Neuromusculaire interventie gericht op mechanismen van ACL-belasting bij vrouwelijke atleten

Belang van het probleem. Tweede ACL-blessure, of het nu gaat om een ​​beschadiging van het ipsilaterale transplantaat of het contralaterale ligament, is een groeiend probleem na reconstructie. Naast het missen van een extra jaar van atletische deelname, stijgende kosten voor gezondheidszorg en meer psychische problemen, hebben hernieuwde blessures en daaropvolgende revisiechirurgie aanzienlijk slechtere resultaten in vergelijking met die na de eerste reconstructie. Tweede verwondingen zijn gemeld bij een percentage van 1 op 17 (6%) binnen de eerste twee jaar na de operatie. Er is echter een tweede traanprevalentie van 29% gemeld. Dit is aanzienlijk hoger dan initiële ACL-blessures, die naar verluidt voorkomen bij een percentage van 1 op 60 tot 100. Risicofactoren voor een tweede blessure zijn jongere atleten 6 die vroeg terugkeren naar sportactiviteiten op hoog niveau. Beide geslachten lopen risico op een tweede ACL-blessure, waarbij vrouwen een hoger risico op contralateraal letsel hebben en mannen een verhoogd risico op ipsilateraal letsel. Het is dus van cruciaal belang om beide geslachten op te nemen in tweede ACL-blessurepreventieprogramma's.

Verbetering van de wetenschappelijke kennis en klinische praktijk: Patiënten hebben verschillende reacties na ACL-letsel, waaronder hun functionele vaardigheden, bewegingsbiomechanica, neuromusculaire prestaties en quadricepskracht. Voortbouwend op ons eerdere gefinancierde werk, stellen de onderzoekers voor om deze variërende patiëntkenmerken prospectief te evalueren in een poging om verschillende groepen te identificeren met verschillende risiconiveaus voor tweede letsel (doel 1). Ons eerdere werk onthulde dat er drie risicogroepen waren onder niet-geblesseerde vrouwelijke atleten. Het belang van identificatie van patiëntengroepen met verschillende behoeften is groot. Prospectieve identificatie van risicopatiënten die de meest geschikte ontvangers van verbeterde behandeling zijn, zal waarschijnlijk het tweede VKB-risico verminderen en een effectievere levering van gezondheidszorgmiddelen na VKB opleveren. De Cincinnati-groep beschreef deze differentiatie bij ACL-deficiënte patiënten als de 'regel van derden', waarbij een derde van de patiënten in staat was om zonder beperkingen te functioneren en geen chirurgische stabilisatie hoefde te ondergaan, een derde hun activiteitenniveau aanpaste zonder operatie, en een derde die een operatie nodig had. om dagelijkse activiteiten uit te voeren zonder knie-instabiliteit. Een classificatieschema beschreven door de Universiteit van Delaware onderscheidt ook VKB-deficiënte patiënten in groepen van derden, waaronder copers (geen beperking in mogelijkheden), niet-copers (niet in staat om te functioneren zonder knie-instabiliteit) of potentiële copers (individuen die het potentieel hebben om te functioneren zonder knie-instabiliteit). ACLR). Er zijn aanwijzingen dat deze verschillen in functionele vaardigheden en bewegingskenmerken blijven bestaan ​​na VKB. Een gerandomiseerde klinische studie concludeerde dat personen die na een blessure een slechte stabiliteit en functie van de knie vertonen, meer tijd nodig hebben om terug te keren naar het functionele niveau van voor de blessure. Bovendien zijn sommigen misschien niet in staat om de juiste quadricepskrachtsymmetrie te ontwikkelen om een ​​terugkeer naar topsporten te ondersteunen. Deze gegevens geven aan dat niet alle patiënten dezelfde omvang of duur van stoornissen en symptomen ervaren na VKBL. Bijgevolg kunnen meerdere postoperatieve revalidatiestrategieën nodig zijn om optimale patiëntenzorg en resultaten te vergemakkelijken.

Werkend vanuit de regel van een derde, identificatie van verschillende patiëntengroepen met unieke behoeften na een operatie, is een nieuwe benadering voor de integratie van optimale strategieën voor tweede letselpreventie. Risicofactoren voor primair letsel bieden een belangrijk inzicht in de onderliggende biomechanische en neuromusculaire tekorten die kunnen aanhouden na ACL-letsel en reconstructie. Met behulp van een clustertechniek voor statistische analyse zijn verschillende groepen geïdentificeerd met een relatief risico op een eerste ACL-letsel, waaronder groepen met een laag, matig en hoog risico. De houdingsstabiliteit van één ledemaat in combinatie met biomechanische variabelen, waaronder verticale grondreactiekracht (vGRF), het minimale adductiemoment van de heup in het frontale vlak en de bekkenhoek tijdens drop-jumplandingen werden geïdentificeerd als significante factoren die bijdragen aan de belasting van de knie in het frontale vlak, een surrogaat voor ACL-letselrisico. Dit werk heeft het bestaan ​​aangetoond van waarneembare groepen atleten die geschikter zijn voor gerichte neuromusculaire training (TNMT)-interventie om eerste ACL-blessures te voorkomen.

Factoren die bijdragen aan het primaire ACL-letselrisico bieden een belangrijk inzicht in de onderliggende tekorten die kunnen blijven bestaan ​​na ACL-letsel en reconstructie. Leeftijd en activiteitenniveau zijn belangrijke factoren, aangezien jonge actieve individuen de meest waarschijnlijke cohort zijn om een ​​tweede VKB-ruptuur te krijgen. Chirurgische factoren zijn onder meer een kleinere omvang van het transplantaat, gebruik van allogeen transplantaatweefsel, verticale positie van het transplantaat en een slap transplantaat. Anatomische risicofactoren kunnen ook bijdragen aan het risico op ACL-letsel en omvatten een toename van de posterieur-inferieure laterale helling van het tibiaplateau en een kleinere kerfbreedte. Genetische factoren spelen waarschijnlijk ook een rol. Hoewel het bemoedigend is dat er zoveel potentiële factoren zijn geïdentificeerd die kunnen bijdragen aan het tweede ACL-letselrisico, kan geen van deze factoren worden gewijzigd door niet-chirurgische ingrepen. Aanpasbare biomechanische en neuromusculaire maatregelen geassocieerd met tweede VKB-letsel zijn geïdentificeerd. Eerder werk van ons laboratorium omvatte een prospectieve klinische studie, atleten die ACLR hadden ondergaan, werden getest voordat ze terugkeerden naar draaiende en snijdende sporten. Dertien atleten liepen daarna een blessure op. Specifieke letselvoorspellende parameters die tijdens het testen werden geïdentificeerd, waren onder meer een netto inwendig rotatiemoment van de niet-aangedane heup, een toename van de totale beweging van de knie in het frontale vlak, grotere asymmetrie in het interne strekmoment van de knie bij het eerste contact en tekorten in de houdingsstabiliteit op één been van het aangedane ledemaat . Deze parameters voorspelden een tweede verwonding in deze populatie met uitstekende sensitiviteit (0,92) en specificiteit (0,88).

Verschillen in functionele vaardigheden na VKB kunnen worden gedifferentieerd door meer dan alleen biomechanische en neuromusculaire kenmerken. Klinisch gemeten spierzwakte kan jaren na ACLR aanhouden. De kracht van de quadriceps is sterk gerelateerd aan metingen van de kniefunctie bij atleten die VKB hebben ondergaan. Hoewel de kracht van de hamstrings alleen geen significant effect heeft op de kniefunctie na ACL-blessure en -reconstructie, kan activatie van de hamstrings een belangrijk onderdeel zijn van de neuromusculaire controle van de gereconstrueerde knie, vooral bij vrouwen, die vaak 'quadriceps-dominant' zijn. Daarnaast lijken tekorten in de koppelproductieratio hamstrings-quadriceps ook een sleutelvariabele te zijn in het primaire VKB-letselrisicomodel. De relatie tussen spierzwakte en differentieel risico op tweede blessure is niet vastgesteld. Een goed begrip van het samenspel kan echter van cruciaal belang zijn voor de ontwikkeling van effectieve, groepsspecifieke interventieprogramma's en vermindering van het risico op een tweede blessure.

Het is momenteel niet bekend of biomechanische en klinische metingen effectief groepen patiënten kunnen onderscheiden die het grootste risico lopen op een tweede VKB-blessure. Evaluatie van bewegingsmechanica en klinische kenmerken, waaronder kracht, ledemaatstabiliteit en zelfgerapporteerde functie, op het moment dat een patiënt sportspecifieke training start, kan inzicht geven in differentiële reacties na VKB. Als verschillende patiëntengroepen worden geïdentificeerd, kan deze informatie worden gebruikt om gedifferentieerde interventies te bieden op basis van het risico op tweede letsel. In doel 2 van dit voorstel zullen de onderzoekers de effecten van differentiële revalidatie-interventies evalueren. Ons verkennend doel zal de eerste stap zijn in het vertalen van het op biomechanica gebaseerde groepsalgoritme naar een klinische toepassing voor geïndividualiseerde risico-indeling. De resultaten van dit werk kunnen leiden tot een paradigmaverschuiving in de behandeling en een effectiever gebruik van gezondheidszorgmiddelen bevorderen door verbeterde zorg te bieden aan die patiënten die het grootste risico lopen op secundair letsel.

Gevolgen voor de patiëntenzorg. Een van de factoren die bijdraagt ​​aan een tweede ACL-blessure is onvolledige of ondoelmatige revalidatie. Afwijkende neuromusculaire en biomechanische patronen worden vaak waargenomen tot 2 jaar na VKB en kunnen helpen bij het verklaren van het hoge percentage tweede VKB-letsel. Tekorten in de neuromusculaire controle van beide onderste ledematen na VKB zijn direct betrokken bij het risico op een tweede VKB-blessure en kunnen niet alleen het gevolg zijn van de initiële knieblessure en de daaropvolgende operatie, maar kunnen ook de bewegingspatronen van de sporter vóór de blessure karakteriseren. Daarom is identificatie en daaropvolgende gerichte behandeling van afwijkende post-VKB-bewegingspatronen voor beide ledematen van cruciaal belang, niet alleen om functioneel herstel te maximaliseren, maar ook om het risico op tweede VKB-letsel te verminderen. Hoewel neuromusculaire trainingsprogramma's resulteren in een 73,4% lager risico op een contactloze primaire VKB-blessure in vergelijking met degenen die niet deelnemen aan neuromusculaire training, is de werkzaamheid van vergelijkbare programma's voor het verminderen van het risico op tweede ACL-blessure niet onderzocht.

Er is een evidence-based gericht neuromusculair trainingsprogramma (TNMT) ontwikkeld om een ​​tweede VKB-blessure te voorkomen. Dit trainingsprogramma is ontwikkeld met aandacht voor beïnvloedbare factoren die verband houden met het risico op een tweede blessure, de principes van motorisch leren en een zorgvuldige selectie van de oefeningen die afwijkende neuromusculaire programma's het meest effectief kunnen wijzigen. In doelen 2 en 3 van dit concurrerende vernieuwingsvoorstel zullen de onderzoekers de effecten van differentiële behandelingsinterventies evalueren. Met name zullen de onderzoekers de effectiviteit van TNMT beoordelen, inclusief het gebruik van visuele en verbale biofeedback. Validatie van dit evidence-based, late-fase TNMT-programma kan een aanzienlijke invloed hebben op klinische praktijkpatronen door de integratie ervan in revalidatieomgevingen, en kan dienen als een kritische factor bij het verminderen van het risico op tweede letsel. Uiteindelijk kan het bepalen of minder intensieve HOME- en STAN-trainingsprogramma's effectieve interventies zijn voor patiënten met een verminderd risico op een tweede ACL-blessure een enorme tijd- en kostenbesparing blijken te zijn voor patiënten en het gezondheidszorgsysteem.