyengeség évekig fennmaradhat az ACLR után. A négyfejű izom ereje szorosan összefügg az ACLR-en átesett sportolók térdfunkciójának mérésével. Míg a combizmok ereje önmagában nem mutat jelentős hatást a térd működésére ACL sérülést és rekonstrukciót követően, a combizmok aktivációja fontos összetevője lehet a rekonstruált térd neuromuszkuláris szabályozásának, különösen a nőknél, akik általában „négyfejű izom dominánsak”. Ezenkívül a combhajlító izom-négyfejű izom nyomatéktermelési arányának hiánya szintén kulcsfontosságú változónak tűnik az elsődleges ACL sérülési kockázati modellben. Az izomgyengeség és a második sérülés kockázata közötti összefüggést nem állapították meg. A kölcsönhatás megértése azonban kritikus lehet a hatékony, csoportspecifikus beavatkozási programok kidolgozása és a második sérülés kockázatának csökkentése szempontjából.

Jelenleg nem ismert, hogy a biomechanikai és klinikai intézkedések hatékonyan képesek-e megkülönböztetni a betegek azon csoportjait, akiknél a legnagyobb a második ACL-sérülés kockázata. A mozgásmechanika és a klinikai jellemzők értékelése, beleértve az erőt, a végtagok stabilitását és az önbeszámoló funkciót, abban az időben, amikor a páciens sportspecifikus edzést kezd, betekintést nyújthat az ACLR utáni eltérő válaszokba. Ha külön betegcsoportokat azonosítanak, ez az információ felhasználható a második sérülés kockázata alapján differenciált beavatkozások biztosítására. A javaslat 2. céljában a vizsgálók értékelik a differenciált rehabilitációs beavatkozások hatásait. Feltáró célunk lesz a kezdeti lépés a biomechanikán alapuló, csoportos algoritmus klinikai alkalmazássá történő lefordításában a kockázatok egyéni kategorizálására. A munka eredményei paradigmaváltást indíthatnak el a kezelésben, és elősegíthetik az egészségügyi erőforrások hatékonyabb felhasználását azáltal, hogy fokozott ellátást nyújtanak azoknak a betegeknek, akiknél a legnagyobb a másodlagos sérülés kockázata.

Hatás a betegellátásra. Az egyik tényező, amely hozzájárul a második ACL sérüléshez, a hiányos vagy nem hatékony rehabilitáció. Az aberráns neuromuszkuláris és biomechanikai mintázatok általában az ACLR után 2 évvel megfigyelhetők, és segíthetnek megmagyarázni a második ACL-sérülések magas arányát. Az ACLR-t követően mindkét alsó végtag neuromuszkuláris kontrolljának hiányosságai közvetlenül érintettek a második ACL-sérülés kockázatában, és nemcsak a kezdeti térdsérülés és az azt követő műtét eredménye, hanem a sportoló sérülés előtti mozgásmintáit is jellemezheti. Ezért az ACLR utáni aberráns mozgásminták azonosítása és azt követő célzott kezelése mindkét végtag esetében kritikus fontosságú nemcsak a funkcionális helyreállítás maximalizálása érdekében, hanem a második ACL-sérülés kockázatának csökkentése érdekében is. Bár a neuromuszkuláris edzésprogramok 73,4%-kal csökkentik a non-contact primer-ACL sérülés kockázatát azokhoz képest, akik nem vesznek részt neuromuszkuláris tréningen, a hasonló programok hatékonyságát a második ACL sérülés kockázatának csökkentésében nem vizsgálták.

Egy bizonyítékokon alapuló célzott neuromuszkuláris tréning (TNMT) programot terveztek a második ACL sérülés megelőzésére. Ezt az edzésprogramot a második sérülés kockázatával kapcsolatos módosítható tényezők figyelembevételével, a motoros tanulás elveivel, valamint azon gyakorlatok gondos kiválasztásával dolgozták ki, amelyek a leghatékonyabban módosíthatják az aberráns neuromuszkuláris programokat. A jelen versengő megújítási javaslat 2. és 3. céljában a vizsgálók értékelni fogják a differenciált kezelési beavatkozások hatásait. Nevezetesen, a vizsgálók értékelni fogják a TNMT hatékonyságát, beleértve a vizuális és verbális biofeedback felhasználását. Ennek a bizonyítékokon alapuló, késői fázisú TNMT-programnak a validálása jelentősen befolyásolhatja a klinikai gyakorlat mintáit a rehabilitációs környezetbe való integrálása révén, és kritikus tényezőként szolgálhat a második sérülés kockázatának csökkentésében. Végső soron annak megállapítása, hogy a kevésbé intenzív HOME és STAN képzési programok hatékony beavatkozások-e azon betegek számára, akiknél kisebb a kockázata a második ACL-sérülésnek, óriási idő- és költségmegtakarítást jelenthet a betegek és az egészségügyi rendszer számára.