A rendkívül alacsony születési súlyú koraszülött csecsemők hemodinamikájának multimodális monitorozása egy kanadai harmadfokú egységben (MUSE)

Háttér:

Az újszülöttkori átmenet a méhen belüli környezetből a méhen kívüli környezetbe összetett, több szervet érintő folyamat. Az újszülött szíve anatómiailag és funkcionálisan érett az átmenethez. Az Extremely Low Gestational Age Neonates (ELGAN) magzati és újszülöttkori átmenete azonban jelentős kihívásokat jelenthet a fiziológiailag „nem megfelelő” szívizomfunkcióval, valamint a tüdő és a szisztémás véráramlás közötti kényes egyensúly összefüggésében. Ezenkívül az ELGAN agya és cerebrovaszkuláris állapota különösen érzékeny a kiegyensúlyozatlan átmenet hatásaira. Az újszülöttek intenzív ellátásában elért előrelépés ellenére, amely hozzájárult a mortalitás és a morbiditás csökkenéséhez, a koraszülés továbbra is a mortalitás és a hosszú távú neurológiai következmények egyik fő oka. A koraszülött csecsemők agysérülését gyakran az agyi véráramlás (CBF) és az oxigénellátás zavarai okozzák, amelyek az átmenet korai szakaszában következnek be, amikor az intravénás vérzések és parenchymalis infarktusok többsége előfordul. Ezért fontos az ELGAN szisztémás és regionális hemodinamikai állapotának értékelése az újszülöttkori átmenet elősegítése érdekében.

Az újszülött klinikusok klinikai tünetek és fiziológiai paraméterek alapján értékelik a csecsemő hemodinamikai állapotát, beleértve a szívfrekvenciát, a vérnyomást, a kapillárisok utántöltési idejét, a vizelet mennyiségét és a laboratóriumi paramétereket (bázishiány és laktát). Míg a vizeletkibocsátás és a laboratóriumi paraméterek nem adnak valós idejű értékelést a hemodinamikai állapotról, a pulzusszám és a kapilláris utántöltési idő nem specifikus, pontatlan és megfigyelőfüggő lehet. A vérnyomást továbbra is az újszülöttek szív- és érrendszeri állapotának általános fiziológiai markereként használják. Azonban egyre több bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy a vérnyomás ellenőrzése önmagában nem elegendő a megfelelő szisztémás és agyi perfúzió és oxigénellátás biztosításához. Valójában előfordulhat, hogy a koraszülöttek "alacsony vérnyomása" gyógyszeres kezelést vált ki, miközben továbbra is fenntartják a megfelelő szisztémás áramlást – különösen az agyi és egyéb szervek perfúzióját, amint azt más nem invazív intézkedések mutatják, mint például a célzott újszülöttkori echokardiográfia (TNE) és a közeli infravörös spektroszkópia (NIRS). Érdekes módon a vizsgálatok kimutatták, hogy a korai vérnyomásváltozásoktól függetlenül az ELGAN-ban a vérnyomáscsökkentő terápia expozíciója a halálozás/NIDD fokozott kockázatával járt 18-22 hónapos korrigált életkorban még a túlélést és idegrendszeri fejlődést befolyásoló kockázati tényezők ellenőrzése után is. .

A célzott neonatális echokardiográfiát (TNE) újszülött klinikusok alkalmazzák az újszülöttek kardiovaszkuláris állapotának értékelésére számos harmadlagos újszülött intenzív osztályon. Klinikai leletekkel kombinálva az újszülöttkori echokardiográfia felbecsülhetetlen értékű eszköz lehet a hemodinamikai kompromisszumok azonosításában, a terápiás beavatkozás irányításában és a kezelési válasz monitorozásában. Egyre több olyan prospektív tanulmány létezik, amelyek rávilágítanak a TNE potenciális érdemeire a kardiovaszkuláris kompromittáció azonosításában és az újszülöttek kardiovaszkuláris ellátásának iránymutatásában. Ezenkívül kimutatták, hogy a korai echokardiográfia alkalmazása a célzott PDA-kezelés érdekében a súlyos intraventrikuláris vérzések és a tüdővérzések csökkenését eredményezheti. A TNE szerepe a szervek véráramlásának tanulmányozásában, beleértve az agyat, a vesét és a bélrendszert, nagymértékben korlátozott.

A közeli infravörös spektroszkópia (NIRS) egy olyan technika, amely a regionális agyi oxigénszaturáció (rScO2) monitorozására használható, mivel az agyi oxigénellátás mértéke, valamint az agyi véráramlás helyettesítője. A NIRS monitorozás hosszabb ideig alkalmazható, még a legsebezhetőbb csecsemőknél is. Több hullámhosszú NIR fényt használ, és az oxigénezett (O2Hb) és az oxigénmentesített abszorpciós spektrumára támaszkodik. A NIRS lehetőséget kínál a célszerv véráramlásának felmérésére. További információkat kínál a szervperfúzióval kapcsolatban, amely kiegészíti az echokardiográfia és más módszerek által szolgáltatott adatokat. Koraszülötteknél a NIRS-eredetű frakcionált szöveti oxigénkivonás és a regionális agyi oxigénszaturációs referenciaértékek jelennek meg, különösen az élet első 72 órájában. A NIRS-t számos központban használják, beleértve a miénket is, eseti jelleggel. Egy multicentrikus, randomizált, kontrollált vizsgálatban a NIRS-sel monitorozott és kialakuló agyi hypoxia miatt kezelt csecsemőknél alacsonyabb volt az agyi hipoxiás teher, mint azoknál a csecsemőknél, akiket nem kezeltek a NIRS-leletek alapján. Ennek a megközelítésnek a hosszú távú előnyeit még tisztázni kell.

Kísérletek történtek a koraszülötteknél végzett TNE- és NIRS-vizsgálatok kombinálására, hogy irányítsák a kezelést, és olyan előnyökkel járjanak, mint az inotrópok csökkentése és a tartózkodás időtartama. Egyértelműen szükség van a hemodinamikai állapot szisztematikus értékelésére a TNE, NIRS és klinikai értékelés kombinációjával, ami a fiziológia jobb klinikai megértését eredményezi, különösen az átmeneti időszakban az újszülött klinikusok által. Az ELGAN hemodinamika értékelése a szisztémás áramlásra, a perctérfogatra és a szervi perfúzióra vonatkozó adatok figyelembevétele nélkül nem teljes, és szükségtelen és potenciálisan káros kezelési stratégiákat eredményezhet.

Különféle pontozási módszereket alkalmaztak újszülötteknél és gyermekeknél, hogy objektíven kategorizálják a szív- és érrendszeri támogatást, az inotróp használatát helyettesítőként. A vazoaktív inotróp pontszámot (VIS), amely a felhasznált inotróp dózisok számszerű összegét adja, koraszülötteknél alkalmazták a perioperatív periódus kardiovaszkuláris támogatásának számszerűsítésére. Átfogóbb pontszámot – Vasoactive Ventilation Renal Score (VVR) – amely magában foglalja a lélegeztetés támogatását és a vesefunkció értékelését – a gyermekek értékelésére szolgál a perioperatív időszakban. A születés utáni átmeneti időszakban nem végeztek VVR pontszámokat újszülöttekkel végzett vizsgálatokat.

A hipotézis az, hogy a részletes hemodinamikai megértés egy multimodális értékeléssel kevesebb inotróp használatot eredményez az ELGAN-ban, amint azt az alacsonyabb VVR és VIS pontszámok igazolják.

Célok:

Elsődleges feladat:

1. Annak megállapítása, hogy a kombinált TNE és agyi NIRS alkalmazásával végzett multimodális hemodinamikai monitorozás csökkentheti-e az inotróp használatát, amint azt az ELGAN vazoaktív-ventilációs-vese (VVR) pontszámának csökkenése bizonyítja az élet első egy hetében
2. Annak vizsgálata, hogy a kombinált TNE és agyi NIRS alkalmazásával végzett multimodális hemodinamikai monitorozás csökkentheti-e a VIS pontszámokat az inotrópokat kapó ELGANS csoportban az élet első 72 órájában

Másodlagos cél

A VVR pontszámok használatának validálása az újszülöttkori átmeneti időszakban az ELGAN populációban

A vizsgálat felépítése: Nem vak, véletlenszerű kontrollvizsgálat

A vizsgálat helyszíne: Ezt a vizsgálatot a Stollery Children Hospital (RAH-Site NICU) NICU-ban végzik, amely egy 69 ágyas egység, amely nagyon koraszülöttek ellátására specializálódott. Évente átlagosan körülbelül 150 ELGAN 29 hetesnél kevesebbet vesz fel a RAH-Site NICU speciális újszülöttgondozásra.

Módszertan: Ez egy nem vak, véletlenszerű kontrollvizsgálat lesz.

A tanulmány a következő lépéseket tartalmazza (1. FÜGGELÉK)

1. A vizsgálati populációt egyszerű randomizálással besorolják valamelyik vizsgálati ágba, hogy multimodális hemodinamikai értékelést kapjanak a vizsgálati irányelvek (5. FÜGGELÉK) szerint, vagy a Standard karba, amelyet a Royal Neonatális Intenzív Osztályán (NICU) működő standard megközelítés szerint kell kezelni. Alexandra Kórház.
2. Az ELGAN-ok felvétele

A) Szabványos kar:

1. . Folyamatos kardiorespiratorikus monitorozás EKG-vezetékekkel vagy artériás vezetéken keresztül, pulzoximetria és időszakos non-invazív vérnyomás-monitorozás standard ellátásként a NICU-ban. Folyamatos artériás vérnyomás-monitorozásra is szükség van, ha az artériás vezetéket a klinikai csapat mérlegelése alá helyezték.
2. A TNE-vizsgálatokat a klinikai csoport belátása szerint végzik el a vizsgált populáció kardiorespiratorikus állapotával kapcsolatos aggályok miatt.
3. . Agyi NIRS monitorozás a regionális agyi oxigénszaturáció (rScO2) érdekében a csecsemő homlokára erősített újszülött érzékelőkkel a jelenlegi gyakorlat szerint
4. . A NICU-nk hemodinamikai kompromisszumának jelenlegi kezelési protokollja inotróp támogatást indít, ha az átlagos vérnyomás alacsonyabb, mint a csecsemő terhességi kora az élet első 72 órájában.

B) Tanulmányi kar:

1. A vizsgálati csoportba toborzott ELGAN-ok ugyanazt a felügyeletet fogják elvégezni, mint a 2a. pont, szabványos módon. Zubrow normatív vérnyomásdiagramját használjuk, és a terhességi kor harmadik centilisnél kisebb MBP-t alacsony vérnyomásnak tekintjük a vizsgálathoz.
2. .A regionális agyi oxigénszaturáció (rScO2) folyamatos agyi NIRS monitorozása újszülött érzékelővel a csecsemő homlokára lesz rögzítve (2. MELLÉKLET) az élet első 72 órájában.
3. .A TNE segítségével végzett hemodinamikai értékelés (3. FÜGGELÉK) 18-24 és 66-72 óra életkorban történik. További TNE-vizsgálatokat végeznek a klinikai csoport belátása szerint a vizsgálati populáció kardiorespiratorikus állapotával kapcsolatos aggályok miatt.

4. .A kutatócsoport hemodinamikai jelentést készít, amely a multimodális monitorozás eredményeit (pl. szív-légzési paraméterek, NIRS és TNE) integrálja a klinikai kontextusba (5. MELLÉKLET). A jelentés nem tartalmaz vezetői javaslatokat

   4. Minden újszülöttnél szabványosított értékelést kell végezni az ólom okozta bőrkopásokra a szokásos gyakorlat szerint, az újszülöttkori fájdalom és stressz értékelése (NPASS pontszám) a szokásos ellátás részeként

   5. Fejlesztést támogató ellátást a támogató személy nyújt a TNE felmérés során a szokásos egységgyakorlat szerint

   6. A NIRS és a TNE bármelyikének vagy mindkettőjének leállítása a klinikai csapat döntésétől függ. A megszüntetés okát tisztázzuk. Ez nem jelent eltérést a vizsgálati protokolltól.

   7. A felvételi, 24 óra, 48 óra, 72 óra és 7 nap átlagos és medián VVR és VIS pontszámait mind a vizsgálati, mind a standard ágon kiszámítják. (4. MELLÉKLET)

   8. A vizeletkibocsátást a vizsgálati időszak alatt a vesefunkció helyettesítőjeként ellenőrizzük, és az 1 ml/k/óra alatti vizeletmennyiséget oliguriának kell tekinteni.

   9. Az újszülöttkori akut fiziológiás perinatális extension-II (SNAPPE-II) pontszám, amely a betegség súlyosságának validált pontszáma koraszülötteknél, mind a vizsgálati, mind a standard karon számítják a felvételkor, a 72 órás és 7 napos életkor.

   10. A normál sóoldat bólussal és vérkészítményekkel végzett NIRS-változásokra vonatkozó adatokat adott esetben a vizsgálati karban is gyűjtik.

   Adatgyűjtés: A páciensek alábbi demográfiai adatai kerülnek rögzítésre: terhesség, születési súly, terhesség típusa, szülés típusa, születés előtti megbetegedések (terhesség által kiváltott magas vérnyomás, méhlepény leválás, chorio-amnionitis), születés előtti szteroidok, születés előtti magnézium-szulfát, Apgar-pontszámok és neme. A hemodinamikai értékelés időpontjában információkat gyűjtenek az aktív klinikai problémáról és a betegségi állapotokról. A szív-légzés támogatására, a lélegeztetési igényre, az inotróp szükségletekre vonatkozó adatokat az élet első hetében rögzítjük. A TNE szívfunkciós vizsgálatok adatait külön adatlapon gyűjtik, és folyamatos NIRS adatokat gyűjtenek az élet első 72 órájában. Az átmeneti újszülöttkori VVR-pontszám validálása céljából összegyűjtik a fő morbiditási adatokat, mint például a krónikus tüdőbetegség, a necrotizáló enterocolitis, a koraszülöttkori retinopátia, a súlyos agysérülés, a Patent Ductus Arteriosus kezelése és a mortalitás.

   Minta nagysága:

   Mintaméret számítás a VVR pontszámokhoz

   25%-os VVR-csökkenést feltételezve az intervenciós karban, az átlagos VVR pontszám 30 a kontroll karban és 22,5 a beavatkozási karon, sd-15; t teszt feltételezve, hogy sd1 = sd2 = sd; Ho: m2 = m1 versus Ha: m2 != m1

   Tanulmányi paraméterek:

   alfa = 0,0500; teljesítmény = 0,8000; delta = -7,5000; m1 = 30.0000; m2 = 22.5000

   sd = 15.0000

   Becsült mintanagyság: N = 128; N csoportonként = 64

   Mintaméret számítás a VIS pontszámokhoz

   30%-os VIS-csökkenést feltételezve az intervenciós karon, az átlagos VIS-pontszámmal 5 a kontroll karban és 3,5 az intervenciós karon, sd-15; t teszt feltételezve, hogy sd1 = sd2 = sd; Ho: m2 = m1 versus Ha: m2 != m1

   Tanulmányi paraméterek:

   alfa = 0,0500; teljesítmény = 0,8000; m1 = 5; m2 = 3,5 sd = 15 0000

   Becsült mintanagyság: N = 56; N csoportonként = 28

   Elemzés: Valamennyi statisztikai elemzést a Stata 14.0-s verziójával (College Station, Texas) kell elvégezni. Minden adat anonim lesz elemzés céljából. Minden teszt kétoldalas (ahol alkalmazható), és a szignifikancia p-értékként lesz meghatározva