EHR-ingebedde beslissingsondersteuning ter voorkoming van een beroerte bij patiënten met AF

C.2.1 Specifiek doel 1 - Gerandomiseerde vergelijkende effectiviteitsstudie ter evaluatie van atriumfibrillatie Decision-Support Tool (AFDST) vs. AFDST met toevoeging van best practice advisory (BPA) en semi-automatische orderset om patiënten door te verwijzen naar AF Tromboprofylaxe Gedeelde besluitvorming Dienst.

De onderzoekers zullen de snelheid van "passende tromboprofylaxe" verbeteren door systeembarrières weg te nemen door middel van passende ondersteuning bij het nemen van beslissingen op de juiste plaats en op het juiste moment, waardoor zowel de zorgverlener als de patiënt beter op de hoogte zijn van AF-gerelateerde risico's op een beroerte, bloedingsrisico's, hiaten in de praktijk preventie, en hoe na te denken over het afwegen van de risico's en voordelen van antistollingstherapie, en door de betrokkenheid van de patiënt bij de besluitvorming te verbeteren.

H1 - Toevoeging van BPA (inclusief semi-automatische orderset om verwijzing naar een AF Tromboprofylaxe Shared Decision-Making Service te genereren) aan een EHR-embedded AFDST zal het aantal "gepaste tromboprofylaxe" verbeteren in vergelijking met de huidige status van een EHR-embedded AFDST zonder BPA of Shared Decision Making Service.

De onderzoekers zullen deze hypothese onderzoeken door een gerandomiseerde gecontroleerde studie uit te voeren die de respectieve bundels op ambulante locaties implementeert, gebruikmakend van het RE-AIM-raamwerk voor evaluatie van implementatiestudies.(36-41) De resultaten zijn onder meer: ​​effectiviteit, bereik en acceptatie.

Triggers voor BPA's - Nieuwe AF - Ontwikkel een BPA die automatisch wordt geactiveerd wanneer een patiënt zonder voorgeschiedenis van AF een diagnose van AF krijgt (ofwel een recent incident met AF, ofwel een nieuwe patiënt in het systeem met een eerdere diagnose van AF). De BPA zou een directe koppeling met de AFDST bieden en real-time beslissingsondersteuning bieden voor de initiële behandeling.

Verandering in klinische risicofactoren - Implementeer een geautomatiseerd proces om situaties te identificeren waarin de AFDST-aanbeveling is veranderd als gevolg van veranderingen in risicofactoren, zodat de huidige behandeling niet "optimaal" is. Persistent AF en niet-optimale tromboprofylaxe - Implementeer een geautomatiseerd proces om AFDST-aanbevelingen te beoordelen wanneer de clinicus zich in de patiëntenkaart bevindt. Genereer BPA als de huidige therapie niet "optimaal" is. Om waarschuwingen tot een minimum te beperken, zullen de onderzoekers alleen adviezen genereren voor patiënten die significant baat zouden hebben bij een verandering in de behandeling (bijv. > 0,5 QALY's). Op basis van eerdere studies is dit waarschijnlijk de meest veroorzaakte BPA. Artsen zullen aangeven of ze willen dat de BPA opnieuw wordt geactiveerd of toekomstige waarschuwingen voor die patiënt onderdrukken.

C.2.2 Specifiek doel 2 - Evalueer de impact van hulpmiddelen en diensten voor gedeelde besluitvorming.

H2 - Een gespecialiseerde service voor gedeelde besluitvorming die gebruikmaakt van een EHR-ingebedde Atrial Fibrillation Shared Decision Making Tool (AFSDM)-tool zal een aantal maatstaven voor kwaliteitszorg verbeteren. Deze omvatten onder andere het verminderen van beslissingsconflicten, het verbeteren van de patiënttevredenheid bij het nemen van beslissingen, het verbeteren van de kennis van de patiënt en het verbeteren van de therapietrouw bij uiteindelijke gedeelde behandelbeslissingen.

De onderzoekers zullen deze hypothese evalueren met behulp van een pre-/poststudieontwerp van patiënten die zijn doorverwezen naar de VKF-dienst voor gedeelde besluitvorming. De resultaten omvatten gevalideerde metingen van de kwaliteit van de beslissingen, de betrokkenheid van de patiënt en de verbinding met het klinische team, voorafgaand aan en aan het einde van het bezoek.

Applicatiesoftware ontwikkelen - De AFSDM-applicatie zal patiënten voorlichting geven over AF-gerelateerd beroerterisico, behandelingsopties en hun risico's en voordelen op een inclusieve manier die rekening houdt met belemmeringen voor behandeling die kwetsbare bevolkingsgroepen buitensporig kunnen treffen. De AFSDM gebruikt individuele patiëntvoorkeuren en waarden voor gezondheidstoestanden, en patiëntspecifieke EPD-gegevens om aanbevelingen te genereren.

Bied gedeelde besluitvormingsdiensten - Ontwikkel AF-tromboprofylaxe Gedeelde besluitvormingsdiensten voor clinici die het niet prettig vinden om zelf beslissingen over tromboseprofylaxe te nemen. Deze diensten bevinden zich in de antistollingskliniek van UC Health.

Toegang tot deze service vergemakkelijken - Gebruik de AFDST om patiënten te identificeren die baat kunnen hebben bij een verandering in de behandeling (zie hierboven, Triggers voor BPA's) en integreer elektronische ondersteuning om het verwijzingsproces te vereenvoudigen.

BPA biedt clinici de mogelijkheid om de beslissing over tromboprofylaxe direct zelf te nemen, of patiënten gemakkelijk door te verwijzen naar de juiste AF Tromboprofylaxe Shared Decision-Making-service.

Clinici kunnen aangeven of ze willen dat de Shared Decision-Making-service de behandelingsbeslissing neemt en therapie voorschrijft, of alleen een aanbeveling doet aan de verwijzende clinicus.

C.3. Doelgroep: Praktijken, clinici en patiënten - Het UC Health netwerk voor eerstelijnszorg (PCN) bestaat uit 20 eerstelijnszorgpraktijken en 144 clinici in de regio Greater Cincinnati en Tri-state en bedient meer dan 69.000 patiënten. Praktijken omvatten 2 stedelijke residentie-trainingslocaties (interne geneeskunde en geneeskunde-kindergeneeskunde), de UCMC interne geneeskundefaculteitspraktijk en de Burnet huisartsgeneeskundepraktijk, die allemaal kwetsbare patiëntenpopulaties bedienen. Alle praktijken en de intramurale faciliteit gebruiken Epic® als een gemeenschappelijk EPD. In het Centre for Health Informatics (CHI) van de universiteit is een gecentraliseerd datawarehouse met klinische informatie voor het gezondheidssysteem ondergebracht. UCMC is een tertiair/quartair medisch centrum, vangnetinstelling met 630 bedden (waarvan 283 medische/chirurgische bedden voor volwassenen) die kwetsbare patiëntenpopulaties bedient in het grootstedelijk gebied van Cincinnati, dat het noorden van Kentucky en Zuidoost-Indiana omvat. De onderzoekers schatten dus een totaal van 144 ambulante clinici die in aanmerking komen om in deze studie te worden gerandomiseerd. De onderzoekers bedienen een divers etnisch en sociaal-demografische patiëntenbestand dat zowel stadsbewoners als landelijke Appalachen omvat. Hoewel het totale aandeel zwarte patiënten in het UC Health AF-cohort 32% is, dienen 4 van de eerstelijnszorgpraktijken (3 UCMC-ziekenhuislocaties en 1 gemeenschapssite), die zorgen voor 711 AF-patiënten, een onevenredig groot deel (47% - 58%) van zwarte patiënten. Veertig procent van de patiënten is verzekerd door Medicaid of beheerd door Medicaid en 30% door Medicare of beheerd door Medicare; 2% is onverzekerd.

C.3.1. Ambulante studielocaties - Ambulante bezoeken vinden plaats in de eerstelijnspraktijken en de door apothekers bemande antistollingskliniek in het UC Medical Center Hospital. Zoals hierboven beschreven, wordt de BPA alleen geactiveerd voor patiënten voor wie de AFDST een optimale behandeling suggereert die afwijkt van de huidige therapie en die een voordeel van meer dan 0,5 QALY zouden behalen door de huidige behandeling te wijzigen. Als er bij een eerder ambulant bezoek al een waarschuwing is afgevuurd, zullen de onderzoekers voorkomen dat de BPA opnieuw afgaat, tenzij hun hoofdbehandelaar heeft verzocht om de waarschuwing opnieuw te laten afgaan.

C.3.2. Geschatte patiëntenaantallen - Een recente gegevensverzameling uit het UC Health EPD identificeerde ongeveer 4.700 actieve patiënten die aan deze criteria voldeden in het UC Health-systeem. Op basis van eerdere studies kreeg 41% van de patiënten in het UC Health AF-cohort "niet-optimale" tromboprofylaxe (1.927), en 49% van hen (944) zou 0,5 QALY's of meer kunnen winnen als ze "optimale therapie" zouden krijgen. ." Conservatief schatten de onderzoekers de inschrijving van 800 patiënten (400 in elk van de 2 studiearmen) tijdens de geplande inschrijvingsperiode van 18 maanden. Daarnaast werden in het meest recente kalenderjaar ongeveer 1.460 patiënten met nieuwe diagnoses van AF gezien. Hiervan waren ongeveer 80% nieuwe patiënten die het systeem binnenkwamen met eerdere diagnoses van AF en ongeveer 20% waren gevestigde patiënten met nieuw incident AF. De onderzoekers verwachten dus jaarlijks een instroom van ongeveer 1.215 patiënten met eerdere diagnoses van AF in het systeem. Hiervan zijn er ongeveer 245 (1.215 x .41 x .49) zouden substantieel kunnen profiteren van een verandering in hun huidige tromboprofylaxe, resulterend in de potentiële toename van nog eens 122 patiënten in elke onderzoeksarm indien nodig. Als de onderzoekers nog steeds ontdekken dat ze de mijlpalen voor de inschrijving van patiënten niet halen, verlagen ze de BPA-triggerdrempel voor verwachte winst in QALY's van 0,5 naar een redelijke maar kleinere winst.

C.4. Onderzoeksopzet en methoden C.4.1. Ontwerp van de AFDST - De huidige versie van de AFDST is een externe webtoepassing die wordt gestart door op een activiteitenknop te klikken in het EPD-dossier van de patiënt. Een AF-datamart bestaande uit een set Clarity®-gegevenstabellen wordt elke 24 uur onderhouden en vernieuwd. Alle UC Health-patiënten die voldoen aan de inclusie- en exclusiecriteria, bevinden zich in de datamart. Informatie die nodig is om het risico op een beroerte (CHA2DS2VASc(18)), ernstige bloeding (HASBLED(19)) en intracerebrale bloeding(29) te berekenen, bevindt zich in de datamart nadat deze is geëxtraheerd met behulp van de lijst met actieve problemen en een combinatie van laboratoriumwaarden en klinische gegevens. afmetingen. Deze gegevens vullen de AFDST vooraf in wanneer de tool wordt gestart. De onderzoekers vragen clinici om deze informatie te verifiëren door risicofactoren toe te voegen of te verwijderen die volgens hen onjuist zijn. Ze kunnen ook risicofactoren wijzigen om de tool te gebruiken om alternatieve klinische scenario's te verkennen. Het risico op een beroerte en het risico op bloedingen (extracraniaal en intracraniaal) worden voor elke behandeling aangepast door passende metingen van werkzaamheid en relatieve risico's. Tijd in therapeutisch bereik, nodig om de HASBLED-score te berekenen, wordt bepaald door interpolatie van internationaal genormaliseerde ratiowaarden door de tijd heen gedurende het afgelopen 1 jaar, vergelijkbaar met de methode van Rosendaal et al.(42) Huidige antitrombotische therapie (orale anticoagulantia of plaatjesaggregatieremmende therapie) wordt opgehaald uit de actieve medicatielijst. De werkzaamheid van de behandeling en het relatieve risico op complicaties, waaronder ernstige bloedingen en intracraniale bloedingen, worden geïnformeerd door de meest actuele literatuur, waaronder meta-analyses(43, 44) en netwerk-meta-analyses(45) van de nieuwe middelen in algemene populaties en bij ouderen(46, 47) samen met systematische reviews van de literatuur, gezien het ontbreken van rechtstreekse onderzoeken waarin de DOAC's met elkaar worden vergeleken.(10, 48) Logica is opgenomen om aanbevelingen voor specifieke DOAC's op basis van de nierfunctie te vermijden, samen met beslissingsondersteuning om zo nodig specifieke alternatieve doseringsaanbevelingen te geven (bijv. op basis van leeftijd en gewicht).

C.4.2. Details studieontwerp voor doel 1 - Aan het begin van de studie zullen de onderzoekers een momentopname maken van de huidige tromboprofylaxe-praktijk in het UC Health Primary Care-netwerk door toegang te krijgen tot alle eerstelijnspatiënten in de AF-gegevensopslag. De onderzoekers schatten dat het om zo'n 4.700 patiënten gaat. De onderzoekers zullen de AFDST uitvoeren op al deze patiënten en de huidige antitrombotische therapie vergelijken met de behandeling aanbevolen door de AFDST om vast te stellen welk deel van dit cohort de aanbevolen antitrombotische therapie krijgt. Dit geeft ons een bijgewerkte schatting van de zorgkloof en het potentieel voor verbetering van de resultaten door deze interventie.

Wanneer een clinicus zich in de grafiek van een AF-patiënt bevindt, wordt de AFDST op de achtergrond uitgevoerd en wordt bepaald of de patiënt meer dan 0,5 QALY's zou winnen als zijn huidige tromboprofylaxe zou worden gewijzigd. Afhankelijk van het feit of de patiënt in de gebruikelijke zorg- of actieve interventiestudiegroep zit, wordt een verborgen best practice-advies of een echt best practice-advies geactiveerd. Hierdoor wordt de patiënt automatisch ingeschreven voor het onderzoek en wordt dit bezoek genoteerd als zijn/haar indexbezoek.

Als we om welke reden dan ook niet in staat zijn om de volledige functionaliteit van het hierboven beschreven plan te implementeren, gaan we verder met het volgende meer handmatige alternatieve plan. Aan het einde van elke week genereren we een rapport van alle patiënten in onze AF-datamart die een eerstelijnsbezoek hebben gehad bij een van onze GIM-medewerkers of UC Health-huisartsen. We zullen de AFDST uitvoeren voor elk van deze patiënten om te zien of ze een geschat voordeel zouden behalen van meer dan 0,5 QALY's als hun huidige tromboprofylaxe zou worden gewijzigd. Die patiënten zullen worden ingeschreven in het onderzoek en dit bezoek zal worden genoteerd als hun indexbezoek. Bovendien ontvangen de PI, projectmanager en studieverpleegkundigen een Epic-waarschuwing wanneer een ingeschreven patiënt een bezoek brengt aan de afdeling Spoedeisende Hulp of wordt opgenomen in het UCMC. We zullen deze waarschuwing gebruiken als een trigger om de grafieken van die patiënten te bekijken om te beoordelen of er ongewenste voorvallen (AE) optreden. Deze informatie wordt vastgelegd op de casusrapportformulieren. Uitkomsten voor specifiek doel 2 worden aan het einde van het onderzoek bepaald.

C.4.4. Steekproefgrootteberekeningen voor primaire uitkomst - Alle schattingen van de steekproefomvang gaan uit van 90% power in een tweezijdige, alfa = .05 significantie test. Voor de AFDST-groep (huidige toestand) gaan we ervan uit, op basis van vergelijkbare beoordelingen uit het verleden, dat niet meer dan 4% van de patiënten met een "niet-optimale" behandeling zal worden overgezet op "passende tromboseprofylaxe", zoals bepaald door de AFDST. Gegeven dat percentage van 4%, zou het detecteren van een veranderingspercentage van 10% naar "gepaste tromboprofylaxe" in de groep die ook BPA's krijgt, 397 onafhankelijk bemonsterde patiënten in elke groep vereisen. Merk ook op dat we geloven dat de schatting van 4% voor de AFDST-groep optimistisch is in die zin dat we waarschijnlijk een lager percentage zullen waarnemen, waardoor het detecteerbare percentage in de andere groep lager zal zijn.

C.4.5. Klinische betekenis van geschatte veranderingen in "passende tromboprofylaxe" - Gezien de huidige 2,2 miljoen patiënten met AF in de Verenigde Staten, als de onderzoekers erin slagen een verbetering van 10% aan te tonen in geschikte tromboprofylaxe, zou de brede implementatie van AF-beslissingsondersteuning met BPA's kunnen resulteren in verbeterde behandeling voor meer dan 44.000 patiënten, en een populatiewinst van meer dan 22.000 QALY's. Evenzo zou een verbetering van 18% door de toevoeging van AF Shared Decision-Making-diensten de behandeling van bijna 80.000 patiënten kunnen verbeteren, met een populatiewinst van bijna 40.000 QALY's.

C.4.6. Onderzoeksontwerpdetails voor doel 2 - Doel 2 is gericht op de ontwikkeling en evaluatie van een Atrial Fibrillation Shared Decision Making-tool (AFSDM) en een AF Tromboprofylaxe Shared Decision-Making-service die deze tool zal gebruiken om doorverwezen patiënten te betrekken bij een gedeelde beslissing- een gesprek voeren over behandelopties voor AF-tromboprofylaxe. Om deze doelen te bereiken, stellen de onderzoekers de volgende specifieke stappen voor:

Ontwikkel de AFSDM - In de eerder beschreven pilot-/haalbaarheidsstudie van de AFSDM gebruikten de onderzoekers een softwaretoepassing geschreven in Visual Basic®, de Gambler® (ontwikkeld door de PI en een voormalig fellow in 1992) om patiëntwaarden en voorkeuren te beoordelen met behulp van de Standard Gamble-techniek.(35) Dit moet opnieuw worden geprogrammeerd en geïntegreerd in de AFSDM met behulp van een moderne webgebaseerde taal. De AFSDM integreert processen van - 1) beoordeling van het nut van gezondheidstoestanden (ernstige gastro-intestinale bloeding, als een voorbeeld van ernstige extracraniale bloedingen, beroerte met kleine en met grote neurologische gevolgen op de lange termijn, en het nemen van een medicijn [warfarine] dat maandelijks of tweemaandelijkse medische bezoeken om INR's en doseringsaanpassingen te controleren); 2) voorlichting aan patiënt en familie over de risico's en voordelen van de behandeling; 3) uitvoering van patiëntspecifieke beslisanalyses; en 4) real-time communicatie van resultaten. De onderzoekers zullen utiliteitsbeoordelingen uitvoeren voor relevante gezondheidstoestanden met behulp van de standaard goktechniek.(35) Dit is een gevalideerde methode die vaak wordt gebruikt om de waarden en voorkeuren van patiënten voor gezondheidsuitkomsten te beoordelen in beslissingsanalyses. Het is met name geschikt voor keuzes die risico's met zich meebrengen, aangezien de risicohouding holistisch wordt opgenomen in de beoordeling van het nut met behulp van deze techniek. De onderzoekers zullen software ontwikkelen om deze beoordelingen te automatiseren en naadloos te integreren met de beslissingsondersteunende tool. De onderzoekers zullen educatief materiaal toevoegen voor gebruik door de dienst voor gedeelde besluitvorming om patiënten beter te informeren over AF-gerelateerd risico op een beroerte, beschikbare behandelingen en de risico's en voordelen van die behandelingen. Bovendien verwachten de onderzoekers dat de resultaten van de beslissingsanalyse voor veel patiënten niet zullen leiden tot een duidelijke aanbeveling voor de beste behandeling tussen de verschillende DOAC's, aangezien ze vergelijkbare werkzaamheid en risico's hebben. Zoals weergegeven in het rapport voor een hypothetische patiënt in figuur 1, ligt de voor kwaliteit gecorrigeerde levensverwachting voor apixaban dabigatran, rivaroxaban en edoxaban binnen 0,1 QALY's van elkaar. Vanuit een beslissingsanalytisch perspectief zijn het allemaal redelijke keuzes. Daarom zal de beste keuze voor deze patiënt ook rekening moeten houden met meer genuanceerde overwegingen. Gebaseerd op eerder werk van het onderzoeksteam waarbij factoren werden beoordeeld waarvan patiënten denken dat ze belangrijk zijn bij het nemen van beslissingen, naast de werkzaamheid en bijwerkingen van de behandeling, zoals: eigen kosten, frequentie van toediening (bijv. dagelijks of tweemaal daags), beschikbaarheid van reversal agents , noodzaak om met voedsel in te nemen, complexiteit van voedsel-geneesmiddel of geneesmiddel-geneesmiddelinteracties, en de noodzaak om op terugkerende basis bloedonderzoek te laten doen (bijv. een- of tweemaandelijkse bezoeken voor INR). Afbeelding 2 toont het type informatie op maat dat zal worden verstrekt om de bespreking van deze meer genuanceerde kwesties te ondersteunen. Hoewel de relatieve kosten op de bovenstaande borden worden weergegeven, zijn de onderzoekers van plan om specifieke informatie te krijgen over de contante kosten van elke patiënt voor deze agenten, afhankelijk van hun verzekeringsplan, dekking en apotheek.

Educatief materiaal voor patiënten ingebed in de AFSDM - Gebruikmakend van de algehele structuur en interne logica van de eerdere geautomatiseerde tool voor het beoordelen van hulpprogramma's, de "Gokker", zullen de onderzoekers een nieuwe generatie tool ontwikkelen die gebruik maakt van de huidige webgebaseerde client-server programmeervooruitgang en multimediatechnologie.(49) Tijdens gedeelde besluitvormingsbezoeken, met behulp van de AFSDM, zullen utiliteitsbeoordelingen worden uitgevoerd voor vier gezondheidstoestanden/klinische uitkomsten: leven tijdens het ontvangen van anticoagulantia met warfarine, milde beroerte, ernstige beroerte en ernstige gastro-intestinale bloeding. De onderzoekers zullen beschrijvingen van de gezondheidstoestand verstrekken via een verscheidenheid aan door de gebruiker geselecteerde formaten, waaronder tekst en multimedia. De onderzoekers zullen voor elk van deze gezondheidstoestanden mediafragmenten filmen, met behulp van professionele patiënten of echte patiënten die hebben ingestemd om gefilmd te worden. Standaard scenariobeschrijvingen omvatten de impact van de gezondheidstoestand op hun fysieke prestaties, levensstijl en rolfunctioneren. In eerdere patiëntenfocusgroepen hebben patiënten ons verteld dat ze liever informatie ontvangen van patiënten van dezelfde etniciteit, geslacht en relatieve leeftijd als zijzelf. Zo zullen de onderzoekers een bibliotheek met multimediaclips ontwikkelen, zodat een patiënt automatisch beschrijvingen van de gezondheidstoestand en klinische informatie ontvangt van een patiënt van hetzelfde geslacht, ras en dezelfde leeftijdscategorie (binnen bepaalde grenzen). De onderzoekers zullen ook de mogelijkheid bieden voor aanvullende, zelfgestuurde patiënteducatie, door weblinks te bieden naar een reeks sites die ze vanuit huis of hun lokale bibliotheek kunnen openen, waaronder onder andere AFib Town van de AHA.

Ontwikkel en implementeer de gedeelde besluitvormingsdiensten voor AF-tromboprofylaxe - In het hele land zoeken antistollingsklinieken (zogenaamde "coumadin-klinieken") naar nieuwe bedrijfsmodellen, nu patiënten overstappen van warfarine naar behandeling met DOAC's. Deze door apothekers bemande klinieken zijn ideaal om patiënten te betrekken bij gedeelde besluitvorming. Hun expertise zal ook de toenemende bezorgdheid over ongepast gebruik en dosering van DOAC's aanpakken. Implementatie vereist de ontwikkeling van duurzame bedrijfsmodellen; opleiding van professionele staf van de Antistollingskliniek in het gebruik van de AFSDM; en outreach naar clinici over de beschikbaarheid van deze diensten.

C.4.7. Gezondheidsverschillen - Om gezondheidsverschillen voor zwarte patiënten en andere kwetsbare bevolkingsgroepen aan te pakken die resulteren in lagere percentages antistollingstherapie, grijpt het voorstel in op meerdere punten langs het continuüm van preventie en zorg. Eerst zullen de onderzoekers interventies implementeren op meerdere praktijklocaties die zorg bieden aan kwetsbare bevolkingsgroepen in het gezondheidszorgsysteem. Het volgende grote hiaat heeft betrekking op patiëntspecifieke factoren. De onderzoekers zullen inclusief zijn en rekening houden met economische, educatieve, toegangs- en andere belemmeringen voor behandeling onder zwarte patiënten en andere ondervertegenwoordigde minderheden. De onderzoekers zullen bijvoorbeeld beschrijvingen geven van gezondheidstoestanden waarvoor ze patiëntwaarden en voorkeuren verkrijgen met behulp van een reeks audio-/videoclips die ze maken met behulp van professionele patiënten die overeenkomen met het ras, het geslacht en de leeftijd van de patiënt. Discussies over gedeelde besluitvorming zullen zich ook richten op zaken als hoe vaak laboratoriumtests moeten worden uitgevoerd met elk medicijn. De noodzaak om een ​​of twee keer per maand naar de kliniek te reizen, zoals het geval is wanneer warfarine wordt voorgeschreven, is misschien niet haalbaar voor iemand die een busrit van 3 uur heeft om naar de dokter te gaan. Een ander onderwerp van discussie zijn dieetbeperkingen. Vanwege hun hoge vitamine K-gehalte kunnen groene bladgroenten, zoals boerenkool en boerenkool, de effectiviteit van warfarine verstoren, maar niet de DOAC's. Out-of-pocket kosten en beschikbaarheid van een adequate ziektekostenverzekering kunnen ook leiden tot beslissingen over of weg van specifieke behandelingen. Aandacht voor deze details zal de effectiviteit van interventies voor alle patiëntenpopulaties vergroten.

C.4.9. Berekeningen van de steekproefomvang voor de impact van overleg over gedeelde besluitvorming over beslissingsconflicten - De onderzoekers zullen patiënten die naar deze diensten zijn verwezen, inschrijven voor een onderzoek waarin hun ervaring met het bezoek voor gedeelde besluitvorming wordt geëvalueerd. De volgende cijfers zijn gebaseerd op een conservatief inschrijvingspercentage van 30% (120 van de 400 patiënten in die groep) en tonen de minimale puntverandering in beslissingsconflict die de onderzoekers zouden kunnen detecteren, met behulp van gepaarde t-tests voor pre versus post, een tweezijdige alfa = .05, en 90% vermogen. In voorlopige onderzoeken was de gemiddelde score voor beslissingsconflict voorafgaand aan het bezoek 31 (100-puntsschaal), het gemiddelde na het bezoek was 9. De gemiddelde verandering was 22,3 (95% BI, 17,2 - 27,3) met een standaarddeviatie van de verandering van 20. Met die parameters konden de onderzoekers een gemiddelde verbetering in beslissingsconflicten detecteren van slechts 6,0 punten, iets meer dan een minimaal belangrijke verandering (33), maar veel kleiner dan de gemiddelde verandering van 22,3 die in voorbereidend werk werd waargenomen. De vermelde aantallen houden geen rekening met de effecten van covariaten, die het vermogen iets zouden verhogen, of van clustering, die het vermogen iets zou verminderen.

C.4.10. Plannen voor gegevensanalyse - Gegevens worden opgeslagen in het UC Secure Data Center met behulp van Microsoft SQL™ en beheerd door het Center for Health Informatics. De onderzoekers zullen indien nodig SAS-gegevensbestanden maken voor statistische analyses met behulp van unieke gecodeerde patiënt-ID's. De belangrijkste uitkomst van belang is "passende tromboseprofylaxe". De onderzoekers zullen de algemene percentages van "gepaste tromboprofylaxe" in elke onderzoeksarm beoordelen, samen met de wijzigingspercentages na adviezen en overleg met gedeelde besluitvorming voor "niet-optimale" tromboprofylaxe na elke interventie. De onderzoekers realiseren zich dat de actieve interventie bestaat uit een bundel met zowel een BPA als de mogelijkheid om de patiënt door te verwijzen naar een Shared Decision Making service. De onderzoekers zullen eerst de verschillen in "passende tromboseprofylaxe" tussen de twee onderzoeksarmen analyseren, ongeacht of artsen een consult hebben besteld of niet. De onderzoekers zullen verkennende analyses uitvoeren waarbij "gepaste tromboprofylaxe" wordt vergeleken tussen onderzoeksarm één (alleen AFDST) en degenen in onderzoeksarm twee die wel of niet werden doorverwezen voor een consultatie voor gedeelde besluitvorming, om het aanvullende voordeel van de consultatieservice beter te begrijpen. bovenop de BPA toegevoegd aan de beslissingsondersteunende tool. De onderzoekers realiseren zich dat er mogelijk niet voldoende power is voor deze verkennende analyses om definitieve resultaten te geven.

Alle hypothesen zullen worden behandeld door het modelleren van continue metingen (zoals de beslissingsconflictschaal) of percentages (zoals geschikte tromboseprofylaxe), om groepen te vergelijken, en de effecten van groepen en/of covariaten. In de eenvoudigste gevallen kunnen dit t-toetsen, chikwadraattoetsen van onafhankelijke proporties of McNemar-toetsen zijn. De toevoeging van covariaten op patiëntniveau (bijv. geslacht, leeftijd, ras, gezondheidsvaardigheden, rekenvaardigheid, CHA2DS2VASc- en HASBLED-scores) of covariaten op arts/praktijkniveau (bijv. specialiteit) zal worden bereikt met behulp van gegeneraliseerde lineaire modellen. Waar mogelijk zullen de onderzoekers rekening houden met provider- en/of kliniekeffecten door ze te behandelen als willekeurige effecten of als clusters, met behulp van een GEE-benadering. Al dergelijke modellen kunnen worden geschat met behulp van SAS-procedures GLM, GENMOD, MIXED en GLIMMIX. Als de steekproefomvang het toelaat, zullen de onderzoekers secundaire analyses uitvoeren op subgroepen op basis van arts/praktijkfactoren en patiëntfactoren, vergelijkbaar met die hierboven beschreven als covariaten. Alfa voor elke test is een tweezijdige 0,05, niet aangepast voor meerdere tests. De onderzoekers voeren eenvoudige beschrijvende analyses uit van klinische uitkomsten, zoals een beroerte of bloeding. De onderzoekers verwachten echter niet dat de verschillen in het aantal voorvallen na opeenvolgende interventies groot genoeg zullen zijn om statistisch significante verschillen in klinische uitkomsten aan te tonen.

De onderzoekers erkennen dat het gedrag van de clinici cruciaal is voor het beoordelen van de uitkomst van dit project. Elke klinische praktijk heeft zijn eigen cultuur waardoor interventies worden gefilterd voorafgaand aan eventuele veranderingen in de praktijk. Drs. Kues, Arduser en Costanzo zullen de implementatie van praktijkveranderingen en de ervaringen van artsen met behulp van de AFDST beoordelen via de verschillende EPD-interventies via semi-gestructureerde interviews met sleutelpersoneel in de praktijk en observaties. Interviews worden opgenomen, gecodeerd en geanalyseerd met behulp van Nvivo®, een kwalitatief software-analyseprogramma. Onderzoeksvragen die de onderzoekers zullen behandelen door middel van kwalitatieve analyses omvatten de percepties van clinici met betrekking tot: 1) het gemak van AFDST-gebruik en workflowintegratie, 2) het nut van AFDST in de patiëntenzorg, 3) hoe en of ze de AFDST gebruikten om de patiënt te betrekken bij een gedeelde besluitvormingsdiscussie, 4) redenen voor het negeren of omzeilen van BPA's voor sommige van hun patiënten, en 5) suggesties om de tool of de integratie ervan in het EPD en de workflow te verbeteren.