EHR-sulautettu päätöksentekotuki aivohalvauksen estämiseksi AF-potilailla

C.2.1 Erityinen tavoite 1 – Satunnaistettu vertaileva tehokkuustutkimus eteisvärinän päätöksentekotyökalun (AFDST) ja AFDST:n arvioimiseksi, johon on lisätty parhaiden käytäntöjen neuvonta (BPA) ja puoliautomaattinen tilaussarja potilaiden ohjaamiseksi AF:n tromboprofylaksiaa koskevaan yhteiseen päätöksentekoon Palvelu.

Tutkijat parantavat "asianmukaisen tromboprofylaksia" poistamalla järjestelmäesteitä tarjoamalla asianmukaista päätöstukea oikeassa paikassa ja oikeaan aikaan, mikä parantaa palveluntarjoajan ja potilaan tietämystä AF:hen liittyvistä aivohalvausriskeistä, verenvuotoriskeistä ja käytännön puutteista ennaltaehkäisyä, antikoagulaatiohoidon riskien ja hyödyn tasapainottamista sekä potilaan osallistumista päätöksentekoon.

H1 – BPA:n lisääminen (mukaan lukien puoliautomaattinen tilausjoukko, joka luo lähetteen AF-tromboprofylaksia jaettuun päätöksentekopalveluun) EHR-sulautettuun AFDST:hen parantaa "asianmukaisen tromboprofylaksia" -astetta verrattuna EHR-sulautetun AFDST:n nykyiseen tilaan. ilman BPA:ta tai yhteistä päätöksentekopalvelua.

Tutkijat tutkivat tätä hypoteesia suorittamalla satunnaistetun kontrolloidun kokeen, joka toteuttaa vastaavat niput ambulatorisissa paikoissa käyttäen RE-AIM-kehystä toteutustutkimusten arvioinnissa.(36-41) Tuloksia ovat - tehokkuus, kattavuus ja käyttöönotto.

BPA:iden laukaisimet – Uusi AF – Kehitä BPA, joka käynnistyy automaattisesti aina, kun potilas, jolla ei ole aiempaa AF-historiaa, saa AF-diagnoosin (joko uusi AF-diagnoosi tai uusi potilas järjestelmään, jolla on aiemmin diagnosoitu AF). BPA tarjoaisi suoran linkin AFDST:hen ja tarjoaisi reaaliaikaista päätöstukea alkuhoitoon.

Muutos kliinisissä riskitekijöissä - Ota käyttöön automatisoitu prosessi tunnistaaksesi tilanteet, joissa AFDST-suositus on muuttunut riskitekijöiden muutosten vuoksi siten, että nykyinen hoito ei ole "optimaalinen". Pysyvä AF ja ei-optimaalinen tromboprofylaksia - Ota käyttöön automaattinen prosessi AFDST-suositusten tarkistamiseksi, kun lääkäri on potilaskaaviossa. Luo BPA, jos nykyinen hoito ei ole "optimaalinen". Hälytysten minimoimiseksi tutkijat luovat neuvoja vain potilaille, jotka hyötyisivät merkittävästi hoidon muutoksesta (esim. > 0,5 QALY:tä). Aikaisempien tutkimusten perusteella tämä on todennäköisesti yleisimmin laukaistu BPA. Kliinikot ilmoittavat, haluavatko he BPA:n käynnistyvän uudelleen, vai estävätkö he tulevat hälytykset kyseiseltä potilaalta.

C.2.2 Erityinen tavoite 2 – Arvioi yhteisten päätöksentekovälineiden ja -palvelujen vaikutusta.

H2 – Jaettu päätöksenteon erikoispalvelu, jossa hyödynnetään EHR:ään sulautettua eteisvärinä (AFSDM) -työkalua, parantaa useita laadukkaan hoidon mittareita. Näitä ovat muun muassa päätöskonfliktien vähentäminen, potilastyytyväisyyden parantaminen päätöksenteossa, potilastietoisuuden parantaminen ja lopullisten yhteisten hoitopäätösten noudattamisen parantaminen.

Tutkijat arvioivat tämän hypoteesin käyttämällä tutkimusta edeltävää/jälkeistä suunnittelua potilaista, jotka on lähetetty AF:n yhteiseen päätöksentekopalveluun. Tulokset sisältävät validoituja mittareita, jotka koskevat päätöksen laatua, potilaiden sitoutumista ja yhteyttä kliiniseen ryhmään ennen käyntiä ja sen lopussa.

Sovellusohjelmiston kehittäminen – AFSDM-sovellus tarjoaa potilaille koulutusta AF:hen liittyvästä aivohalvausriskistä, hoitovaihtoehdoista ja niiden riskeistä ja hyödyistä kattavalla tavalla, jossa otetaan huomioon hoidon esteet, jotka voivat vaikuttaa kohtuuttomasti haavoittuviin väestöryhmiin. AFSDM käyttää yksittäisten potilaiden mieltymyksiä ja terveystiloja koskevia arvoja sekä potilaskohtaisia ​​EHR-tietoja suositusten laatimiseen.

Tarjoa yhteisiä päätöksentekopalveluita – Kehitä AF-tromboprofylaksia jaettuja päätöksentekopalveluita lääkäreille, jotka eivät halua tehdä tromboprofylaksia koskevia päätöksiä itse. Nämä palvelut sijaitsevat UC Healthin antikoagulaatioklinikalla.

Helpota pääsyä tähän palveluun – Käytä AFDST:tä tunnistaaksesi potilaat, jotka saattavat hyötyä hoidon muutoksesta (katso yllä, BPA:iden laukaisimet) ja sisällytä sähköinen tuki läheteprosessin yksinkertaistamiseksi.

BPA tarjoaa lääkäreille vaihtoehtoja käsitellä tromboprofylaksiaa koskeva päätös suoraan itse tai ohjata potilaat helposti sopivaan AF-tromboprofylaksia yhteiseen päätöksentekopalveluun.

Lääkärit voivat ilmoittaa, haluavatko he yhteisen päätöksentekopalvelun tekevän hoitopäätöksen ja määräävän hoidon, vai laativatko he vain suosituksen lähettävälle lääkärille.

C.3. Kohdeväestö: lääkärit, lääkärit ja potilaat – UC Healthin perusterveydenhuollon verkosto (PCN) koostuu 20 perusterveydenhuollon toimistosta ja 144 kliinikosta, jotka sijaitsevat Suur-Cincinnatin ja Trin osavaltion alueella ja palvelevat yli 69 000 potilasta. Käytännöihin kuuluu 2 kaupunkiresidenssikoulutuspaikkaa (sisälääketiede ja lääketiede-pediatria), UCMC:n sisätautien tiedekunnan käytäntö ja Burnet-perhelääkärin vastaanotto, jotka kaikki palvelevat haavoittuvia potilasryhmiä. Kaikissa toimistoissa ja sairaalassa käytetään Epic®:iä yhteisenä EHR:nä. Yliopiston terveystietokeskuksessa (CHI) on keskitetty tietovarasto, joka sisältää terveysjärjestelmän kliinistä tietoa. UCMC on korkea-asteen/kvaternäärinen lääketieteellinen keskus, turvaverkkolaitos, jossa on 630 vuodetta (283 näistä on aikuisten lääketieteellisiä/kirurgisia sänkyjä) ja joka palvelee haavoittuvia potilasryhmiä Cincinnatin pääkaupunkiseudulla, johon kuuluvat Pohjois-Kentucky ja Kaakkois-Indiana. Näin ollen tutkijat arvioivat yhteensä 144 ambulatorista lääkäriä, jotka voidaan satunnaisoida tähän tutkimukseen. Tutkijat palvelevat monipuolista etnistä ja sosiodemografista potilaskuntaa, johon kuuluu sekä kaupunkilaisia ​​että maaseudun Appalachia. Vaikka mustien potilaiden kokonaisosuus UC Health AF -kohortissa on 32 %, 4 perusterveydenhuollon käytännöistä (3 UCMC:n sairaalapohjaista paikkaa ja 1 paikkakunta), jotka hoitavat 711 AF-potilasta, palvelevat suhteettoman suurta osaa (47 %). - 58 %) mustista potilaista. 40 prosenttia potilaista on vakuutettu Medicaidin tai hallinnoiman Medicaidin kautta ja 30 prosenttia Medicare tai hallinnoitu Medicare; 2 % on vakuuttamattomia.

C.3.1. Ambulatoriset tutkimuspaikat - Ambulatoriset käynnit järjestetään perusterveydenhuollon käytännöissä ja apteekkihenkilökunnan antikoagulaatioklinikalla UC Medical Center Hospitalissa. Kuten edellä on kuvattu, BPA käynnistyy vain potilaille, joille AFDST ehdottaa optimaalista hoitoa, joka poikkeaa nykyisestä hoidosta ja jotka saisivat yli 0,5 QALY:n hyödyn nykyistä hoitoa vaihtamalla. Jos neuvonantaja on jo ampunut edellisellä ambulatorisella käynnillä, tutkijat estävät BPA:ta ampumasta uudelleen, ellei heidän ensisijainen lääkärinsä ole pyytänyt, että hälytyksen sallitaan ampua uudelleen.

C.3.2. Arvioidut potilasmäärät – UC Health EHR:n tuoreen tiedonhaun mukaan noin 4 700 aktiivista potilasta täytti nämä kriteerit UC Health -järjestelmässä. Aiempien tutkimusten perusteella UC Health AF -kohortissa 41 % potilaista sai "ei-optimaalista" tromboprofylaksia (1 927), ja 49 % heistä (944) saisi 0,5 QALY:tä tai enemmän, jos he saisivat "optimaalista hoitoa". ." Varovaisesti tutkijat arvioivat 800 potilasta (400 kummassakin kahdessa tutkimushaarassa) 18 kuukauden suunnitellun rekisteröintijakson aikana. Lisäksi noin 1 460 potilasta, joilla oli uusia AF-diagnooseja, havaittiin viimeisen kalenterivuoden aikana. Näistä noin 80 % oli uusia potilaita, jotka tulivat järjestelmään, joilla oli aiemmin diagnosoitu AF, ja noin 20 % oli vakiintuneita potilaita, joilla oli uusi AF. Näin ollen tutkijat odottavat, että järjestelmään tulee vuosittain noin 1 215 potilasta, joilla on aiemmin diagnosoitu AF. Näistä noin 245 (1 215 x 0,41 x .49) voivat hyötyä merkittävästi muutoksesta nykyisessä tromboprofylaksiassa, mikä johtaa tarvittaessa 122 toisen potilaan kertymiseen kussakin tutkimushaarassa. Jos tutkijat huomaavat edelleen, etteivät he saavuta potilaiden rekisteröinnin virstanpylväitä, he alentavat BPA:n laukaisukynnystä odotettavissa olevalle QALY-nousulle 0,5:stä kohtuulliseen, mutta pienempään hyötyyn.

C.4. Tutkimuksen suunnittelu ja menetelmät C.4.1. AFDST:n suunnittelu – AFDST:n nykyinen versio on ulkoinen verkkosovellus, joka käynnistetään napsauttamalla toimintopainiketta potilaan EHR-tietueessa. Clarity®-tietotaulukoista koostuvaa AF-tietokauppaa ylläpidetään ja päivitetään 24 tunnin välein. Kaikki UC Health -potilaat, jotka täyttävät sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit, ovat tietokaupassa. Tiedot, joita tarvitaan aivohalvausriskin (CHA2DS2VASc(18)), suuren verenvuodon (HASBLED(19)) ja aivoverenvuodon (29) laskemiseen, sisältyvät tietokauppaan sen jälkeen, kun ne on poimittu aktiivisen ongelmaluettelon sekä laboratorioarvojen ja kliinisen yhdistelmän avulla. mitat. Nämä tiedot täyttävät AFDST:n, kun työkalu käynnistetään. Tutkijat pyytävät kliinikkoja tarkistamaan nämä tiedot lisäämällä tai poistamalla riskitekijöitä, jotka he uskovat olevan virheellisiä. Ne voivat myös muuttaa riskitekijöitä käyttääkseen työkalua vaihtoehtoisten kliinisten skenaarioiden tutkimiseen. Aivohalvausriskiä ja verenvuotoriskiä (kallon ulkopuolinen ja kallonsisäinen) muutetaan asianmukaisilla tehokkuuden mittareilla ja suhteellisilla vaaroilla jokaisessa hoidossa. HASBLED-pistemäärän laskemiseen tarvittava aika terapeuttisella alueella määritetään interpoloimalla kansainväliset normalisoidut suhdearvot ajan mukaan viimeisen 1 vuoden aikana, samalla tavalla kuin Rosendaal et al.(42) Nykyinen antitromboottinen hoito (oraalinen antikoagulantti tai verihiutaleiden vastainen hoito) haetaan aktiivisten lääkkeiden luettelosta. Hoidon tehokkuus ja suhteellinen komplikaatioiden riski, mukaan lukien vakava verenvuoto ja kallonsisäinen verenvuoto, kerrotaan uusimmasta kirjallisuudesta, mukaan lukien meta-analyysit (43, 44) ja verkkometa-analyysit (45) uusista lääkkeistä yleisissä populaatioissa ja vanhuksilla(46, 47) sekä systemaattiset kirjallisuuskatsaukset, koska DOAC-arvoja keskenään vertailevia tutkimuksia ei ole tehty.(10, 48) Mukana on logiikka, jolla vältetään suosituksia tietyille DOAC:ille, jotka perustuvat munuaisten toimintaan, sekä päätöstukea erityisten vaihtoehtoisten annostussuositusten antamiseksi tarpeen mukaan (esim. iän ja painon perusteella).

C.4.2. Tutkimuksen suunnittelun yksityiskohdat tavoitteelle 1 - Tutkimuksen alussa tutkijat ottavat tilannekuvan UC Health Primary Care -verkoston nykyisestä tromboprofylaksiakäytännöstä käyttämällä kaikkia perushoidon potilaita AF-tietovarastossa. Tutkijat arvioivat, että tähän liittyy noin 4 700 potilasta. Tutkijat suorittavat AFDST:n kaikille näille potilaille ja vertaavat nykyistä antitromboottista hoitoa AFDST:n suosittelemaan hoitoon varmistaakseen, kuinka suuri osuus tästä kohortista saa suositeltua antitromboottista hoitoa. Tämä antaa meille päivitetyn arvion hoitovajeesta ja mahdollisuudesta parantaa tuloksia tämän toimenpiteen avulla.

Kun kliinikko on AF-potilaan kaaviossa, AFDST toimii taustalla ja määrittää, saisiko potilas enemmän kuin 0,5 QALY:tä, jos hänen nykyistä tromboprofylaksiaa muutetaan. Riippuen siitä, onko potilas tavallisessa hoidossa vai aktiivisessa interventiotutkimusryhmässä, joko piilotettu parhaiden käytäntöjen neuvonta tai varsinainen parhaiden käytäntöjen neuvonta laukaistaan. Tämä kirjaa potilaan automaattisesti tutkimukseen, ja tämä käynti merkitään hänen indeksikäyntinsä.

Jos emme jostain syystä pysty toteuttamaan kaikkia yllä kuvatun suunnitelman toimintoja, jatkamme seuraavalla manuaalisemmalla vaihtoehtoisella suunnitelmalla. Luomme jokaisen viikon lopussa raportin kaikista AF-tietokeskuksessamme olevista potilaista, jotka ovat käyneet joko perusterveydenhuollon käynnillä jonkin GIM-hoitajamme tai UC Healthin perusterveydenhuollon lääkärin luona. Suoritamme AFDST:n jokaiselle näistä potilaista nähdäksemme, saisivatko he yli 0,5 QALY:n arvioitua hyötyä, jos heidän nykyistä tromboprofylaksiaan muutetaan. Nämä potilaat otetaan mukaan tutkimukseen, ja tämä käynti merkitään heidän indeksikäyntinsä. Lisäksi PI, projektipäällikkö ja tutkimussairaanhoitajat saavat Epic-hälytyksen aina, kun joku ilmoittautunut potilas on ensiapuosastolla tai joutuu sairaalaan UCMC:hen. Käytämme tätä hälytystä laukaisuna, kun tarkastelemme kyseisten potilaiden kaavioita arvioidaksemme mahdollisten haittatapahtumien (AE) esiintymistä. Nämä tiedot tallennetaan tapausraporttilomakkeille. Erityistavoitteen 2 tulokset määritetään tutkimuksen lopussa.

C.4.4. Ensisijaisen tuloksen otoskoon laskelmat – Kaikki otoskokoarviot olettavat 90 % tehoa kaksisuuntaisessa, alfa = 0,05 merkitystesti. AFDST-ryhmän (nykyinen tila) osalta oletamme samanlaisten aikaisempien arvioiden perusteella, että enintään 4 % potilaista, joilla on "ei-optimaalinen" hoito, siirtyy "asianmukaiseen tromboprofylaksiin" AFDST:n määrittämänä. Kun otetaan huomioon tämä 4 %:n prosenttiosuus, 10 %:n muutoksen havaitseminen "asianmukaiseen tromboprofylaksiin" ryhmässä, joka myös saa BPA:ta, vaatisi 397 riippumattomasti otettua potilasta kussakin ryhmässä. Huomaa myös, että uskomme, että AFDST-ryhmän 4 %:n arvio on optimistinen siinä mielessä, että havaitsemme todennäköisesti alhaisemman koron, mikä alentaa toisessa ryhmässä havaittavissa olevaa määrää.

C.4.5. Arvioitujen muutosten kliininen merkitys "sopivassa tromboprofylaksissa" - Kun otetaan huomioon, että Yhdysvalloissa on tällä hetkellä 2,2 miljoonaa AF-potilasta, ja jos tutkijat onnistuvat osoittamaan 10 %:n parannuksen asianmukaisessa tromboprofylaksiassa, AF-päätöstuen laaja täytäntöönpano BPA-lääkkeiden avulla voi johtaa parantuneessa hoidossa yli 44 000 potilaalle, ja väestönkasvu yli 22 000 QALY:tä. Vastaavasti 18 prosentin parannus AF:n yhteisten päätöksentekopalvelujen lisäämisen avulla voisi parantaa lähes 80 000 potilaan hoitoa, jolloin väestölisäys on lähes 40 000 QALY:tä.

C.4.6. Tavoitteen 2 tutkimuksen suunnittelun yksityiskohdat – Tavoite 2 keskittyy eteisvärinän yhteisen päätöksentekotyökalun (AFSDM) ja AF:n tromboprofylaksiaa käyttävän yhteisen päätöksentekopalvelun kehittämiseen ja arviointiin. keskustelu AF-tromboprofylaksia hoitovaihtoehdoista. Näiden tavoitteiden saavuttamiseksi tutkijat ehdottavat seuraavia erityistoimenpiteitä:

AFSDM:n kehittäminen – Aiemmin kuvatussa AFSDM:n pilotti-/toteutettavuustutkimuksessa tutkijat käyttivät Visual Basic® -kielellä kirjoitettua Gambler®-sovellusta (joka kehitti PI ja entinen stipendiaatti vuonna 1992) arvioidakseen potilaiden arvoja ja mieltymyksiä käyttämällä Standard Gamble -tekniikka.(35) Tämä on ohjelmoitava uudelleen ja integroitava AFSDM:ään käyttämällä nykyaikaista verkkopohjaista kieltä. AFSDM integroi seuraavat prosessit: - 1) terveystilojen hyödyllisyysarvioinnit (suuret maha-suolikanavan verenvuoto, esimerkkinä vakavista kallon ulkopuolisista verenvuototapahtumista, aivohalvaus, jolla on vähäisiä ja vakavia pitkäaikaisia ​​neurologisia seurauksia, sekä lääkkeen [varfariini] ottaminen, joka vaatii kuukausittain tai kahden kuukauden välein tehtävät lääkärikäynnit INR-arvojen ja annostelun tarkistamiseksi); 2) potilaan ja perheen koulutus hoidon riskeistä ja hyödyistä; 3) potilaskohtaisten päätösanalyysien suorittaminen; ja 4) tulosten reaaliaikainen viestintä. Tutkijat suorittavat hyödyllisyysarvioinnit merkityksellisille terveystiloille käyttämällä tavallista uhkapelitekniikkaa.(35) Tämä on validoitu menetelmä, jota käytetään yleisesti arvioitaessa potilaiden arvoja ja mieltymyksiä terveysvaikutusten suhteen päätösanalyyseissä. Se soveltuu erityisen hyvin valintoihin, joihin liittyy riskejä, koska riskiasenne sisällytetään kokonaisvaltaisesti tätä tekniikkaa käyttäviin hyödyllisyysarviointeihin. Tutkijat kehittävät ohjelmiston näiden arvioiden tietokoneistamiseksi ja integroimaan ne saumattomasti päätöksentekotyökaluun. Tutkijat sisällyttävät yhteisen päätöksentekopalvelun käyttöön koulutusmateriaaleja, joilla tiedotetaan potilaille paremmin AF:hen liittyvästä aivohalvausriskistä, saatavilla olevista hoidoista sekä niiden riskeistä ja hyödyistä. Lisäksi tutkijat arvioivat, että useille potilaille päätösanalyysin tulokset eivät suosi selkeää parasta hoitosuositusta eri DOAC-lääkkeiden joukossa, koska niillä on samanlainen tehokkuus ja riskit. Kuten kuvan 1 hypoteettisen potilaan raportista käy ilmi, apiksabaanidabigatraanin, rivaroksabaanin ja edoksabaanin laadulla mukautettu elinajanodote on 0,1 QALY:n sisällä toisistaan. Päätösanalyyttisesta näkökulmasta ne ovat kaikki järkeviä valintoja. Siksi tälle potilaalle parhaan valinnan on otettava huomioon myös tarkempia näkökohtia. Tutkimusryhmän aiemman työn perusteella, jossa arvioitiin tekijöitä, jotka potilaat pitävät tärkeinä päätöksenteossa hoidon tehokkuuden ja sivuvaikutusten lisäksi. Näitä ovat - omakustanteiset kustannukset, antotiheys (esim. päivittäin tai kahdesti päivässä), kumoavien aineiden saatavuus , tarve ottaa ruoan kanssa, ruoan ja lääkkeen tai lääkkeiden välisten yhteisvaikutusten monimutkaisuus ja verikokeen tekeminen toistuvasti (esim. kerran tai kahdesti kuukaudessa INR:n vuoksi). Kuvassa 2 on esitetty räätälöityjen tietojen tyyppi, joka tarjotaan tukemaan keskustelua näistä vivahteikasmmista asioista. Vaikka suhteelliset kustannukset on esitetty yllä olevissa kylteissä, tutkijat aikovat saada tarkat tiedot kunkin potilaan omasta taskusta näiden agenttien kustannuksista riippuen heidän vakuutussuunnitelmastaan, kattavuudestaan ​​ja apteekistaan.

AFSDM:ään sulautettuja koulutusmateriaaleja potilaille – Hyödyntämällä aikaisemman tietokoneistetun hyödyllisyysarviointityökalun, "Gamblerin" yleistä rakennetta ja sisäistä logiikkaa, tutkijat kehittävät uuden sukupolven työkalun, joka hyödyntää nykyisiä web-pohjaisia ​​asiakas-palvelinohjelmoinnin edistysaskeleita. ja multimediatekniikka.(49) Yhteisillä päätöksentekokäynneillä AFSDM:n avulla hyödyllisyysarvioinnit tehdään neljälle terveydentilalle/kliiniselle lopputulokselle: elämä varfariinin antikoagulanttihoidon aikana, lievä aivohalvaus, vakava aivohalvaus ja vakava maha-suolikanavan verenvuoto. Tutkijat tarjoavat terveydentilakuvauksia useissa käyttäjän valitsemissa muodoissa, mukaan lukien teksti ja multimedia. Tutkijat kuvaavat medialeikkeitä kustakin näistä terveydentilasta käyttämällä ammattipotilaita tai todellisia potilaita, jotka ovat suostuneet kuvaamiseen. Vakioskenaarioiden kuvaukset sisältävät terveydentilan vaikutuksen heidän fyysiseen suorituskykyyn, elämäntapaan ja roolien toimintaan. Aiemmissa potilaiden fokusryhmissä potilaat ovat kertoneet meille, että he haluavat saada tietoa saman etnisen alkuperän, sukupuolen ja suhteellisen iän potilailta kuin itse. Siten tutkijat kehittävät multimedialeikkeiden kirjaston, jotta potilas saa automaattisesti terveydentilaskenaarioiden kuvaukset ja kliiniset tiedot samaa sukupuolta, rotua ja ikäluokkaa olevalta potilaalta (rajoitusten rajoissa). Tutkijat tarjoavat myös mahdollisuuden ylimääräiseen, itseohjautuvaan potilaskoulutukseen tarjoamalla web-linkkejä useille sivustoille, joihin he voivat päästä kotoa tai paikalliseen kirjastoonsa, mukaan lukien muun muassa AHA:n AFib Town.

Kehittää ja ottaa käyttöön AF:n tromboprofylaksia jaetut päätöksentekopalvelut – Antikoagulaatioklinikat (niin sanotut "kumadiiniklinikat") etsivät uusia liiketoimintamalleja, kun potilaat siirtyvät varfariinista DOAC-hoitoon. Nämä apteekkihenkilöstöllä toimivat klinikat sopivat ihanteellisesti potilaiden osallistumiseen yhteiseen päätöksentekoon. Heidän asiantuntemuksensa käsittelee myös kasvavaa huolta DOAC:ien sopimattomasta käytöstä ja annostelusta. Toteutus edellyttää kestävien liiketoimintamallien kehittämistä; Antikoagulaatioklinikan ammattihenkilöstön koulutus AFSDM:n käytössä; ja tiedottaa kliinikoille näiden palvelujen saatavuudesta.

C.4.7. Terveyserot – Mustaihoisten potilaiden ja muiden haavoittuvien väestöryhmien terveyserot, jotka johtavat alhaisempaan antikoagulaatiohoitoon, puuttuvat ehdotuksella useisiin kohtiin ennaltaehkäisyn ja hoidon jatkumon varrella. Ensinnäkin tutkijat toteuttavat interventioita useilla hoitopaikoilla, jotka tarjoavat hoitoa terveydenhuoltojärjestelmän haavoittuville väestöryhmille. Seuraava suuri puute liittyy potilaskohtaisiin tekijöihin. Tutkijat ovat osallisia ja huomioivat hoidon, koulutuksen, saatavuuden ja muut esteet mustien potilaiden ja muiden aliedustettujen vähemmistöjen keskuudessa. Esimerkiksi tutkijat antavat kuvauksia terveydentiloista, joiden osalta he saavat potilaiden arvoja ja mieltymyksiä käyttämällä ääni-/videoleikepankkia, jonka he luovat käyttämällä ammattipotilaita potilaan rodun, sukupuolen ja iän mukaan. Jaetuissa päätöksentekokeskusteluissa keskitytään myös sellaisiin kysymyksiin, kuten kuinka usein laboratoriotestit on tehtävä kunkin lääkkeen kanssa. Tarve matkustaa klinikalle kerran tai kahdesti kuukaudessa, kuten varfariinia määrättäessä, ei ehkä ole mahdollista sellaiselle, jolla on 3 tunnin bussimatka lääkäriin. Toinen keskustelunaihe on ruokavalion rajoitukset. Korkean K-vitamiinipitoisuutensa vuoksi vihreät lehtivihannekset, kuten lehtikaali ja lehtikaali, voivat häiritä varfariinin tehoa, mutta eivät DOAC:ien tehoa. Omat kustannukset ja riittävän sairausvakuutuksen saatavuus voivat myös ohjata päätöksiä tiettyjen hoitojen suuntaan tai pois niistä. Näihin yksityiskohtiin kiinnittäminen lisää toimenpiteiden tehokkuutta kaikissa potilasryhmissä.

C.4.9. Otoskokolaskelmat yhteisen päätöksentekoneuvottelun vaikutusta päätöksentekokonfliktissa - Tutkijat tarjoavat potilaille, jotka on ohjattu näihin palveluihin, osallistumista tutkimukseen, jossa arvioidaan heidän kokemuksiaan yhteisestä päätöksentekokäynnistä. Seuraavat luvut perustuvat konservatiiviseen 30 %:n ilmoittautumisasteeseen (120 potilasta 400:sta kyseisessä ryhmässä), ja ne osoittavat pienimmän pisteen muutoksen päätöskonfliktissa, jonka tutkijat pystyisivät havaitsemaan käyttämällä parillisia t-testejä ennen ja jälkeen. kaksisuuntainen alfa = 0,05, ja 90% tehoa. Esitutkimuksissa päätöskonfliktien keskimääräinen pistemäärä ennen käyntiä oli 31 (100 pisteen asteikko), käynnin jälkeinen keskiarvo oli 9. Keskimääräinen muutos oli 22,3 (95 % CI, 17,2 - 27,3) muutoksen keskihajonnan kanssa. 20:sta. Näillä parametreilla tutkijat pystyivät havaitsemaan päätöskonfliktin keskimääräisen parantumisen niinkin pieneksi kuin 6,0 pistettä, mikä on hieman enemmän kuin minimaalisen tärkeä muutos (33), mutta paljon pienempi kuin esityössä havaittu keskimääräinen muutos 22,3. Ilmoitetut luvut eivät ota huomioon kovariaattien vaikutuksia, jotka lisäisivät tehoa hieman, tai klusteroinnin vaikutuksia, jotka vähentäisivät tehoa hieman.

C.4.10. Tietojen analysointisuunnitelmat – Tiedot tallennetaan UC Secure Data Centeriin Microsoft SQL™:n avulla ja niitä hallinnoi Center for Health Informatics. Tutkijat luovat tarpeen mukaan SAS-datatiedostoja tilastollisiin analyyseihin käyttämällä yksilöllisiä koodattuja potilastunnisteita. Suurin kiinnostava tulos on "asianmukainen tromboprofylaksia". Tutkijat arvioivat "sopivan tromboprofylaksia" yleisiä asteita kussakin tutkimushaarassa sekä muutossuhteita kunkin toimenpiteen jälkeen annettujen neuvojen ja yhteisten päätöksentekoneuvottelujen jälkeen "ei-optimaalista" tromboprofylaksiaa varten. Tutkijat ymmärtävät, että aktiivinen interventio koostuu paketista, joka sisältää sekä BPA:n että mahdollisuuden ohjata potilas yhteiseen päätöksentekopalveluun. Tutkijat analysoivat ensin eroja "sopivassa tromboprofylaksissa" kahden tutkimusryhmän välillä riippumatta siitä, määräsivätkö lääkärit konsultaation vai eivät. Tutkijat suorittavat tutkivia analyyseja, joissa vertaillaan "sopivaa tromboprofylaksia" tutkimushaaran 1 (pelkästään AFDST) ja tutkimushaaran 2 niiden välillä, jotka saivat tai eivät saaneet lähetteen yhteiseen päätöksentekokonsultaatioon ymmärtääkseen paremmin konsulttipalvelun lisähyötyä. päätöksen tukityökaluun lisätyn BPA:n lisäksi. Tutkijat ymmärtävät, että näillä tutkivilla analyyseillä ei ehkä ole tarpeeksi voimaa antaa lopullisia tuloksia.

Kaikkia hypoteeseja käsitellään mallintamalla jatkuvia mittareita (kuten päätöksenteon konfliktiasteikko) tai taajuuksia (kuten sopiva trombooprofylaksia), vertailla ryhmiä ja ryhmien ja/tai yhteismuuttujien vaikutuksia. Yksinkertaisimmissa tapauksissa nämä voivat olla t-testejä, riippumattomien suhteiden khin neliötestejä tai McNemar-testejä. Potilastason yhteismuuttujien (esim. sukupuoli, ikä, rotu, terveyslukutaito, laskutaito, CHA2DS2VASc- ja HASBLED-pisteet) tai lääkärin/harjoittelutason yhteismuuttujien (esim. avohoito- tai sairaalahoitopaikka, tiedekunnan lääkäri, henkilökunnan kliinikko, sairaanhoitaja) lisääminen erikoisuus) suoritetaan yleistetyillä lineaarisilla malleilla. Mikäli mahdollista, tutkijat ottavat huomioon palveluntarjoajan ja/tai klinikan vaikutukset käsittelemällä niitä satunnaisina vaikutuksina tai klustereina käyttäen GEE-lähestymistapaa. Kaikki tällaiset mallit voidaan arvioida käyttämällä SAS-menettelyjä GLM, GENMOD, MIXED ja GLIMMIX. Jos näytekoko sallii, tutkijat tekevät toissijaisia ​​analyysejä alaryhmille lääkärin/käytännön tekijöiden ja potilastekijöiden perusteella, jotka ovat samanlaisia ​​kuin edellä kovariaatteina kuvatut. Kunkin testin alfa on kaksisuuntainen 0,05, jota ei ole säädetty useille testeille. Tutkijat suorittavat yksinkertaisia ​​kuvaavia analyyseja kliinisistä tuloksista, kuten aivohalvauksesta tai verenvuodosta. Tutkijat eivät kuitenkaan odota, että erot tapahtumatiheydessä peräkkäisten interventioiden jälkeen ovat riittävän suuria osoittamaan tilastollisesti merkittäviä eroja kliinisissä tuloksissa.

Tutkijat tunnustavat, että kliinikkojen käyttäytyminen on ratkaisevan tärkeää tämän projektin tuloksen arvioinnissa. Jokaisella kliinisellä vastaanotolla on oma kulttuurinsa, jonka läpi interventiot suodatetaan ennen käytännön muutoksia. Drs. Kues, Arduser ja Costanzo arvioivat käytännön muutosten toteutumista ja lääkäreiden kokemuksia AFDST:n käytöstä erilaisten EHR-interventioiden kautta puolistrukturoiduilla haastatteluilla avainhenkilöiden kanssa ja havainnoilla. Haastattelut äänitetään, koodataan ja analysoidaan Nvivo®, laadullisen ohjelmistoanalyysiohjelman avulla. Tutkimuskysymyksiin, joita tutkijat käsittelevät kvalitatiivisten analyysien avulla, ovat muun muassa kliinikkojen käsitykset: 1) AFDST:n käytön ja työnkulun integroinnin helppoudesta, 2) AFDST:n hyödyllisyydestä potilaiden hoidossa, 3) kuinka tai käyttivätkö he AFDST:tä ottaakseen potilaan mukaan yhteiseen yhteistyöhön. päätöksentekokeskustelu, 4) syyt BPA:n huomiotta jättämiseen tai ohittamiseen joidenkin potilaiden osalta ja 5) ehdotuksia joko työkalun tai sen integroimiseksi EHR:ään ja työnkulkuun.