EHR-beágyazott döntéstámogatás az AF-ben szenvedő betegek stroke-jának megelőzésére

C.2.1 1. specifikus cél – Véletlenszerű összehasonlító hatékonysági vizsgálat a pitvarfibrillációt támogató döntéstámogató eszköz (AFDST) és az AFDST értékelésére, a legjobb gyakorlati tanácsokkal (BPA) és a betegek AF Thromboprofilaxis megosztott döntéshozatali eljárására utaló félautomata rendelési rendszerrel Szolgáltatás.

A kutatók javítani fogják a "megfelelő thromboprofilaxis" arányát azáltal, hogy felszámolják a rendszer akadályait a megfelelő helyen és időben biztosított megfelelő döntéstámogatás révén, ami javítja a szolgáltató és a páciens ismereteit az AF-vel kapcsolatos stroke-kockázatokról, a vérzési kockázatokról és a gyakorlati hiányosságokról. megelőzés, és hogyan kell gondolkodni az antikoaguláns terápia kockázatainak és előnyeinek egyensúlyáról, valamint a betegek döntéshozatalban való részvételének javításáról.

H1 – A BPA hozzáadása (beleértve az AF Thromboprophylaxis Megosztott Döntéshozatali Szolgáltatásra való utalást generáló félig automatizált rendeléskészletet) az EHR-be ágyazott AFDST-hez javítja a „megfelelő thromboprofilaxis” arányát az EHR-beágyazott AFDST jelenlegi állapotához képest. BPA vagy megosztott döntéshozatali szolgáltatás nélkül.

A kutatók ezt a hipotézist egy randomizált, ellenőrzött vizsgálat elvégzésével fogják megvizsgálni, amely a megfelelő kötegeket ambuláns helyszíneken valósítja meg, a RE-AIM keretrendszer használatával a megvalósítási tanulmányok értékelésére (36-41). Az eredmények a következőket foglalják magukban: - hatékonyság, elérhetőség és elfogadás.

BPA-k triggerei – Új AF – Olyan BPA kifejlesztése, amely automatikusan működésbe lép, amikor egy olyan betegnél, akinek korábban nem volt AF-je, AF-diagnózist kapnak (akár újonnan incidens AF-t, akár új pácienst a rendszerbe előzetesen AF-diagnózissal). A BPA közvetlen kapcsolatot biztosítana az AFDST-hez, valós idejű döntéstámogatást biztosítva a kezdeti kezeléshez.

Változás a klinikai kockázati tényezőkben – Automatizált folyamatot kell végrehajtani azon helyzetek azonosítására, amikor az AFDST ajánlása megváltozott a kockázati tényezők változása miatt, így a jelenlegi kezelés nem „optimális”. Perzisztens AF és nem optimális thromboprofilaxis – Automatikus folyamat végrehajtása az AFDST ajánlások áttekintésére, amikor a klinikus a betegtáblázaton szerepel. BPA generálása, ha a jelenlegi terápia nem „optimális”. A riasztások minimalizálása érdekében a vizsgálók csak azoknak a betegeknek adnak tanácsokat, akiknek jelentős előnyük származna a kezelés megváltoztatásából (pl. > 0,5 QALY). Korábbi tanulmányok alapján valószínűleg ez a leggyakrabban kiváltott BPA. A klinikusok jelezni fogják, hogy szeretnék-e a BPA újra bekapcsolni, vagy letiltják a jövőbeli riasztásokat az adott páciensre vonatkozóan.

C.2.2 2. konkrét cél – A közös döntéshozatali eszközök és szolgáltatások hatásának értékelése.

H2 – Egy EHR-be ágyazott pitvarfibrillációs megosztott döntéshozatali eszközt (AFSDM) használó megosztott döntéshozatali speciális szolgáltatás számos mérőszámot javít a minőségi ellátás érdekében. Ezek közé tartozik többek között a döntési konfliktusok csökkentése, a betegek döntéshozatallal való elégedettségének javítása, a betegek ismereteinek javítása és a végső megosztott kezelési döntésekhez való ragaszkodás javítása.

A kutatók ezt a hipotézist az AF megosztott döntéshozatali szolgáltatására utalt betegek vizsgálat előtti/utáni elrendezésével fogják értékelni. Az eredmények magukban foglalják a döntés minőségének, a páciens elkötelezettségének és a klinikai csoporttal való kapcsolattartásnak a vizit előtt és végén végzett validált méréseit.

Alkalmazási szoftver fejlesztése – Az AFSDM alkalmazás a betegeket az AF-vel összefüggő stroke-kockázatról, a kezelési lehetőségekről, valamint azok kockázatairól és előnyeiről nyújtja, olyan inkluzív módon, amely figyelembe veszi a kezelés előtt álló akadályokat, amelyek túlságosan érinthetik a veszélyeztetett populációkat. Az AFSDM az egyéni betegpreferenciákat és az egészségi állapotra vonatkozó értékeket, valamint a betegspecifikus EHR-adatokat használja fel ajánlások generálásához.

Közös döntéshozatali szolgáltatások biztosítása – AF Thromboprofilaxis Közös Döntéshozatali szolgáltatások fejlesztése olyan klinikusok számára, akik nem érzik jól magukat, hogy maguk hozzanak meg thromboprofilaxissal kapcsolatos döntéseket. Ezek a szolgáltatások az UC Health véralvadásgátló klinikáján kapnak helyet.

A szolgáltatáshoz való hozzáférés megkönnyítése – Az AFDST segítségével azonosíthatja azokat a betegeket, akik számára előnyös lehet a kezelés megváltoztatása (lásd fent, a BPA-k kiváltó okai), és elektronikus támogatás beágyazása a beutalási folyamat egyszerűsítésére.

A BPA lehetőséget biztosít a klinikusok számára, hogy maguk intézzék el a thromboprofilaxissal kapcsolatos döntéseiket, vagy egyszerűen irányítsák a betegeket a megfelelő AF Thromboprofilaxis Közös Döntéshozatali szolgáltatáshoz.

A klinikusok jelezhetik, hogy azt akarják, hogy a közös döntéshozatali szolgáltatás meghozza a kezelési döntést és felírja a terápiát, vagy csak ajánlást készítenek a beutaló klinikusnak.

C.3. Célpopuláció: Praxisok, klinikusok és betegek – Az UC Health alapellátási hálózata (PCN) 20 alapellátási praxisból és 144 klinikusból áll, akik Cincinnati és Tri-state területén találhatók, és több mint 69 000 beteget szolgálnak ki. A gyakorlatok közé tartozik 2 városi rezidens-képző hely (belgyógyászat és orvos-gyermekgyógyászat), az UCMC belgyógyászati ​​kari gyakorlata és a Burnet családorvosi praxis, amelyek mindegyike a veszélyeztetett betegpopulációkat szolgálja ki. Minden praxis és a fekvőbeteg-intézet közös EHR-ként használja az Epic®-et. Az egészségügyi rendszer klinikai információit tartalmazó központi adattárház az egyetem Egészségügyi Informatikai Központjában (CHI) található. Az UCMC egy felsőfokú/negyedosztályú egészségügyi központ, biztonsági háló intézmény 630 ággyal (ebből 283 felnőtt orvosi/sebészeti ágy), amely a sérülékeny betegpopulációkat szolgálja Cincinnati nagyvárosi körzetében, amely Kentucky északi részét és Indiana délkeleti részét foglalja magában. Így a vizsgálók becslése szerint összesen 144 ambuláns klinikus van, akiket véletlenszerűen be lehet sorolni ebbe a vizsgálatba. A nyomozók sokszínű etnikai és szociodemográfiai betegbázist szolgálnak ki, amely magában foglalja a városi lakosokat és a vidéki Appalache-okat is. Míg a fekete bőrű betegek aránya az UC Health AF kohorszában 32%, az alapellátási praxisok közül 4 (3 UCMC kórházi telephely és 1 közösségi hely), amelyek 711 AF-beteg ellátását szolgálják, aránytalanul nagy arányt (47%) szolgálnak ki. - a fekete bőrű betegek 58%-a. A betegek 40 százaléka a Medicaid vagy irányított Medicaid, 30 százaléka pedig a Medicare vagy a menedzselt Medicare által biztosított; 2%-a nincs biztosítva.

C.3.1. Ambuláns tanulmányi helyek – Ambuláns látogatásokra az UC Medical Center Hospital alapellátási rendelőiben és gyógyszerészekkel ellátott véralvadásgátló klinikán kerül sor. A fent leírtak szerint a BPA csak azon betegek esetében lép működésbe, akiknek az AFDST a jelenlegi terápiától eltérő optimális kezelést javasol, és akiknél a jelenlegi kezelés megváltoztatása több mint 0,5 QALY-t érne el. Ha egy tanácsadó már lőtt egy korábbi ambuláns vizit alkalmával, a nyomozók megakadályozzák, hogy a BPA ismét lőjön, kivéve, ha az elsődleges klinikusuk kérte a riasztás újbóli tüzelését.

C.3.2. Becsült betegek száma – Az UC Health EHR legutóbbi adatgyűjtése nagyjából 4700 aktív beteget azonosított, akik megfelelnek ezeknek a kritériumoknak az UC Health rendszerében. Korábbi tanulmányok alapján az UC Health AF kohorszban a betegek 41%-a kapott "nem optimális" thromboprofilaxist (1927), és 49%-uk (944) 0,5 QALY-t vagy még többet nyerhetett, ha "optimális terápiát" kapna. ." Konzervatív módon a vizsgálók 800 beteg felvételét becsülik (400-at mindkét vizsgálati karban) a 18 hónapos tervezett felvételi időszak alatt. Ezen túlmenően a legutóbbi naptári évben körülbelül 1460 új AF-diagnózissal rendelkező beteget észleltek. Ezeknek körülbelül 80%-a olyan új beteg volt, aki korábban AF-diagnózissal lépett be a rendszerbe, és körülbelül 20%-a újonnan incidens AF-ben szenvedő beteg volt. Így a kutatók arra számítanak, hogy évente nagyjából 1215, korábban AF-diagnózisban szenvedő beteg áramlik be a rendszerbe. Ebből nagyjából 245 (1215 x 0,41 x .49) jelentős előnyt jelenthet a jelenlegi thromboprofilaxis megváltoztatása, ami szükség esetén további 122 beteg felhalmozódását eredményezheti mindkét vizsgálati karban. Ha a vizsgálók továbbra is úgy találják, hogy nem teljesítik a betegfelvételi mérföldköveket, akkor a QALY-k várható növekedésére vonatkozó BPA kiváltási küszöbértéket 0,5-ről ésszerű, de kisebb nyereségre csökkentik.

C.4. A vizsgálat tervezése és módszerei C.4.1. Az AFDST kialakítása – Az AFDST jelenlegi verziója egy külső webes alkalmazás, amely a páciens EHR-rekordjában lévő tevékenységgombra kattintva indul el. A Clarity® adattáblázatokból álló AF-adattárat karbantartják és 24 óránként frissítik. Minden UC Health beteg, amely megfelel a felvételi és kizárási kritériumoknak, az adatpiacon szerepel. A stroke kockázatának (CHA2DS2VASc(18)), a súlyos vérzésnek (HASBLED(19)) és az intracerebrális vérzésnek (29) kiszámításához szükséges információk az aktív problémalista, valamint a laboratóriumi és klinikai értékek kombinációjával történő kinyerést követően az adattárban találhatók. mérések. Ezek az adatok előre feltöltik az AFDST-t az eszköz indításakor. A kutatók arra kérik a klinikusokat, hogy ellenőrizzék ezt az információt az általuk helytelennek vélt kockázati tényezők hozzáadásával vagy eltávolításával. Módosíthatják a kockázati tényezőket is, hogy az eszközt alternatív klinikai forgatókönyvek feltárására használják. A stroke kockázatát és a vérzés kockázatát (extrakraniális és intrakraniális) a hatásosság és a relatív kockázatok megfelelő mértéke módosítja minden egyes kezelésnél. A HASBLED pontszám kiszámításához szükséges terápiás tartományban eltöltött időt az elmúlt 1 év nemzetközi normalizált arányértékeinek interpolálásával határozzák meg, hasonlóan Rosendaal és munkatársai módszeréhez. (42) Jelenlegi antitrombotikus terápia (orális antikoaguláns vagy thrombocyta-aggregáció gátló terápia) lekérve az aktív gyógyszerek listájáról. A kezelés hatékonyságát és a szövődmények relatív kockázatát, beleértve a súlyos vérzést és az intracranialis vérzést, a legfrissebb irodalom, beleértve az új szerek metaanalíziseit (43, 44) és hálózati metaanalíziseit (45), az általános populációkban és időseknél (46, 47), az irodalom szisztematikus áttekintésével együtt, tekintettel arra, hogy hiányoznak a DOAC-kat egymással összehasonlító közvetlen vizsgálatok (10, 48) Logikát tartalmaz, hogy elkerülje a vesefunkció alapján meghatározott DOAC-kra vonatkozó ajánlásokat, valamint döntéstámogatást, hogy adott esetben specifikus alternatív adagolási ajánlásokat adjon (például életkor és testsúly alapján).

C.4.2. A vizsgálat tervezésének részletei az 1. célhoz – A vizsgálat elején a vizsgálók pillanatképet készítenek az UC Health Primary Care hálózatának jelenlegi thromboprofilaxis gyakorlatáról azáltal, hogy hozzáférnek az összes alapellátó beteghez az AF adattárban. A kutatók becslése szerint ez nagyjából 4700 beteget jelent. A vizsgálók az összes ilyen betegen elvégzik az AFDST-t, és összehasonlítják a jelenlegi antitrombotikus terápiát az AFDST által javasolt kezeléssel, hogy megbizonyosodjanak arról, hogy ennek a csoportnak mekkora hányada részesül az ajánlott antitrombotikus kezelésben. Ez naprakész becslést ad nekünk az ellátási hiányosságokról, és a beavatkozással elért eredmények javításának lehetőségéről.

Amikor egy klinikus szerepel egy AF-beteg diagramján, az AFDST a háttérben fut, és meghatározza, hogy a páciens 0,5 QALY-nál többet nyerne-e, ha a jelenlegi thromboprofilaxisát megváltoztatnák. Attól függően, hogy a páciens a szokásos gondozási vagy aktív intervenciós vizsgálati ágban van-e, vagy egy rejtett legjobb gyakorlati tanácsadás, vagy egy tényleges legjobb gyakorlati tanácsadás jelenik meg. Ez automatikusan beírja a pácienst a vizsgálatba, és ez a látogatás indexlátogatásként jelenik meg.

Ha bármilyen okból nem tudjuk megvalósítani a fent leírt terv teljes funkcionalitását, akkor a következő, manuálisabb alternatív tervet folytatjuk. Minden hét végén jelentést készítünk az AF-adattárunkban szereplő összes olyan betegről, aki vagy valamelyik GIM-ellátónknál vagy a UC Health alapellátási orvosánál járt alapellátásban. Mindegyik betegnél lefuttatjuk az AFDST-t, hogy megtudjuk, 0,5 QALY-nál nagyobb becsült javulás érhető-e el, ha a jelenlegi thromboprofilaxisukat megváltoztatnák. Ezeket a betegeket bevonják a vizsgálatba, és ezt a látogatást indexlátogatásukként jegyezzük meg. Ezen túlmenően a PI, a projektmenedzser és a vizsgálati nővérek Epic riasztást kapnak, ha bármely regisztrált beteg sürgősségi osztályon érkezik vagy kórházba kerül az UCMC-n. Ezt a riasztást kiváltó okként fogjuk használni a betegek diagramjainak áttekintésére, hogy felmérjük az esetleges nemkívánatos események (AE) előfordulását. Ezeket az információkat az esetjelentési űrlapokon rögzítjük. A 2. konkrét cél eredményeit a tanulmány végén határozzák meg.

C.4.4. Mintaméret-számítások az elsődleges eredményhez – Minden mintaméret-becslés 90%-os teljesítményt feltételez kétirányú, alfa = 0,05-ben szignifikancia teszt. Az AFDST csoport (jelenlegi állapot) esetében hasonló múltbeli értékelések alapján feltételezzük, hogy a „nem optimális” kezelésben részesülő betegek legfeljebb 4%-a kerül át „megfelelő thromboprofilaxisra”, az AFDST által meghatározottak szerint. Tekintettel arra a 4%-os arányra, a BPA-t is kapó csoportban a "megfelelő thromboprofilaxis" 10%-os változásának kimutatásához 397, egymástól függetlenül vett betegre lenne szükség minden csoportban. Vegye figyelembe azt is, hogy úgy gondoljuk, hogy az AFDST csoport 4%-os becslése optimista, mivel valószínűleg alacsonyabb arányt fogunk megfigyelni, így csökkentve a másik csoportban kimutatható arányt.

C.4.5. A „megfelelő thromboprofilaxis” becsült változásainak klinikai jelentősége – Tekintettel az Egyesült Államokban jelenleg 2,2 millió AF-ben szenvedő betegre, ha a vizsgálóknak sikerül 10%-os javulást kimutatniuk a megfelelő thromboprofilaxisban, akkor az AF-döntéstámogatás széles körű bevezetése a BPA-kkal több mint 44 000 beteg jobb kezelésében és több mint 22 000 QALY-s populációnövekedésben. Hasonlóképpen, az AF megosztott döntéshozatali szolgáltatások hozzáadásával elért 18%-os javulás csaknem 80 000 beteg kezelését javíthatja, és a populáció csaknem 40 000 QALY-val nő.

C.4.6. A 2. cél tanulmánytervének részletei – A 2. cél egy pitvarfibrillációval kapcsolatos megosztott döntéshozatali eszköz (AFSDM) és egy AF Thromboprofilaxis megosztott döntéshozatali szolgáltatás fejlesztésére és értékelésére összpontosít, amely ezt az eszközt fogja használni a beutalt betegek közös döntéshozatalba való bevonására. beszélgetés az AF thromboprofilaxis kezelési lehetőségeiről. E célok elérése érdekében a nyomozók a következő konkrét lépéseket javasolják:

Az AFSDM fejlesztése – Az AFSDM korábban ismertetett kísérleti/megvalósíthatósági tanulmányában a vizsgálók egy Visual Basic® nyelven írt szoftveralkalmazást, a Gambler®-t (amelyet a PI és egy korábbi munkatársa fejlesztettek ki 1992-ben) használták a betegek értékeinek és preferenciáinak felmérésére. a Standard Gamble technika.(35) Ezt újra kell programozni és integrálni az AFSDM-be egy kortárs web-alapú nyelv segítségével. Az AFSDM integrálja a következő folyamatokat: - 1) az egészségi állapotok hasznosságának felmérése (nagy gyomor-bélrendszeri vérzés, mint példa a súlyos extracranialis vérzéses eseményekre, a szélütés kisebb és jelentősebb hosszú távú neurológiai következményekkel, valamint olyan gyógyszer [warfarin] szedése, amely havi, ill. kéthavonta orvosi látogatások az INR-ek és az adagolás módosítása céljából); 2) a betegek és a családok oktatása a kezelés kockázatairól és előnyeiről; 3) betegspecifikus döntési elemzések elvégzése; és 4) az eredmények valós idejű kommunikációja. A vizsgálók a szokásos szerencsejáték technikával hasznossági értékeléseket végeznek a releváns egészségi állapotokra vonatkozóan.(35) Ez egy validált módszer, amelyet általánosan használnak a betegek értékeinek és az egészségügyi eredményekkel kapcsolatos preferenciáinak felmérésére a döntéselemzések során. Különösen helyénvaló olyan választásoknál, amelyek kockázattal járnak, mivel a kockázati attitűd holisztikusan beépül a hasznosságértékelésbe ezzel a technikával. A nyomozók szoftvert fejlesztenek ezen értékelések számítógépessé tételére, és zökkenőmentesen integrálják őket a döntéstámogató eszközbe. A kutatók oktatási anyagokat is tartalmaznak majd a közös döntéshozó szolgálat számára, hogy jobban tájékoztassák a betegeket az AF-vel kapcsolatos stroke kockázatáról, a rendelkezésre álló kezelésekről, valamint az ilyen kezelések kockázatairól és előnyeiről. Ezen túlmenően a kutatók arra számítanak, hogy sok beteg esetében a döntéselemzési eredmények nem kedveznek egyértelműen a legjobb kezelési ajánlásnak a különböző DOAC-k közül, mivel hasonló hatékonysággal és kockázattal rendelkeznek. Amint az 1. ábrán egy hipotetikus páciensről készült jelentésben látható, az apixaban dabigatran, rivaroxaban és edoxaban minőséggel korrigált várható élettartama 0,1 QALY-n belül esik egymáshoz képest. Döntésanalitikai szempontból ezek mind ésszerű választások. Ezért a páciens számára legjobb választásnál árnyaltabb szempontokat is figyelembe kell venni. A vizsgálócsoport korábbi munkája alapján, amelyek a betegek által a kezelés hatékonyságán és a mellékhatásokon túlmenően fontosnak ítélt tényezőket értékeltek a döntéshozatalban, idetartoznak a következők: - önköltség, a beadás gyakorisága (pl. naponta vagy kétszer), a visszafordító szerek elérhetősége , étkezés közben kell bevenni, az élelmiszer-gyógyszer vagy a gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatások összetettsége, és rendszeres vérvétel szükséges (pl. havi egyszeri vagy kétszeri INR-látogatás). A 2. ábra bemutatja, hogy milyen típusú testreszabott információk fognak szolgálni ezeknek az árnyaltabb kérdéseknek a megvitatásához. Bár a relatív költségek a fenti táblákon láthatók, a vizsgálók azt tervezik, hogy konkrét információkat szereznek be az egyes páciensek saját költségéről ezeknél az ügynököknél, a biztosítási tervtől, a fedezettől és a gyógyszertártól függően.

Oktatási anyagok az AFSDM-be ágyazott betegek számára – A korábbi számítógépes hasznosságértékelő eszköz, a "Gambler" általános struktúráját és belső logikáját felhasználva a kutatók egy új generációs eszközt fejlesztenek ki, amely felhasználja a jelenlegi web-alapú kliens-szerver programozási fejlesztéseket. és multimédiás technológia.(49) A közös döntéshozatali látogatások során, az AFSDM segítségével, négy egészségi állapotra/klinikai kimenetelre vonatkozóan végeznek hasznossági értékelést: warfarinnal végzett antikoaguláns kezelés alatti élet, enyhe stroke, súlyos stroke és súlyos gyomor-bélrendszeri vérzés. A nyomozók az egészségi állapot leírását különféle, a felhasználó által kiválasztott formátumban, beleértve a szöveget és a multimédiát is, biztosítják. A nyomozók média klipeket fognak filmezni ezekről az egészségi állapotokról, professzionális betegek vagy tényleges páciensek felhasználásával, akik beleegyeztek a filmezésbe. A standard forgatókönyv-leírások tartalmazzák az egészségi állapot fizikai teljesítményükre, életmódjukra és szerepük működésére gyakorolt ​​hatását. A betegek korábbi fókuszcsoportjaiban a betegek azt mondták nekünk, hogy szívesebben kapnak információt hasonló etnikai hovatartozású, nemű és relatív életkorú betegektől, mint saját maguk. Így a vizsgálók multimédiás klipek könyvtárát fejlesztik ki, hogy a páciens automatikusan megkapja az egészségi állapot forgatókönyv-leírásait és klinikai információit az azonos nemű, rasszú és korosztályú pácienstől (határokon belül). A nyomozók lehetőséget biztosítanak további, önirányított betegoktatásra is, internetes hivatkozásokat biztosítva számos olyan webhelyhez, amelyet otthonról vagy helyi könyvtárukról érhetnek el, beleértve többek között az AHA AFib Town-ját is.

Az AF Thromboprofilaxis megosztott döntéshozatali szolgáltatásainak kidolgozása és megvalósítása – A véralvadásgátló klinikák (az úgynevezett "kumadinklinikák") országszerte új üzleti modellek után kutatnak, miközben a betegek áttérnek a warfarinról a DOAC-kezelésre. Ezek a gyógyszerészekkel dolgozó klinikák ideálisak a betegek közös döntéshozatalba való bevonására. Szakértelmük a DOAC-ok nem megfelelő használatával és adagolásával kapcsolatos növekvő aggodalmakra is választ fog adni. A végrehajtáshoz fenntartható üzleti modellek kidolgozására lesz szükség; az Antikoagulációs Klinika szakembereinek oktatása az AFSDM használatában; és a klinikusok tájékoztatása e szolgáltatások elérhetőségéről.

C.4.7. Egészségügyi egyenlőtlenségek – A fekete bőrű betegek és más veszélyeztetett populációk egészségi állapotában tapasztalható különbségek kezelése érdekében, amelyek az antikoaguláns terápia alacsonyabb arányát eredményezik, a javaslat a megelőzés és gondozás folytonosságának több pontján is beavatkozik. Először is, a kutatók olyan beavatkozásokat hajtanak végre több praxisban, amelyek az egészségügyi ellátórendszer sérülékeny lakosságát látják el. A következő jelentős hiányosság a betegspecifikus tényezőkhöz kapcsolódik. A nyomozók mindenre kiterjedőek lesznek, és szem előtt tartják a fekete betegek és más alulreprezentált kisebbségek kezelésének gazdasági, oktatási, hozzáférési és egyéb akadályait. Például a vizsgálók leírást adnak azokról az egészségi állapotokról, amelyekre vonatkozóan a páciensek értékeit és preferenciáit szerzik meg egy hang-/videoklip-bank segítségével, amelyet professzionális betegek felhasználásával készítettek a páciens rasszának, nemének és életkorának megfelelően. A közös döntéshozatali megbeszélések olyan kérdésekre is összpontosítanak, mint például, hogy milyen gyakran kell laboratóriumi vizsgálatokat végezni az egyes gyógyszereknél. Havonta egyszer-kétszer a klinikára kell utaznia, mint a warfarin felírásakor, nem biztos, hogy megvalósítható annak, akinek 3 órás buszútja van az orvoshoz. A vita másik témája az étrendi korlátozások. Magas K-vitamin-tartalmuk miatt a zöld, leveles zöldségek, mint a kelkáposzta és a gallérfélék, befolyásolhatják a warfarin hatékonyságát, de a DOAC-okat nem. A kifizetett költségek és a megfelelő egészségbiztosítás elérhetősége szintén ösztönözheti a döntéseket bizonyos kezelések irányába vagy azoktól. Ezekre a részletekre való odafigyelés növeli a beavatkozások hatékonyságát minden betegpopulációban.

C.4.9. Mintaméret-számítások a döntési konfliktusokra vonatkozó megosztott döntéshozatali konzultáció hatásához – A vizsgálók felkínálják azoknak a betegeknek a felvételét, akiket ezekhez a szolgáltatásokhoz irányítottak egy tanulmányba, amely értékeli a közös döntéshozatali látogatás során szerzett tapasztalataikat. A következő számok konzervatív, 30%-os beiratkozási arányon alapulnak (ebben a csoportban 400 betegből 120), és azt a minimális változást mutatják a döntési konfliktusban, amelyet a vizsgálók képesek lennének észlelni páros t-tesztek segítségével a pre vs post-ra. egy kétvégű alfa = 0,05, és 90%-os teljesítmény. Az előzetes vizsgálatokban a döntési konfliktusok átlagos pontszáma a látogatás előtt 31 volt (100 pontos skála), a látogatás utáni átlag 9. Az átlagos változás 22,3 (95% CI, 17,2 - 27,3) a változás szórásával. 20-ból. Ezekkel a paraméterekkel a kutatók a döntési konfliktusban már 6,0 pontos átlagos javulást tudtak kimutatni, ami valamivel több, mint egy minimálisan fontos változás (33), de jóval kisebb, mint az előzetes munkában tapasztalt 22,3-as átlagos változás. A megadott számok nem veszik figyelembe a kovariánsok hatását, amelyek enyhén növelik a teljesítményt, vagy a klaszterezés hatását, amely enyhén csökkenti a teljesítményt.

C.4.10. Adatelemzési tervek – Az adatokat az UC Secure Data Centerben tárolják Microsoft SQL™ használatával, és a Center for Health Informatics kezeli. A vizsgálók egyedi kódolt betegazonosítók használatával SAS adatfájlokat hoznak létre a statisztikai elemzésekhez szükségesek szerint. A legfontosabb eredmény a „megfelelő thromboprofilaxis”. A vizsgálók minden egyes vizsgálati karban értékelik a „megfelelő thromboprofilaxis” általános arányát, valamint az egyes beavatkozásokat követő „nem optimális” thromboprofilaxisra vonatkozó tanácsokat és közös döntéshozatali konzultációkat követő változási arányokat. A vizsgálók felismerik, hogy az aktív beavatkozás egy olyan csomagból áll, amely tartalmazza a BPA-t és a páciens megosztott döntéshozatali szolgáltatáshoz való utalásának lehetőségét. A vizsgálók először elemzik a „megfelelő tromboprofilaxis” közötti különbségeket a két vizsgálati ág között, függetlenül attól, hogy az orvosok elrendelték-e a konzultációt vagy sem. A vizsgálók feltáró elemzéseket fognak végezni, összehasonlítva a „megfelelő thromboprofilaxist” az első vizsgálati kar (az AFDST önmagában) és a második vizsgálati ágban azok között, akiket megosztott döntéshozatali konzultációra utaltak be, vagy nem, hogy jobban megértsék a konzultációs szolgáltatás további előnyeit. a döntéstámogató eszközhöz hozzáadott BPA-n felül. A kutatók rájönnek, hogy ezeknek a feltáró elemzéseknek nincs elegendő ereje ahhoz, hogy végleges eredményeket adjanak.

Minden hipotézissel foglalkozni kell a folyamatos mérések (például a döntési konfliktus skála) vagy az arányok (például a megfelelő thromboprofilaxis) modellezésével, a csoportok és a csoportok és/vagy kovariánsok hatásainak összehasonlítása érdekében. A legegyszerűbb esetekben ezek lehetnek t-próbák, független arányú chi-négyzet tesztek vagy McNemar-próbák. Betegszintű kovariánsok (pl. nem, életkor, rassz, egészségügyi műveltség, számolási készség, CHA2DS2VASc és HASBLED pontszámok) vagy orvos/praxis szintű kovariánsok (pl. ambuláns vagy fekvőbeteg gondozási hely, kari orvos, személyzeti klinikus, egészségügyi) hozzáadása specialitás) általánosított lineáris modellek segítségével valósul meg. Ha lehetséges, a vizsgálók figyelembe veszik a szolgáltatói és/vagy klinikai hatásokat úgy, hogy véletlenszerű hatásokként vagy klaszterekként kezelik őket, a GEE megközelítést alkalmazva. Minden ilyen modell megbecsülhető a SAS GLM, GENMOD, MIXED és GLIMMIX eljárásokkal. Ha a minta mérete megengedi, a vizsgálók másodlagos elemzéseket végeznek alcsoportokon az orvos/praktikus tényezők és a betegtényezők alapján, hasonlóan a fentebb mint kovariánsokhoz. Minden teszt alfaja egy kétirányú 0,05 lesz, több teszthez nem igazítva. A vizsgálók egyszerű leíró elemzést végeznek a klinikai eredményekről, például a stroke vagy a vérzésről. A kutatók azonban nem számítanak arra, hogy a szekvenciális beavatkozásokat követő események gyakoriságában mutatkozó különbségek elég nagyok lesznek ahhoz, hogy statisztikailag szignifikáns különbségeket mutassanak a klinikai eredmények között.

A vizsgálók elismerik, hogy a klinikusok viselkedése kritikus fontosságú a projekt eredményének értékeléséhez. Minden klinikai gyakorlatnak megvan a saját kultúrája, amelyen keresztül a beavatkozások szűrésre kerülnek, mielőtt bármilyen változás történik a gyakorlatban. Dr. Kues, Arduser és Costanzo felméri a gyakorlati változások végrehajtását és az orvosok tapasztalatait az AFDST használatával a különböző EHR-beavatkozásokon keresztül, félig strukturált interjúkon keresztül kulcsfontosságú praxisban dolgozókkal és megfigyeléseken. Az interjúk hangfelvétele, kódolása és elemzése az Nvivo®, egy minőségi szoftverelemző program segítségével történik. Azok a kutatási kérdések, amelyekkel a kutatók kvalitatív elemzésekkel foglalkoznak, többek között a klinikusok véleménye a következőkről: 1) az AFDST használatának egyszerűsége és a munkafolyamat-integráció, 2) az AFDST hasznossága a betegellátásban, 3) hogyan, vagy használták-e az AFDST-t a beteg bevonására egy közös folyamatba. döntéshozatali megbeszélés, 4) a BPA-k figyelmen kívül hagyásának vagy megkerülésének okai egyes pácienseik esetében, és 5) javaslatok akár az eszköz, akár az EHR-be és a munkafolyamatba való integrálására vonatkozóan.