Suporte à decisão incorporado ao EHR para prevenir AVC em pacientes com FA

C.2.1 Objetivo específico 1 - Estudo comparativo randomizado de eficácia para avaliar a ferramenta de suporte à decisão de fibrilação atrial (AFDST) versus AFDST com adição de aconselhamento de melhores práticas (BPA) e ordem semiautomática definida para encaminhar pacientes para tromboprofilaxia de FA Tomada de decisão compartilhada Serviço.

Os investigadores melhorarão a taxa de "tromboprofilaxia apropriada" eliminando as barreiras do sistema por meio do fornecimento de suporte de decisão apropriado no lugar certo e na hora certa, o que melhora o conhecimento do profissional e do paciente sobre os riscos de AVC relacionados à FA, riscos de sangramento, lacunas práticas em prevenção e como pensar em equilibrar riscos e benefícios da terapia de anticoagulação e melhorar o envolvimento do paciente na tomada de decisões.

H1 - A adição de BPA (incluindo ordem semiautomática definida para gerar encaminhamento para um Serviço de Tomada de Decisão Compartilhada de Tromboprofilaxia de FA) a um AFDST incorporado ao EHR melhorará as taxas de "tromboprofilaxia apropriada" em comparação com o estado atual de um AFDST incorporado ao EHR sem BPA ou Serviço Compartilhado de Tomada de Decisão.

Os investigadores examinarão essa hipótese conduzindo um estudo randomizado controlado que implemente os respectivos pacotes em locais ambulatoriais, usando a estrutura RE-AIM para avaliação de estudos de implementação.(36-41) Os resultados incluirão - eficácia, alcance e adoção.

Gatilhos para BPAs - Novo AF - Desenvolva um BPA que disparará automaticamente sempre que um paciente sem histórico anterior de FA receber um diagnóstico de FA (FA recém-incidente ou novo paciente no sistema com diagnóstico anterior de FA). O BPA forneceria um link direto para o AFDST, fornecendo suporte de decisão em tempo real para o tratamento inicial.

Mudança nos Fatores de Risco Clínicos - Implemente um processo automatizado para identificar situações onde a recomendação de AFDST mudou devido a mudanças nos fatores de risco de forma que o tratamento atual não seja "ideal". FA persistente e tromboprofilaxia não ideal - Implemente um processo automatizado para revisar as recomendações de AFDST quando o médico estiver no prontuário do paciente. Gere BPA se a terapia atual não for "ideal". Para minimizar os alertas, os investigadores irão gerar avisos apenas para pacientes que obteriam benefícios significativos com uma mudança no tratamento (por exemplo, > 0,5 QALYs). Com base em estudos anteriores, é provável que este seja o BPA mais comumente desencadeado. Os médicos indicarão se desejam que o BPA dispare novamente ou suprimam alertas futuros para esse paciente.

C.2.2 Objetivo Específico 2 - Avaliar o impacto de ferramentas e serviços compartilhados de tomada de decisão.

H2 - Um serviço especializado de tomada de decisão compartilhada que utiliza uma ferramenta de tomada de decisão compartilhada de fibrilação atrial incorporada ao EHR (AFSDM) melhorará uma série de métricas para atendimento de qualidade. Estes incluem, entre outros, diminuir o conflito de decisão, melhorar a satisfação do paciente com a tomada de decisão, melhorar o conhecimento do paciente e melhorar a adesão às decisões finais de tratamento compartilhado.

Os investigadores avaliarão essa hipótese usando um desenho de estudo pré/pós de pacientes encaminhados ao serviço de tomada de decisão compartilhada de FA. Os resultados incluirão medidas validadas de qualidade de decisão, envolvimento do paciente e conexão com a equipe clínica concluídas antes e no final da visita.

Desenvolva software de aplicativo - O aplicativo AFSDM fornecerá educação ao paciente sobre o risco de AVC relacionado à FA, opções de tratamento e seus riscos e benefícios de uma maneira inclusiva que considera as barreiras ao tratamento que podem afetar desordenadamente populações vulneráveis. O AFSDM usará preferências e valores individuais do paciente para estados de saúde e dados EHR específicos do paciente para gerar recomendações.

Forneça serviços de tomada de decisão compartilhada - Desenvolver serviços de tomada de decisão compartilhada de tromboprofilaxia para médicos que não se sentem confortáveis ​​em tomar decisões próprias sobre tromboprofilaxia. Esses serviços estarão localizados na clínica de anticoagulação da UC Health.

Facilitar o acesso a este serviço - Use o AFDST para identificar pacientes que podem se beneficiar de uma mudança no tratamento (consulte acima, Gatilhos para BPAs) e incorpore suporte eletrônico para simplificar o processo de encaminhamento.

A BPA fornecerá opções para que os médicos abordem diretamente a decisão de tromboprofilaxia ou encaminhem facilmente os pacientes para o serviço de tomada de decisão compartilhada de tromboprofilaxia de FA apropriado.

Os médicos podem indicar se desejam que o serviço de tomada de decisão compartilhada tome a decisão de tratamento e prescreva a terapia ou apenas gere uma recomendação ao médico de referência.

C.3. População-alvo: consultórios, médicos e pacientes - A rede de cuidados primários (PCN) da UC Health consiste em 20 consultórios de cuidados primários e 144 médicos localizados na área metropolitana de Cincinnati e Tri-state, atendendo a mais de 69.000 pacientes. As práticas incluem 2 locais de treinamento de residência urbana (Medicina Interna e Medicina-Pediatria), a Prática da Faculdade de Medicina Interna da UCMC e a Prática de Medicina Familiar Burnet, todas atendendo populações de pacientes vulneráveis. Todas as práticas e a unidade de internação usam o Epic® como um EHR comum. Um data warehouse centralizado contendo informações clínicas para o sistema de saúde está alojado no Centro de Informática em Saúde (CHI) da universidade. A UCMC é um centro médico terciário/quaternário, instituição de rede de segurança com 630 leitos (283 deles são leitos médicos/cirúrgicos para adultos) atendendo populações de pacientes vulneráveis ​​na área metropolitana de Cincinnati, que inclui o norte de Kentucky e o sudeste de Indiana. Assim, os investigadores estimam um total de 144 clínicos ambulatoriais, elegíveis para serem randomizados neste estudo. Os investigadores atendem a uma base diversificada de pacientes étnicos e sociodemográficos que inclui residentes urbanos e apalaches rurais. Embora a proporção geral de pacientes negros na coorte de FA da UC Health seja de 32%, 4 das práticas de cuidados primários (3 unidades hospitalares da UCMC e 1 unidade comunitária), cuidando de 711 pacientes com FA, atendem a uma proporção desproporcionalmente grande (47% - 58%) de pacientes negros. Quarenta por cento dos pacientes são segurados pelo Medicaid ou Medicaid gerenciado e 30% pelo Medicare ou Medicare gerenciado; 2% não têm seguro.

C.3.1. Locais de estudo ambulatorial - As visitas ambulatoriais ocorrerão nas práticas de cuidados primários e na clínica de anticoagulação com equipe farmacêutica no UC Medical Center Hospital. Conforme descrito acima, o BPA só disparará para pacientes para os quais o AFDST sugere um tratamento ideal diferente da terapia atual, que obteriam um benefício de mais de 0,5 QALYs alterando o tratamento atual. Se um consultor já disparou em uma visita ambulatorial anterior, os investigadores impedirão que o BPA dispare novamente, a menos que seu clínico principal tenha solicitado que o alerta seja autorizado a disparar novamente.

C.3.2. Número estimado de pacientes - Uma extração de dados recente do UC Health EHR identificou cerca de 4.700 pacientes ativos que se encaixam nesses critérios no sistema de saúde da UC. Com base em estudos anteriores, na coorte de AF da UC Health, 41% dos pacientes estavam recebendo tromboprofilaxia "não ideal" (1.927) e 49% deles (944) poderiam ganhar 0,5 QALYs ou mais se recebessem "terapia ideal ." Conservadoramente, os investigadores estimam a inscrição de 800 pacientes (400 em cada um dos 2 braços do estudo) durante o período de inscrição planejado de 18 meses. Além disso, cerca de 1.460 pacientes com novos diagnósticos de FA foram atendidos durante o ano civil mais recente. Desses, cerca de 80% eram novos pacientes entrando no sistema com diagnósticos anteriores de FA e cerca de 20% eram pacientes estabelecidos com FA recém-incidente. Assim, os investigadores antecipam o influxo anual de aproximadamente 1.215 pacientes com diagnóstico prévio de FA no sistema. Destes, cerca de 245 (1.215 x 0,41 x 0,49) podem se beneficiar substancialmente de uma mudança em sua tromboprofilaxia atual, resultando no acréscimo potencial de outros 122 pacientes em cada braço do estudo, se necessário. Se os investigadores ainda descobrirem que não estão alcançando os marcos de inclusão de pacientes, eles reduzirão o limite de ativação do BPA para ganho antecipado em QALYs de 0,5 para um ganho razoável, mas menor.

C.4. Desenho do estudo e métodos C.4.1. Design do AFDST - A versão atual do AFDST é um aplicativo da web externo que é iniciado clicando em um botão de atividade no registro EHR do paciente. Um data mart AF que consiste em um conjunto de tabelas de dados Clarity® é mantido e atualizado a cada 24 horas. Todos os pacientes da UC Health que se enquadram nos critérios de inclusão e exclusão estão no data mart. As informações necessárias para calcular o risco de AVC (CHA2DS2VASc(18)), hemorragia grave (HASBLED(19)) e hemorragia intracerebral(29) estão contidas no data mart após serem extraídas usando a lista de problemas ativos e uma combinação de valores laboratoriais e clínicos Medidas. Esses dados pré-preenchem o AFDST quando a ferramenta é iniciada. Os investigadores pedem aos médicos que verifiquem essas informações adicionando ou removendo fatores de risco que acreditam estar incorretos. Eles também podem alterar os fatores de risco para usar a ferramenta para explorar cenários clínicos alternativos. O risco de AVC e o risco de sangramento (extracraniano e intracraniano) são modificados por medidas apropriadas de eficácia e riscos relativos para cada tratamento. O tempo na faixa terapêutica, necessário para calcular o escore HASBLED, é determinado pela interpolação dos valores da razão normalizada internacional ao longo do tempo ao longo do último 1 ano, semelhante ao método de Rosendaal et al.(42) Terapia antitrombótica atual (anticoagulante oral ou terapia antiplaquetária) é recuperado da lista de medicamentos ativos. A eficácia do tratamento e o risco relativo de complicações, incluindo sangramento maior e hemorragia intracraniana, são informados pela literatura mais atualizada, incluindo meta-análises(43, 44) e meta-análises de rede(45) dos novos agentes em populações gerais e em idosos(46, 47) juntamente com revisões sistemáticas da literatura, dada a ausência de estudos comparativos entre os DOACs.(10, 48) A lógica é incluída para evitar recomendações para DOACs específicos com base na função renal, juntamente com o suporte à decisão para fornecer recomendações específicas de dosagem alternativa conforme apropriado (por exemplo, com base na idade e no peso).

C.4.2. Detalhes do desenho do estudo para o objetivo 1 - No início do estudo, os investigadores farão um instantâneo da prática atual de tromboprofilaxia na rede de Atenção Primária à Saúde da UC, acessando todos os pacientes da atenção primária no armazenamento de dados de FA. Os investigadores estimam que isso envolverá cerca de 4.700 pacientes. Os investigadores executarão o AFDST em todos esses pacientes e compararão a terapia antitrombótica atual com o tratamento recomendado pelo AFDST para determinar a proporção dessa coorte que está recebendo terapia antitrombótica recomendada. Isso nos dará uma estimativa atualizada da lacuna de atendimento e o potencial para melhorar os resultados por meio dessa intervenção.

Quando um clínico está no prontuário de um paciente com FA, o AFDST será executado em segundo plano e determinará se o paciente ganharia mais de 0,5 QALYs se sua tromboprofilaxia atual fosse alterada. Dependendo se o paciente está no braço do estudo de cuidados habituais ou de intervenção ativa, será acionado um alerta oculto de melhores práticas ou um alerta real de melhores práticas. Isso inscreverá automaticamente o paciente no estudo e essa visita será anotada como a visita inicial.

Se, por qualquer motivo, não formos capazes de implementar todas as funcionalidades do plano descrito acima, prosseguiremos com o seguinte plano alternativo mais manual. No final de cada semana, geraremos um relatório de todos os pacientes em nosso data mart AF que tiveram uma visita de cuidados primários com um de nossos atendentes do GIM ou médicos de cuidados primários da UC Health. Executaremos o AFDST para cada um desses pacientes para ver se eles obteriam um benefício estimado superior a 0,5 QALYs se sua tromboprofilaxia atual fosse alterada. Esses pacientes serão incluídos no estudo e esta visita será anotada como sua visita inicial. Além disso, o PI, o gerente do projeto e as enfermeiras do estudo receberão um alerta Epic sempre que qualquer paciente inscrito for atendido no Departamento de Emergência ou for hospitalizado na UCMC. Usaremos esse alerta como um gatilho para revisar os prontuários desses pacientes para avaliar a ocorrência de eventos adversos (EA). Esta informação será capturada nos formulários de relatório de caso. Os resultados para o objetivo específico 2 serão determinados no final do estudo.

C.4.4. Cálculos de tamanho de amostra para resultado primário - Todas as estimativas de tamanho de amostra assumem poder de 90% em um bicaudal, alfa = 0,05 teste de significância. Para o grupo AFDST (estado atual), assumimos, com base em avaliações anteriores semelhantes, que não mais de 4% dos pacientes com tratamento "não ideal" serão transferidos para "tromboprofilaxia apropriada", conforme determinado pelo AFDST. Dada essa taxa de 4%, a detecção de uma taxa de 10% de alteração para "tromboprofilaxia apropriada" no grupo que também recebe BPAs exigiria 397 pacientes de amostra independente em cada grupo. Observe também que acreditamos que a estimativa de 4% para o grupo AFDST é otimista, pois provavelmente observaremos uma taxa mais baixa, diminuindo assim a taxa detectável no outro grupo.

C.4.5. Significado clínico das mudanças estimadas na "tromboprofilaxia apropriada" - Dados os atuais 2,2 milhões de pacientes nos Estados Unidos com FA, se os investigadores forem bem-sucedidos em demonstrar uma melhora de 10% na tromboprofilaxia apropriada, a ampla implementação do apoio à decisão de FA com BPAs pode resultar em tratamento aprimorado para mais de 44.000 pacientes e um ganho populacional de mais de 22.000 QALYs. Da mesma forma, uma melhoria de 18% por meio da adição de serviços de tomada de decisão compartilhada AF poderia melhorar o tratamento de quase 80.000 pacientes, com um ganho populacional de quase 40.000 QALYs.

C.4.6. Detalhes do desenho do estudo para o objetivo 2 - O objetivo 2 é focado no desenvolvimento e avaliação de uma ferramenta de tomada de decisão compartilhada de fibrilação atrial (AFSDM) e um serviço de tomada de decisão compartilhada de tromboprofilaxia de FA que usará essa ferramenta para envolver os pacientes encaminhados em uma decisão compartilhada. conversando sobre opções de tratamento de tromboprofilaxia para FA. Para atingir esses objetivos, os investigadores propõem as seguintes etapas específicas:

Desenvolva o AFSDM - No estudo piloto/viabilidade do AFSDM descrito anteriormente, os investigadores usaram um aplicativo de software escrito em Visual Basic®, o Gambler® (desenvolvido pelo PI e um colega anterior em 1992) para avaliar os valores e preferências do paciente usando a técnica Standard Gamble.(35) Isso precisa ser reprogramado e integrado ao AFSDM usando uma linguagem contemporânea baseada na web. O AFSDM integra processos de - 1) avaliação de utilidade para estados de saúde (hemorragia gastrointestinal major, como exemplar para eventos hemorrágicos extracranianos major, AVC com sequelas neurológicas ligeiras e com sequelas neurológicas major de longa duração, e tomar uma medicação [varfarina] que requer mensalmente ou visitas médicas bimestrais para verificação de INRs e ajustes de dosagem); 2) educação do paciente e família quanto aos riscos e benefícios do tratamento; 3) realização de análises de decisão específicas do paciente; e 4) comunicação de resultados em tempo real. Os investigadores realizarão avaliações de utilidade para estados de saúde relevantes usando a técnica de jogo padrão.(35) Este é um método validado comumente usado para avaliar os valores e preferências dos pacientes para resultados de saúde em análises de decisão. É particularmente apropriado para escolhas que envolvem risco, pois a atitude de risco é incorporada de forma holística nas avaliações de serviços públicos usando esta técnica. Os investigadores desenvolverão um software para computadorizar essas avaliações e integrá-las perfeitamente à ferramenta de apoio à decisão. Os investigadores incluirão materiais educativos para uso do serviço de tomada de decisão compartilhada para informar melhor os pacientes sobre o risco de AVC relacionado à FA, os tratamentos disponíveis e os riscos e benefícios desses tratamentos. Além disso, os pesquisadores antecipam que, para muitos pacientes, os resultados da análise de decisão não favorecerão uma recomendação clara do melhor tratamento entre os vários DOACs, pois eles têm eficácias e riscos semelhantes. Conforme mostrado no relatório de um paciente hipotético na Figura 1, a expectativa de vida ajustada pela qualidade para apixabana, dabigatrana, rivaroxabana e edoxabana fica dentro de 0,1 QALYs um do outro. De uma perspectiva analítica de decisão, todas são escolhas razoáveis. Portanto, a melhor escolha para esse paciente também precisará levar em conta considerações mais sutis. Com base no trabalho anterior da equipe de investigação avaliando os fatores que os pacientes consideram importantes na tomada de decisões além da eficácia do tratamento e dos efeitos colaterais, eles incluem - custo direto do bolso, frequência de administração (por exemplo, diariamente ou duas vezes ao dia), disponibilidade de agentes de reversão , necessidade de tomar com alimentos, complexidade das interações alimento-medicamento ou medicamento-medicamentoso e necessidade de exames de sangue realizados de forma recorrente (por exemplo, visitas uma ou duas vezes por mês para INR). A Figura 2 mostra o tipo de informação personalizada que será fornecida para apoiar a discussão dessas questões mais sutis. Embora os custos relativos sejam mostrados nos cartazes acima, os investigadores planejam obter informações específicas sobre os custos diretos de cada paciente para esses agentes, dependendo de seu plano de seguro, cobertura e farmácia.

Materiais educativos para pacientes incorporados no AFSDM - Utilizando a estrutura geral e a lógica interna da ferramenta de avaliação de utilidade computadorizada anterior, o "Gambler", os investigadores desenvolverão uma ferramenta de nova geração que faz uso dos atuais avanços da programação cliente-servidor baseada na web e tecnologia multimídia.(49) Em visitas de tomada de decisão compartilhada, usando o AFSDM, serão feitas avaliações de utilidade para quatro estados de saúde/resultados clínicos: vida durante o tratamento anticoagulante com varfarina, acidente vascular cerebral leve, acidente vascular cerebral grave e sangramento gastrointestinal importante. Os investigadores fornecerão descrições do estado de saúde por meio de uma variedade de formatos selecionados pelo usuário, incluindo texto e multimídia. Os investigadores filmarão clipes de mídia para cada um desses estados de saúde, usando pacientes profissionais ou pacientes reais que concordaram em ser filmados. As descrições de cenários padrão incluirão o impacto do estado de saúde em seu desempenho físico, estilo de vida e desempenho de funções. Em grupos focais de pacientes anteriores, os pacientes nos disseram que preferem receber informações de pacientes de etnia, sexo e idade relativa semelhantes aos deles. Assim, os investigadores desenvolverão uma biblioteca de clipes multimídia para que um paciente receba automaticamente descrições de cenários de estado de saúde e informações clínicas de um paciente do mesmo sexo, raça e faixa etária (dentro dos limites). Os investigadores também fornecerão a oportunidade para educação adicional e autodirigida do paciente, fornecendo links da web para uma variedade de sites que eles podem acessar de casa ou de sua biblioteca local, incluindo AFib Town da AHA, entre outros.

Desenvolva e implemente os serviços de tomada de decisão compartilhada de tromboprofilaxia para FA - Em todo o país, as clínicas de anticoagulação (as chamadas "clínicas de coumadin") estão buscando novos modelos de negócios, à medida que os pacientes mudam da varfarina para o tratamento com DOACs. Essas clínicas com equipe de farmacêuticos são ideais para envolver os pacientes na tomada de decisões compartilhada. Sua experiência também abordará preocupações crescentes sobre uso e dosagem inadequados de DOACs. A implementação exigirá o desenvolvimento de modelos de negócios sustentáveis; educação dos profissionais da Clínica de Anticoagulação em uso do AFSDM; e divulgação aos médicos sobre a disponibilidade desses serviços.

C.4.7. Disparidades de saúde - Para abordar as disparidades de saúde de pacientes negros e outras populações vulneráveis ​​que resultam em taxas mais baixas de terapia anticoagulante, a proposta intervém em vários pontos ao longo do continuum de prevenção e cuidado. Em primeiro lugar, os investigadores implementarão intervenções em vários locais de prática que prestam atendimento a populações vulneráveis ​​no sistema de saúde. A próxima grande lacuna está relacionada a fatores específicos do paciente. Os investigadores serão inclusivos e conscientes das barreiras econômicas, educacionais, de acesso e outras barreiras ao tratamento entre pacientes negros e outras minorias sub-representadas. Por exemplo, os investigadores fornecerão descrições dos estados de saúde para os quais estão obtendo valores e preferências do paciente usando um banco de clipes de áudio/vídeo que eles criam usando pacientes profissionais pareados com raça, sexo e idade do paciente. As discussões de tomada de decisão compartilhada também se concentrarão em questões como a frequência com que os testes de laboratório devem ser feitos com cada medicamento. A necessidade de ir ao posto de saúde uma ou duas vezes por mês, como é o caso quando a varfarina é prescrita, pode não ser viável para quem faz uma viagem de ônibus de 3 horas para consultar o médico. Outro tópico de discussão são as restrições alimentares. Devido ao seu alto teor de vitamina K, vegetais de folhas verdes, como couve e repolho, podem interferir na eficácia da varfarina, mas não dos DOACs. O custo direto do bolso e a disponibilidade de seguro de saúde adequado também podem orientar as decisões a favor ou contra tratamentos específicos. A atenção a esses detalhes aumentará a eficácia das intervenções para todas as populações de pacientes.

C.4.9. Cálculos do tamanho da amostra para o impacto da consulta de tomada de decisão compartilhada sobre o conflito de decisão - Os investigadores oferecerão inscrição para pacientes encaminhados a esses serviços em um estudo avaliando sua experiência com a visita de tomada de decisão compartilhada. Os números a seguir são baseados em uma taxa de inscrição conservadora de 30% (120 de 400 pacientes nesse grupo) e mostram a mudança pontual mínima no conflito de decisão que os investigadores seriam capazes de detectar, usando testes t pareados para pré vs pós, um alfa bicaudal = 0,05, e 90% de potência. Em estudos preliminares, a pontuação média para conflito de decisão antes da visita foi de 31 (escala de 100 pontos), a média pós-visita foi de 9. A mudança média foi de 22,3 (95% CI, 17,2 - 27,3) com um desvio padrão da mudança de 20. Com esses parâmetros, os investigadores puderam detectar uma melhora média no conflito de decisão tão pequena quanto 6,0 pontos, um pouco mais do que uma mudança minimamente importante (33), mas muito menor do que a mudança média de 22,3 vista no trabalho preliminar. Os números declarados não levam em conta os efeitos de covariáveis, que aumentariam ligeiramente o poder, ou de clustering, que reduziriam ligeiramente o poder.

C.4.10. Planos de Análise de Dados - Os dados serão armazenados no UC Secure Data Center usando Microsoft SQL™ e gerenciados pelo Center for Health Informatics. Os investigadores criarão arquivos de dados SAS conforme necessário para análises estatísticas usando identificadores de pacientes codificados exclusivos. O principal desfecho de interesse é a "tromboprofilaxia apropriada". Os investigadores avaliarão as taxas gerais de "tromboprofilaxia apropriada" em cada braço do estudo, juntamente com as taxas de alteração após recomendações e consultas de tomada de decisão compartilhada para tromboprofilaxia "não ideal" após cada intervenção. Os investigadores percebem que a intervenção ativa consiste em um pacote que inclui um BPA e a opção de encaminhar o paciente para um serviço de Tomada de Decisão Compartilhada. Os investigadores primeiro analisarão as diferenças na "tromboprofilaxia apropriada" entre os dois braços do estudo, independentemente de os médicos terem solicitado uma consulta ou não. Os investigadores realizarão análises exploratórias comparando "tromboprofilaxia apropriada" entre o braço um do estudo (somente AFDST) e aqueles no braço dois do estudo que foram ou não encaminhados para uma consulta de Tomada de Decisão Compartilhada, para entender melhor o benefício incremental do serviço de consulta além do BPA adicionado à ferramenta de apoio à decisão. Os investigadores percebem que pode não haver poder suficiente para que essas análises exploratórias forneçam resultados definitivos.

Todas as hipóteses serão abordadas pela modelagem de medidas contínuas (como a escala de conflito de decisão) ou taxas (como tromboprofilaxia apropriada), para comparar grupos e os efeitos de grupos e/ou covariáveis. Nos casos mais simples, podem ser testes t, testes qui-quadrado de proporções independentes ou testes de McNemar. A adição de covariáveis ​​no nível do paciente (por exemplo, gênero, idade, raça, alfabetização em saúde, numeracia, pontuações CHA2DS2VASc e HASBLED) ou covariáveis ​​no nível do médico/prática (por exemplo, local de atendimento ambulatorial ou hospitalar, médico da faculdade, clínico da equipe, especialidade) será realizado usando modelos lineares generalizados. Sempre que possível, os investigadores irão contabilizar os efeitos do provedor e/ou da clínica, tratando-os como efeitos aleatórios ou como agrupamentos, usando uma abordagem GEE. Todos esses modelos podem ser estimados usando procedimentos SAS GLM, GENMOD, MIXED e GLIMMIX. Se o tamanho da amostra permitir, os investigadores conduzirão análises secundárias em subgrupos com base em fatores médicos/clínicos e fatores do paciente, semelhantes aos descritos acima como covariáveis. O alfa para cada teste será um 0,05 bicaudal, não ajustado para vários testes. Os investigadores realizarão análises descritivas simples de resultados clínicos, como derrame ou sangramento. No entanto, os investigadores não esperam que as diferenças nas taxas de eventos após intervenções sequenciais sejam grandes o suficiente para demonstrar diferenças estatisticamente significativas nos resultados clínicos.

Os investigadores reconhecem que o comportamento dos médicos é fundamental para avaliar o resultado deste projeto. Cada prática clínica tem sua própria cultura através da qual as intervenções serão filtradas antes de qualquer mudança na prática. Drs. Kues, Arduser e Costanzo avaliarão a implementação de mudanças na prática e as experiências dos médicos usando o AFDST por meio de várias intervenções de EHR por meio de entrevistas semiestruturadas com pessoal-chave da prática e observações. As entrevistas serão gravadas em áudio, codificadas e analisadas usando Nvivo®, um programa de análise de software qualitativo. As questões de pesquisa que os investigadores abordarão por meio de análises qualitativas incluem percepções dos médicos sobre: ​​1) facilidade de uso do AFDST e integração do fluxo de trabalho, 2) utilidade do AFDST no atendimento ao paciente, 3) como ou se eles usaram o AFDST para envolver o paciente em um discussão de tomada de decisão, 4) razões para ignorar ou ignorar os BPAs para alguns de seus pacientes e 5) sugestões para melhorar a ferramenta ou sua integração no EHR e no fluxo de trabalho.