EHR-inbäddat beslutsstöd för att förhindra stroke hos patienter med AF

C.2.1 Specifikt mål 1 - Randomiserad jämförande effektivitetsstudie för att utvärdera förmaksflimmer beslutsstödsverktyg (AFDST) kontra AFDST med tillägg av råd om bästa praxis (BPA) och semi-automatiserad orderuppsättning för att hänvisa patienter till AF Tromboprofylax Shared Decision-Making Service.

Utredarna kommer att förbättra graden av "lämplig tromboprofylax" genom att eliminera systembarriärer genom att tillhandahålla lämpligt beslutsstöd på rätt plats och vid rätt tidpunkt, som förbättrar vårdgivarens och patientens kunskap om AF-relaterade strokerisker, blödningsrisker, övningsluckor i förebyggande och hur man tänker på att balansera risker och fördelar med antikoaguleringsterapi, och genom att förbättra patientens engagemang i beslutsfattande.

H1 - Tillägg av BPA (inklusive semi-automatiserad orderuppsättning för att generera remiss till en AF Tromboprofylax Shared Decision Making Service) till en EHR-inbäddad AFDST kommer att förbättra frekvensen av "lämplig tromboprofylax" jämfört med det nuvarande tillståndet för en EHR-inbäddad AFDST utan BPA eller delad beslutsfattande tjänst.

Utredarna kommer att undersöka denna hypotes genom att genomföra en randomiserad kontrollerad studie som implementerar respektive paket på ambulerande platser, med hjälp av RE-AIM-ramverket för utvärdering av implementeringsstudier.(36-41) Resultaten kommer att omfatta - effektivitet, räckvidd och adoption.

Utlösare för BPA - Ny AF - Utveckla en BPA som avfyras automatiskt när en patient utan tidigare AF-historia får en AF-diagnos (antingen nyinfallande AF, eller ny patient till systemet med tidigare diagnos av AF). BPA skulle ge en direkt länk till AFDST och ge beslutsstöd i realtid för initial behandling.

Förändring i kliniska riskfaktorer - Implementera en automatiserad process för att identifiera situationer där AFDST-rekommendationen har ändrats på grund av förändringar i riskfaktorer så att nuvarande behandling inte är "optimal". Ihållande AF och icke-optimal tromboprofylax - Implementera en automatiserad process för att granska AFDST-rekommendationer när läkaren är i patientdiagrammet. Generera BPA om nuvarande terapi inte är "optimal". För att minimera varningar kommer utredarna att generera råd endast för patienter som skulle få betydande fördelar av en förändring i behandlingen (t.ex. > 0,5 QALYs). Baserat på tidigare studier är detta sannolikt den vanligaste utlösta BPA. Kliniker kommer att ange om de vill att BPA ska avfyras igen, eller undertrycka framtida varningar för den patienten.

C.2.2 Specifikt mål 2 - Utvärdera effekten av delade beslutsfattande verktyg och tjänster.

H2 - En specialtjänst för delat beslutsfattande som använder ett EHR-inbäddat förmaksflimmer Shared Decision Making Tool (AFSDM) verktyg kommer att förbättra ett antal mätvärden för kvalitetsvård. Dessa inkluderar bland annat minska beslutskonflikter, förbättra patientnöjdheten med beslutsfattande, förbättra patientkunskapen och förbättra efterlevnaden av slutliga delade behandlingsbeslut.

Utredarna kommer att utvärdera denna hypotes med hjälp av en pre/post-studiedesign av patienter som hänvisats till AFs delade beslutsfattande tjänsten. Resultaten kommer att inkludera validerade mått på beslutskvalitet, patientengagemang och anslutning till det kliniska teamet som genomförts före och vid slutet av besöket.

Utveckla applikationsprogramvara - AFSDM-applikationen kommer att ge patientutbildning om AF-relaterad strokerisk, behandlingsalternativ och deras risker och fördelar på ett inkluderande sätt som tar hänsyn till hinder för behandling som kan påverka utsatta befolkningsgrupper i onödan. AFSDM kommer att använda individuella patientpreferenser och värden för hälsotillstånd och patientspecifika EHR-data för att generera rekommendationer.

Tillhandahålla delade beslutsfattande tjänster - Utveckla AF Tromboprofylax Delade beslutsfattande tjänster för kliniker som inte är bekväma med att själva fatta beslut om tromboprofylax. Dessa tjänster kommer att finnas på UC Healths antikoagulationsklinik.

Underlätta åtkomst till denna tjänst - Använd AFDST för att identifiera patienter som kan ha nytta av en förändring i behandlingen (se ovan, Utlösare för BPA) och bädda in elektroniskt stöd för att förenkla remissprocessen.

BPA kommer att ge kliniker möjlighet att direkt ta upp tromboprofylaxbeslutet själva, eller enkelt hänvisa patienter till lämplig AF Tromboprofylax Shared Decision-Making-tjänst.

Läkare kan ange om de vill att tjänsten Gemensamt beslutsfattande ska fatta behandlingsbeslut och förskriva terapi, eller bara generera en rekommendation till den remitterande läkaren.

C.3. Målgrupp: praktiker, kliniker och patienter - UC Health primärvårdsnätverket (PCN) består av 20 primärvårdskliniker och 144 läkare belägna i området Greater Cincinnati och Tri-state, och betjänar mer än 69 000 patienter. Praxis inkluderar 2 urbana residency-utbildningsplatser (internmedicin och medicin-pediatrik), UCMC Internal Medicine Faculty Practice och Burnet Family Medicine Practice, som alla betjänar utsatta patientgrupper. Alla kliniker och slutenvården använder Epic® som en gemensam EPJ. Ett centraliserat datalager innehållande klinisk information för hälsosystemet finns i universitetets Centrum för hälsoinformatik (CHI). UCMC är ett tertiärt/kvartärt medicinskt center, skyddsnätsinstitution med 630 bäddar (283 av dessa är medicinska/kirurgiska sängar för vuxna) som betjänar utsatta patientpopulationer i Cincinnati storstadsområde, som inkluderar norra Kentucky och sydöstra Indiana. Således uppskattar utredarna totalt 144 ambulerande kliniker, kvalificerade att randomiseras till denna studie. Utredarna betjänar en mångsidig etnisk och sociodemografisk patientbas som inkluderar både stadsbor och appalacher på landsbygden. Medan den totala andelen svarta patienter i UC Health AF-kohorten är 32 %, tjänar 4 av primärvården (3 UCMC-sjukhusbaserade platser och 1 community-plats), som tar hand om 711 AF-patienter, en oproportionerligt stor andel (47 % - 58 %) av svarta patienter. Fyrtio procent av patienterna är försäkrade av Medicaid eller managed Medicaid och 30 % av Medicare eller managed Medicare; 2 % är oförsäkrade.

C.3.1. Ambulatoriska studieplatser - Ambulatoriska besök kommer att äga rum i primärvården och på apoteksbemannad antikoagulationsklinik vid UC Medical Center Hospital. Som beskrivits ovan kommer BPA endast att aktiveras för patienter för vilka AFDST föreslår en optimal behandling som skiljer sig från nuvarande terapi som skulle få en fördel på mer än 0,5 QALYs genom att ändra nuvarande behandling. Om en rådgivare redan har skjutit vid ett tidigare ambulerande besök, kommer utredarna att förhindra att BPA skjuter igen, såvida inte deras primära läkare har begärt att larmet ska få avfyras igen.

C.3.2. Uppskattat patientantal - En färsk dataupptagning från UC Health EHR identifierade ungefär 4 700 aktiva patienter som passar dessa kriterier i UC Health-systemet. Baserat på tidigare studier, i UC Health AF-kohorten, fick 41% av patienterna "icke-optimal" tromboprofylax (1 927), och 49% av dessa (944) kunde få 0,5 QALYs eller mer om de skulle få "optimal terapi ." Konservativt uppskattar utredarna rekrytering av 800 patienter (400 i var och en av 2 studiegrupper) under den planerade 18-månadersperioden. Dessutom sågs cirka 1 460 patienter med ny diagnos av AF under det senaste kalenderåret. Av dessa var ungefär 80 % nya patienter som kom in i systemet med tidigare diagnoser av AF och ungefär 20 % var etablerade patienter med nyligen incident AF. Således förväntar utredarna att cirka 1 215 patienter med tidigare diagnoser av AF kommer in i systemet årligen. Av dessa, ungefär 245 (1 215 x 0,41 x 0,49) kan dra avsevärt nytta av en förändring av deras nuvarande tromboprofylax, vilket kan resultera i att ytterligare 122 patienter kan tillkomma i varje studiearm vid behov. Om utredarna fortfarande upptäcker att de inte gör milstolpar för patientregistrering, kommer de att sänka BPA-utlösningströskeln för förväntad ökning av QALYs från 0,5 till en rimlig men mindre vinst.

C.4. Studiedesign och metoder C.4.1. Design av AFDST - Den aktuella versionen av AFDST är en extern webbapplikation som startas genom att klicka på en aktivitetsknapp i patientens EPJ-journal. En AF-datamart som består av en uppsättning Clarity®-datatabeller underhålls och uppdateras var 24:e timme. Alla UC Health-patienter som passar inkluderings- och uteslutningskriterier finns i datamarknaden. Information som behövs för att beräkna strokerisk (CHA2DS2VASc(18)), större blödning (HASBLED(19)) och intracerebral blödning(29) finns i datamart efter att ha extraherats med hjälp av den aktiva problemlistan och en kombination av laboratorievärden och kliniska mätningar. Dessa data fyller i AFDST när verktyget startas. Utredarna ber läkare att verifiera denna information genom att lägga till eller ta bort riskfaktorer som de anser är felaktiga. De kan också ändra riskfaktorer för att använda verktyget för att utforska alternativa kliniska scenarier. Strokerisk och blödningsrisk (extrakraniell och intrakraniell) modifieras genom lämpliga mått på effekt och relativa risker för varje behandling. Tiden inom det terapeutiska området, som behövs för att beräkna HASBLED-poängen, bestäms genom att interpolera internationella normaliserade kvotvärden genom tiden under det senaste 1 året, liknande metoden av Rosendaal et al.(42) Aktuell antitrombotisk terapi (oral antikoagulantia eller trombocythämmande terapi) hämtas från den aktiva medicinlistan. Effektiviteten av behandlingen och den relativa risken för komplikationer inklusive större blödningar och intrakraniell blödning informeras av den senaste litteraturen inklusive metaanalyser(43, 44) och nätverksmetaanalyser(45) av de nya medlen i allmänna populationer och hos äldre(46, 47) tillsammans med systematiska översikter av litteraturen, med tanke på avsaknaden av head-to-head-försök som jämför DOAC med varandra.(10, 48) Logik ingår för att undvika rekommendationer för specifika DOAC baserade på njurfunktion, tillsammans med beslutsstöd för att tillhandahålla specifika alternativa doseringsrekommendationer vid behov (t.ex. baserat på ålder och vikt).

C.4.2. Studiedesigndetaljer för mål 1 - I början av studien kommer utredarna att ta en ögonblicksbild av nuvarande tromboprofylaxpraxis i UC Health Primary Care-nätverket genom att få tillgång till alla primärvårdspatienter i AF-datalagret. Utredarna uppskattar att detta kommer att innebära cirka 4 700 patienter. Utredarna kommer att köra AFDST på alla dessa patienter och jämföra aktuell antitrombotisk terapi med behandling som rekommenderas av AFDST för att fastställa andelen av denna kohort som får rekommenderad antitrombotisk terapi. Detta kommer att ge oss en uppdaterad uppskattning av vårdgapet och potentialen för att förbättra resultaten genom denna intervention.

När en läkare finns i diagrammet för en AF-patient, kör AFDST i bakgrunden och avgör om patienten skulle få mer än 0,5 QALYs om deras nuvarande tromboprofylax ändrades. Beroende på om patienten befinner sig i den vanliga vården eller den aktiva interventionsstudiegruppen, kommer antingen en dold rådgivning om bästa praxis eller en verklig rådgivning om bästa praxis att utlösas. Detta kommer automatiskt att registrera patienten i studien, och detta besök kommer att noteras som deras indexbesök.

Om vi ​​av någon anledning inte kan implementera full funktionalitet av planen som beskrivs ovan, kommer vi att fortsätta med följande mer manuella alternativa plan. I slutet av varje vecka kommer vi att generera en rapport över alla patienter i vår AF-datamarknad som har haft antingen ett primärvårdsbesök hos en av våra GIM-besök eller UC Health primärvårdsläkare. Vi kommer att köra AFDST för var och en av dessa patienter för att se om de skulle få en uppskattad fördel som är större än 0,5 QALYs om deras nuvarande tromboprofylax ändrades. Dessa patienter kommer att registreras i studien, och detta besök kommer att noteras som deras indexbesök. Dessutom kommer PI, projektledaren och studiesjuksköterskorna att få en episk varning när en inskriven patient har ett besök på akutmottagningen eller är inlagd på UCMC. Vi kommer att använda denna varning som en utlösare för att granska dessa patienters diagram för att bedöma förekomsten av eventuella biverkningar (AE). Denna information kommer att fångas på fallrapportformulären. Resultat för specifikt mål 2 kommer att fastställas i slutet av studien.

C.4.4. Beräkningar av urvalsstorlek för primärt resultat - Alla uppskattningar av urvalsstorlek antar 90 % kraft i en tvåsidig, alfa = 0,05 signifikanstest. För AFDST-gruppen (nuvarande tillstånd) antar vi, baserat på liknande tidigare bedömningar, att inte mer än 4 % av patienterna med "icke-optimal" behandling kommer att bytas till "lämplig tromboprofylax" enligt AFDST. Med tanke på att 4%-frekvensen skulle upptäcka en 10%-ig förändringshastighet till "lämplig tromboprofylax" i gruppen som också får BPA:s skulle kräva 397 oberoende provtagna patienter i varje grupp. Observera också att vi tror att uppskattningen på 4 % för AFDST-gruppen är optimistisk eftersom vi sannolikt kommer att observera en lägre frekvens, vilket sänker frekvensen som kan upptäckas i den andra gruppen.

C.4.5. Klinisk betydelse av uppskattade förändringar i "lämplig tromboprofylax" - Med tanke på de nuvarande 2,2 miljoner patienterna i USA med AF, om utredarna lyckas visa en 10 % förbättring av lämplig tromboprofylax, kan den breda implementeringen av AF-beslutsstöd med BPA resultera i i förbättrad behandling för mer än 44 000 patienter och en befolkningsökning på mer än 22 000 QALYs. På liknande sätt kan en förbättring på 18 % genom tillägget av AF Shared Decision-Making-tjänster förbättra behandlingen för nästan 80 000 patienter, med en befolkningsökning på nästan 40 000 QALYs.

C.4.6. Studiedesigndetaljer för mål 2 - Mål 2 är fokuserat på utveckling och utvärdering av ett verktyg för delad beslutsfattande för förmaksflimmer (AFSDM) och en tjänst för delad beslutsfattande för AF Tromboprofylax som kommer att använda detta verktyg för att engagera remitterade patienter i ett delat beslut- föra samtal om AF tromboprofylax behandlingsalternativ. För att uppnå dessa mål föreslår utredarna följande specifika steg:

Utveckla AFSDM - I den tidigare beskrivna pilot-/genomförbarhetsstudien av AFSDM använde utredarna en mjukvaruapplikation skriven i Visual Basic®, Gambler® (utvecklad av PI och en tidigare kollega 1992) för att bedöma patientvärden och preferenser med hjälp av Standard Gamble-tekniken.(35) Detta måste omprogrammeras och integreras i AFSDM med hjälp av ett modernt webbaserat språk. AFSDM integrerar processer av - 1) nyttobedömning för hälsotillstånd (större gastrointestinala blödningar, som ett exempel på större extrakraniella blödningar, stroke med mindre och med allvarliga långvariga neurologiska följdsjukdomar, och ta en medicin [warfarin] som kräver månatlig eller medicinska besök varannan månad för att kontrollera INR och dosjusteringar); 2) patient- och familjeutbildning om riskerna och fördelarna med behandling; 3) utförandet av patientspecifika beslutsanalyser; och 4) realtidskommunikation av resultat. Utredarna kommer att utföra nyttobedömningar för relevanta hälsotillstånd med hjälp av standardspeltekniken.(35) Detta är en validerad metod som vanligtvis används för att bedöma patienters värderingar och preferenser för hälsoresultat i beslutsanalyser. Det är särskilt lämpligt för val som innebär risk, eftersom riskinställning inkorporeras holistiskt i nyttobedömningar med denna teknik. Utredarna kommer att utveckla programvara för att datorisera dessa bedömningar och sömlöst integrera dem med beslutsstödsverktyget. Utredarna kommer att inkludera utbildningsmaterial för användning av den delade beslutsfattande tjänsten för att informera patienterna bättre om AF-relaterad strokerisk, tillgängliga behandlingar och riskerna och fördelarna med dessa behandlingar. Dessutom förutser utredarna att de beslutsanalytiska resultaten för många patienter inte kommer att gynna en tydlig bästa behandlingsrekommendation bland de olika DOAC:erna, eftersom de har liknande effektivitet och risker. Som visas i rapporten för en hypotetisk patient i figur 1 faller den kvalitetsjusterade livslängden för apixaban dabigatran, rivaroxaban och edoxaban inom 0,1 QALYs från varandra. Ur ett beslutsanalytiskt perspektiv är de alla rimliga val. Därför kommer det bästa valet för denna patient också att behöva ta hänsyn till mer nyanserade överväganden. Baserat på tidigare arbete av utredningsteamet med att bedöma faktorer som patienter anser är viktiga i beslutsfattande utöver behandlingseffektivitet och biverkningar, dessa inkluderar - ur fickan kostnad, administreringsfrekvens (t.ex. dagligen eller två gånger dagligen), tillgängligheten av reverserande medel , behov av att ta med mat, komplexiteten av interaktioner mellan livsmedel och läkemedel, och behöver få blodprov utfört på återkommande basis (t.ex. besök en eller två gånger i månaden för INR). Figur 2 visar vilken typ av anpassad information som kommer att tillhandahållas för att stödja diskussionen om dessa mer nyanserade frågor. Även om relativa kostnader visas i plakaten ovan, planerar utredarna att få specifik information för varje patients egenkostnad för dessa medel beroende på deras försäkringsplan, täckning och apotek.

Utbildningsmaterial för patienter inbäddat i AFSDM - Med hjälp av den övergripande strukturen och interna logiken i det tidigare datoriserade verktyget för utvärdering av verktyg, "Gambler", kommer utredarna att utveckla en ny generations verktyg som använder sig av nuvarande webbaserade klient-serverprogrammeringsframsteg och multimediateknik.(49) Vid gemensamma beslutsfattande besök, med hjälp av AFSDM, kommer nyttobedömningar att göras för fyra hälsotillstånd/kliniska resultat: liv under behandling med antikoagulantia med warfarin, mild stroke, svår stroke och större gastrointestinala blödningar. Utredarna kommer att tillhandahålla hälsotillståndsbeskrivningar genom en mängd olika användarvalda format, inklusive text och multimedia. Utredarna kommer att filma medieklipp för vart och ett av dessa hälsotillstånd, med hjälp av professionella patienter eller faktiska patienter som har accepterat att bli filmade. Standardscenariobeskrivningar kommer att inkludera hälsotillståndets inverkan på deras fysiska prestation, livsstil och rollfunktion. I tidigare patientfokusgrupper har patienter berättat för oss att de föredrar att få information från patienter av liknande etnicitet, kön och relativ ålder som dem själva. Således kommer utredarna att utveckla ett bibliotek med multimediaklipp så att en patient automatiskt kommer att få beskrivningar av hälsotillståndsscenarier och klinisk information från en patient av samma kön, ras och åldersintervall (inom gränserna). Utredarna kommer också att ge möjlighet till ytterligare, självstyrd patientutbildning, tillhandahålla webblänkar till en rad webbplatser som de kan komma åt hemifrån, eller deras lokala bibliotek, inklusive AHA:s AFib Town, bland andra.

Utveckla och implementera AF Tromboprofylax delade beslutsfattande tjänsterna - Över hela landet söker antikoaguleringskliniker (så kallade "coumadinkliniker") efter nya affärsmodeller, när patienter övergår från warfarin till behandling med DOAC. Dessa apoteksbemannade kliniker är idealiska för att engagera patienter i delat beslutsfattande. Deras expertis kommer också att ta itu med ökande oro för olämplig användning och dosering av DOAC. Genomförandet kommer att kräva utveckling av hållbara affärsmodeller. utbildning av professionell personal på antikoaguleringskliniken i användning av AFSDM; och uppsökande kliniker om tillgängligheten av dessa tjänster.

C.4.7. Skillnader i hälsa - För att ta itu med hälsoskillnader för svarta patienter och andra utsatta befolkningsgrupper som resulterar i lägre frekvenser av antikoagulationsterapi, ingriper förslaget på flera punkter längs kontinuumet av förebyggande och vård. Först kommer utredarna att implementera interventioner på flera praktikplatser som ger vård till utsatta befolkningsgrupper i hälso- och sjukvården. Nästa stora lucka relaterar till patientspecifika faktorer. Utredarna kommer att vara inkluderande och medvetna om ekonomiska, utbildningsmässiga, tillgångs- och andra hinder för behandling bland svarta patienter och andra underrepresenterade minoriteter. Till exempel kommer utredarna att tillhandahålla beskrivningar av hälsotillstånd för vilka de erhåller patientvärden och preferenser med hjälp av en bank av ljud-/videoklipp som de skapar med hjälp av professionella patienter anpassade till patientens ras, kön och ålder. Delade beslutsfattande diskussioner kommer också att fokusera på frågor som hur ofta laboratorietester måste göras med varje medicin. Behovet av att resa till kliniken en eller två gånger i månaden, vilket är fallet när warfarin ordineras, kanske inte är genomförbart för någon som har en 3-timmars bussresa att träffa läkaren. Ett annat diskussionsämne är kostrestriktioner. På grund av deras höga vitamin K-innehåll kan gröna bladgrönsaker, såsom grönkål och collard, störa effekten av warfarin, men inte DOAC. Egenkostnad och tillgång till adekvat sjukförsäkring kan också driva beslut mot eller bort från specifika behandlingar. Uppmärksamhet på dessa detaljer kommer att öka effektiviteten av interventioner för alla patientpopulationer.

C.4.9. Provstorleksberäkningar för påverkan av delat beslutsfattande samråd om beslutskonflikt - Utredarna kommer att erbjuda inskrivning till patienter som hänvisas till dessa tjänster i en studie som utvärderar deras erfarenhet av det delade beslutsbesöket. Följande siffror är baserade på en konservativ inskrivningsfrekvens på 30 % (120 av 400 patienter i den gruppen) och visar den minimala punktförändringen i beslutskonflikt som utredarna skulle kunna upptäcka, med hjälp av parade t-tester för pre vs post, en tvåsvansad alfa = 0,05, och 90 % effekt. I preliminära studier var medelpoängen för beslutskonflikt före besöket 31 (100-gradig skala), medelvärde efter besök var 9. Genomsnittlig förändring var 22,3 (95 % KI, 17,2 - 27,3) med en standardavvikelse för förändringen av 20. Med dessa parametrar kunde utredarna upptäcka en genomsnittlig förbättring av beslutskonflikt så liten som 6,0 poäng, något mer än en minimalt viktig förändring (33), men mycket mindre än den genomsnittliga förändringen på 22,3 sett i preliminärt arbete. De angivna siffrorna tar inte hänsyn till effekterna av kovariater, som skulle öka kraften något, eller av klustring, som skulle minska effekten något.

C.4.10. Dataanalysplaner - Data kommer att lagras i UC Secure Data Center med hjälp av Microsoft SQL™ och hanteras av Center for Health Informatics. Utredarna kommer att skapa SAS-datafiler efter behov för statistiska analyser med hjälp av unika kodade patientidentifierare. Det största resultatet av intresse är "lämplig tromboprofylax". Utredarna kommer att bedöma den totala frekvensen av "lämplig tromboprofylax" i varje studiearm, tillsammans med förändringstakten efter råd och delade beslutsfattande konsultationer för "icke-optimal" tromboprofylax efter varje intervention. Utredarna inser att den aktiva interventionen består av ett paket som innehåller både en BPA och möjligheten att hänvisa patienten till en delad beslutsfattande tjänst. Utredarna kommer först att analysera skillnader i "lämplig tromboprofylax" mellan de två studiearmarna, oavsett om läkare beordrade en konsultation eller inte. Utredarna kommer att utföra explorativa analyser som jämför "lämplig tromboprofylax" mellan studiearm ett (enbart AFDST) och de i studiearm två som fick eller inte blev remitterade till en delad beslutsfattande konsultation, för att bättre förstå den inkrementella nyttan av konsulttjänsten utöver BPA som lagts till i beslutsstödsverktyget. Utredarna inser att det kanske inte finns tillräcklig kraft för att dessa utforskande analyser ska kunna ge definitiva resultat.

Alla hypoteser kommer att behandlas genom att modellera kontinuerliga mått (såsom beslutskonfliktskalan) eller hastigheter (såsom lämplig tromboprofylax), för att jämföra grupper och effekterna av grupper och/eller kovariater. I de enklaste fallen kan dessa vara t-tester, chi-kvadrattest av oberoende proportioner eller McNemar-tester. Tillägg av kovariater på patientnivå (t.ex. kön, ålder, ras, hälsokompetens, räknekunskap, CHA2DS2VASc och HASBLED-poäng) eller kovariater på läkare/praktiknivå (t.ex. ambulerande eller slutenvårdsplats, fakultetsläkare, läkare, läkare specialitet) kommer att utföras med hjälp av generaliserade linjära modeller. När det är möjligt kommer utredarna att redogöra för leverantörs- och/eller klinikeffekter genom att behandla dem som slumpmässiga effekter eller som kluster, med hjälp av en GEE-metod. Alla sådana modeller kan uppskattas med hjälp av SAS-procedurerna GLM, GENMOD, MIXED och GLIMMIX. Om provstorlekarna tillåter, kommer utredarna att utföra sekundära analyser på undergrupper baserade på läkare/praktikfaktorer och patientfaktorer, liknande de som beskrivs ovan som kovariater. Alfa för varje test kommer att vara en tvåsidig 0,05, ojusterad för flera test. Utredarna kommer att utföra enkla beskrivande analyser av kliniska resultat, såsom stroke eller blödning. Utredarna förväntar sig dock inte att skillnaderna i händelsefrekvenser efter sekventiella interventioner kommer att vara tillräckligt stora för att visa statistiskt signifikanta skillnader i kliniska resultat.

Utredarna inser att klinikernas beteende är avgörande för att bedöma resultatet av detta projekt. Varje klinisk verksamhet har sin egen kultur genom vilken interventioner kommer att filtreras före eventuella förändringar i praktiken. Drs. Kues, Arduser och Costanzo kommer att utvärdera implementeringen av praktikförändringar och läkarnas erfarenheter med AFDST genom de olika EHR-interventionerna via semistrukturerade intervjuer med nyckelpersonal och observationer. Intervjuer kommer att ljudinspelas, kodas och analyseras med hjälp av Nvivo®, ett kvalitativt analysprogram. Forskningsfrågor som utredarna kommer att ta upp genom kvalitativa analyser inkluderar klinikers uppfattningar om: 1) enkel användning av AFDST och arbetsflödesintegration, 2) användbarheten av AFDST i patientvården, 3) hur eller om de använde AFDST för att involvera patienten i en gemensam beslutsfattande diskussion, 4) skäl för att ignorera eller kringgå BPA för vissa av deras patienter, och 5) förslag för att förbättra antingen verktyget eller dess integration i EPJ och arbetsflöde.