Встроенная EHR-система поддержки принятия решений для предотвращения инсульта у пациентов с ФП

C.2.1 Конкретная цель 1 — Рандомизированное сравнительное исследование эффективности для оценки Инструмента поддержки принятия решений по мерцательной аритмии (AFDST) по сравнению с AFDST с добавлением рекомендаций по передовой практике (BPA) и полуавтоматического набора заказов для направления пациентов на тромбопрофилактику ФП. Услуга.

Исследователи повысят уровень «адекватной тромбопрофилактики» за счет устранения системных барьеров за счет предоставления соответствующей поддержки принятия решений в нужном месте и в нужное время, что улучшит знания медицинских работников и пациентов о рисках инсульта, связанных с ФП, рисках кровотечений, пробелах в практике профилактика, а также о том, как сбалансировать риски и преимущества антикоагулянтной терапии, а также путем повышения вовлеченности пациентов в процесс принятия решений.

H1 — Добавление BPA (включая полуавтоматический набор заказов для направления в Совместную службу принятия решений по тромбопрофилактике ФП) к встроенному в ЭУЗ AFDST улучшит показатели «надлежащей тромбопрофилактики» по сравнению с текущим состоянием встроенного в ЭУЗ AFDST без BPA или общей службы принятия решений.

Исследователи изучат эту гипотезу, проведя рандомизированное контролируемое исследование, в котором соответствующие пакеты будут внедрены в амбулаторных учреждениях, используя структуру RE-AIM для оценки исследований внедрения (36–41). Результаты будут включать в себя - эффективность, охват и принятие.

Триггеры для BPA — Новая ФП — Разработайте BPA, который будет срабатывать автоматически всякий раз, когда пациент без предшествующей истории ФП получает диагноз ФП (либо вновь возникшая ФП, либо новый пациент в системе с предшествующим диагнозом ФП). BPA обеспечит прямую связь с AFDST, обеспечивая поддержку принятия решений в режиме реального времени для начального лечения.

Изменение клинических факторов риска. Внедрите автоматизированный процесс для выявления ситуаций, когда рекомендации AFDST изменились из-за изменений факторов риска, так что текущее лечение не является «оптимальным». Персистирующая ФП и неоптимальная тромбопрофилактика. Внедрите автоматизированный процесс для просмотра рекомендаций AFDST, когда врач находится в карте пациента. Создайте BPA, если текущая терапия не является «оптимальной». Чтобы свести к минимуму предупреждения, исследователи будут генерировать рекомендации только для пациентов, которые получат значительную пользу от изменения лечения (например, > 0,5 QALY). Основываясь на предыдущих исследованиях, это, вероятно, будет наиболее часто запускаемым BPA. Клиницисты укажут, хотят ли они, чтобы BPA снова срабатывал, или отключили будущие предупреждения для этого пациента.

C.2.2 Конкретная цель 2 — Оценить влияние общих инструментов и услуг для принятия решений.

H2. Специализированная служба совместного принятия решений, в которой используется встроенный в EHR инструмент совместного принятия решений по мерцательной аритмии (AFSDM), улучшит ряд показателей качества медицинской помощи. К ним относятся, среди прочего, уменьшение конфликтов при принятии решений, повышение удовлетворенности пациентов принятием решений, улучшение знаний пациентов и повышение приверженности к окончательным совместным решениям о лечении.

Исследователи оценят эту гипотезу, используя план до/после исследования пациентов, направленных в службу совместного принятия решений AF. Результаты будут включать подтвержденные показатели качества решений, вовлеченности пациентов и связи с клинической бригадой, выполненные до и по завершении визита.

Разработайте прикладное программное обеспечение. Приложение AFSDM предоставит пациентам информацию о риске инсульта, связанном с ФП, вариантах лечения, а также их рисках и преимуществах всеобъемлющим образом, учитывающим препятствия для лечения, которые могут неадекватно повлиять на уязвимые группы населения. AFSDM будет использовать индивидуальные предпочтения пациента и значения состояния здоровья, а также данные EHR для конкретного пациента для выработки рекомендаций.

Предоставление общих услуг по принятию решений. Разработайте общие услуги по принятию решений по тромбопрофилактике ФП для клиницистов, которым неудобно принимать решения о тромбопрофилактике самостоятельно. Эти службы будут расположены в антикоагуляционной клинике UC Health.

Упростите доступ к этой услуге — используйте AFDST для выявления пациентов, которым могло бы помочь изменение лечения (см. выше «Триггеры для BPA»), и внедрите электронную поддержку, чтобы упростить процесс направления.

BPA предоставит клиницистам возможность напрямую принимать решение о тромбопрофилактике самостоятельно или легко направить пациентов в соответствующую службу совместного принятия решений по тромбопрофилактике ФП.

Клиницисты могут указать, хотят ли они, чтобы служба совместного принятия решений принимала решение о лечении и назначала терапию, или только генерировала рекомендации лечащему врачу.

С.3. Целевая группа: практикующие врачи, врачи и пациенты. Сеть первичной медико-санитарной помощи (PCN) UC Health состоит из 20 практик первичной медико-санитарной помощи и 144 клиницистов, расположенных в районе Большого Цинциннати и трех штатов, которые обслуживают более 69 000 пациентов. Практики включают 2 городских центра обучения в ординатуре (внутренняя медицина и медицина-педиатрия), практику факультета внутренней медицины UCMC и практику семейной медицины Бернета, все из которых обслуживают уязвимые группы пациентов. Все практики и стационарные учреждения используют Epic® в качестве общей электронной записи. Централизованное хранилище данных, содержащее клиническую информацию для системы здравоохранения, находится в университетском Центре медицинской информатики (CHI). UCMC является третичным/четвертичным медицинским центром, учреждением социальной защиты с 630 койками (283 из них являются медицинскими/хирургическими койками для взрослых), обслуживающим уязвимые группы пациентов в столичном районе Цинциннати, который включает север Кентукки и юго-восток Индианы. Таким образом, исследователи оценивают в общей сложности 144 амбулаторных клиницистов, которые могут быть рандомизированы для участия в этом исследовании. Исследователи обслуживают разнообразную этническую и социально-демографическую базу пациентов, в которую входят как городские жители, так и сельские жители Аппалачей. В то время как общая доля чернокожих пациентов в когорте UC Health с ФП составляет 32%, 4 учреждения первичной медико-санитарной помощи (3 отделения в больницах UCMC и 1 учреждение по месту жительства), обслуживающие 711 пациентов с ФП, обслуживают непропорционально большую долю (47% - 58%) чернокожих пациентов. Сорок процентов пациентов застрахованы Medicaid или управляемой программой Medicaid, а 30% - программой Medicare или управляемой программой Medicare; 2% не застрахованы.

С.3.1. Амбулаторные исследовательские центры. Амбулаторные визиты будут проходить в отделениях первичной медико-санитарной помощи и в антикоагуляционной клинике, укомплектованной фармацевтами, в больнице UC Medical Center. Как описано выше, BPA активируется только для пациентов, для которых AFDST предлагает оптимальное лечение, отличное от текущей терапии, которые получат преимущество более чем на 0,5 QALY за счет изменения текущего лечения. Если рекомендательный сигнал уже срабатывал при предыдущем амбулаторном посещении, исследователи предотвратят повторный срабатывание BPA, если только их главный врач не запросил повторное срабатывание предупреждения.

С.3.2. Расчетное количество пациентов. Недавние данные из EHR UC Health выявили примерно 4700 активных пациентов, соответствующих этим критериям в системе UC Health. Основываясь на более ранних исследованиях, в когорте UC Health AF 41% пациентов получали «неоптимальную» тромбопрофилактику (1927), а 49% из них (944) могли бы увеличить QALY на 0,5 или более, если бы они получали «оптимальную терапию». ." По консервативным оценкам, исследователи оценивают регистрацию 800 пациентов (по 400 в каждой из двух групп исследования) в течение запланированного 18-месячного периода регистрации. Кроме того, примерно 1460 пациентов с впервые выявленной ФП были осмотрены в течение последнего календарного года. Из них примерно 80% были новыми пациентами, поступившими в систему с ранее диагностированной ФП, и примерно 20% были установленными пациентами с впервые возникшей ФП. Таким образом, исследователи ожидают ежегодного притока примерно 1215 пациентов с предшествующим диагнозом ФП в систему. Из них примерно 245 (1215 x 0,41 х .49) могут существенно выиграть от изменения их текущей тромбопрофилактики, что приведет к потенциальному увеличению числа еще 122 пациентов в каждой группе исследования, если это необходимо. Если исследователи по-прежнему обнаружат, что они не достигают вех регистрации пациентов, они снизят порог срабатывания BPA для ожидаемого увеличения QALY с 0,5 до разумного, но меньшего увеличения.

С.4. Дизайн и методы исследования C.4.1. Дизайн AFDST. Текущая версия AFDST представляет собой внешнее веб-приложение, которое запускается нажатием кнопки активности в записи EHR пациента. Киоск данных AF, состоящий из набора таблиц данных Clarity®, поддерживается и обновляется каждые 24 часа. Все пациенты UC Health, соответствующие критериям включения и исключения, находятся в витрине данных. Информация, необходимая для расчета риска инсульта (CHA2DS2VASc(18)), массивного кровоизлияния (HASBLED(19)) и внутримозгового кровоизлияния(29), содержится в киоске данных после извлечения с использованием списка активных проблем и сочетания лабораторных значений и клинических данных. измерения. Эти данные предварительно заполняют AFDST при запуске инструмента. Исследователи просят клиницистов проверить эту информацию, добавив или убрав факторы риска, которые они считают неверными. Они также могут изменять факторы риска, чтобы использовать инструмент для изучения альтернативных клинических сценариев. Риск инсульта и риск кровотечения (экстракраниального и внутричерепного) модифицируются соответствующими показателями эффективности и относительных рисков для каждого вида лечения. Время в терапевтическом диапазоне, необходимое для расчета показателя HASBLED, определяется путем интерполяции значений международного нормализованного отношения через время за последний 1 год, аналогично методу Rosendaal et al. (42) Текущая антитромботическая терапия (пероральные антикоагулянты или антитромбоцитарная терапия) извлекается из активного списка лекарств. Эффективность лечения и относительный риск осложнений, включая сильное кровотечение и внутричерепное кровоизлияние, основаны на самой последней литературе, включая метаанализы (43, 44) и сетевые метаанализы (45) новых агентов в общей популяции и у пожилых людей (46, 47) наряду с систематическими обзорами литературы, учитывая отсутствие непосредственных испытаний, сравнивающих НОАК друг с другом (10, 47). 48) Включена логика, позволяющая избежать рекомендаций по конкретным ПОАК, основанным на функции почек, а также поддержка принятия решений для предоставления конкретных альтернативных рекомендаций по дозировке в зависимости от обстоятельств (например, в зависимости от возраста и массы тела).

С.4.2. Детали дизайна исследования для цели 1. В начале исследования исследователи сделают снимок текущей практики тромбопрофилактики в сети первичной медицинской помощи UC Health, получив доступ ко всем пациентам первичной медицинской помощи в хранилище данных ФП. По оценкам исследователей, это повлечет за собой примерно 4700 пациентов. Исследователи проведут AFDST для всех этих пациентов и сравнит текущую антитромботическую терапию с лечением, рекомендованным AFDST, чтобы установить долю этой когорты, которая получает рекомендованную антитромботическую терапию. Это даст нам обновленную оценку пробелов в уходе и потенциал для улучшения результатов с помощью этого вмешательства.

Когда врач находится в карте пациента с ФП, AFDST будет работать в фоновом режиме и определять, получит ли пациент более 0,5 QALY, если его текущая профилактика тромбообразования будет изменена. В зависимости от того, находится ли пациент в группе обычного лечения или активного вмешательства, будет запущено либо скрытое консультирование по передовой практике, либо фактическое консультирование по передовой практике. Это автоматически зарегистрирует пациента в исследовании, и этот визит будет отмечен как его индексный визит.

Если по какой-либо причине мы не сможем реализовать полную функциональность плана, описанного выше, мы перейдем к следующему, более ручному альтернативному плану. В конце каждой недели мы будем генерировать отчет обо всех пациентах в нашей витрине данных ФП, которые обращались либо к одному из наших лечащих врачей GIM, либо к врачам первичной помощи UC Health. Мы проведем AFDST для каждого из этих пациентов, чтобы увидеть, получат ли они предполагаемую пользу больше, чем 0,5 QALY, если бы их текущая профилактика тромбообразования была изменена. Эти пациенты будут включены в исследование, и этот визит будет отмечен как их индексный визит. Кроме того, PI, руководитель проекта и медицинские сестры-исследователи будут получать оповещения Epic каждый раз, когда какой-либо зарегистрированный пациент посещает отделение неотложной помощи или госпитализируется в UCMC. Мы будем использовать это предупреждение в качестве триггера для просмотра карт этих пациентов, чтобы оценить возникновение каких-либо нежелательных явлений (НЯ). Эта информация будет отражена в формах отчетов о делах. Результаты для конкретной цели 2 будут определены в конце исследования.

С.4.4. Расчеты размера выборки для первичного исхода. Все оценки размера выборки предполагают 90%-ную мощность в двустороннем анализе, альфа = 0,05. тест значимости. Для группы AFDST (текущее состояние) мы предполагаем, основываясь на аналогичных предыдущих оценках, что не более 4% пациентов с «неоптимальным» лечением будут переведены на «соответствующую тромбопрофилактику», как определено AFDST. Учитывая этот показатель в 4%, для выявления 10%-го уровня перехода к «соответствующей тромбопрофилактике» в группе, также получающей BPA, потребуется 397 независимо выбранных пациентов в каждой группе. Также обратите внимание, что мы считаем, что оценка в 4% для группы AFDST оптимистична в том смысле, что мы, вероятно, наблюдаем более низкий уровень, тем самым снижая уровень, обнаруживаемый в другой группе.

С.4.5. Клиническая значимость предполагаемых изменений в «адекватной тромбопрофилактике». Учитывая, что в настоящее время в США насчитывается 2,2 миллиона пациентов с ФП, если исследователям удастся продемонстрировать 10%-е улучшение в соответствующей тромбопрофилактике, широкое внедрение поддержки принятия решений по ФП с помощью АБП может привести к в улучшенном лечении более 44 000 пациентов и приросте населения более чем на 22 000 QALY. Точно так же улучшение на 18% за счет добавления услуг совместного принятия решений при ФП может улучшить лечение почти 80 000 пациентов с увеличением населения почти на 40 000 QALY.

С.4.6. Детали дизайна исследования для цели 2. Цель 2 сосредоточена на разработке и оценке инструмента совместного принятия решений по мерцательной аритмии (AFSDM) и службы совместного принятия решений по тромбопрофилактике ФП, которые будут использовать этот инструмент для вовлечения направленных пациентов в совместное принятие решений. обсуждение вариантов лечения тромбопрофилактики ФП. Для достижения этих целей исследователи предлагают следующие конкретные шаги:

Разработка AFSDM. В ранее описанном пилотном/технико-экономическом обосновании AFSDM исследователи использовали программное приложение, написанное на Visual Basic®, Gambler® (разработанное PI и бывшим сотрудником в 1992 г.) для оценки ценностей и предпочтений пациентов с использованием техника стандартной игры.(35) Это необходимо перепрограммировать и интегрировать в AFSDM с использованием современного веб-языка. AFSDM объединяет процессы: 1) оценки полезности для состояния здоровья (большое желудочно-кишечное кровотечение, как пример больших экстракраниальных кровотечений, инсульт с незначительными и серьезными долгосрочными неврологическими последствиями, а также прием лекарств [варфарин], который требуется ежемесячно или визиты к врачу раз в два месяца для проверки МНО и корректировки дозировки); 2) информирование пациентов и их семей о рисках и преимуществах лечения; 3) проведение анализа решений для конкретного пациента; и 4) передача результатов в режиме реального времени. Исследователи проведут оценку полезности для соответствующих состояний здоровья, используя стандартную технику игры.(35) Это проверенный метод, обычно используемый для оценки ценностей и предпочтений пациентов в отношении результатов в отношении здоровья при анализе решений. Он особенно подходит для выбора, связанного с риском, поскольку отношение к риску целостно включается в оценку полезности с использованием этого метода. Следователи разработают программное обеспечение для компьютеризации этих оценок и беспрепятственно интегрируют их с инструментом поддержки принятия решений. Исследователи будут включать учебные материалы для использования общей службой принятия решений, чтобы лучше информировать пациентов о риске инсульта, связанного с ФП, доступных методах лечения, а также рисках и преимуществах этих методов лечения. Кроме того, исследователи ожидают, что для многих пациентов результаты анализа решений не будут благоприятствовать четким рекомендациям по лечению среди различных ПОАК, поскольку они имеют аналогичную эффективность и риски. Как показано в отчете для гипотетического пациента на рисунке 1, ожидаемая продолжительность жизни с поправкой на качество для апиксабана дабигатрана, ривароксабана и эдоксабана находится в пределах 0,1 QALY друг от друга. С точки зрения анализа решений все они являются разумным выбором. Следовательно, лучший выбор для этого пациента также должен учитывать более тонкие соображения. Основываясь на предыдущей работе исследовательской группы, оценивающей факторы, которые пациенты считают важными для принятия решений, помимо эффективности лечения и побочных эффектов, к ним относятся: наличные расходы, частота введения (например, ежедневно или два раза в день), доступность реверсивных препаратов. , необходимость принимать во время еды, сложность взаимодействий между пищей и лекарствами или лекарствами, а также необходимость периодически сдавать анализы крови (например, один или два посещения в месяц для определения МНО). На рис. 2 показан тип специальной информации, которая будет предоставлена ​​для поддержки обсуждения этих более тонких вопросов. Хотя относительные затраты показаны на табличках выше, исследователи планируют получить конкретную информацию о наличных расходах каждого пациента на этих агентов в зависимости от их страхового плана, покрытия и аптеки.

Учебные материалы для пациентов, встроенные в AFSDM. Используя общую структуру и внутреннюю логику более раннего компьютеризированного инструмента оценки полезности, «Игрок», исследователи разработают инструмент нового поколения, использующий современные достижения клиент-серверного веб-программирования. и мультимедийные технологии.(49) В ходе общих посещений для принятия решений с использованием AFSDM будут проводиться оценки полезности для четырех состояний здоровья/клинических исходов: жизнь при получении антикоагулянтной терапии варфарином, легкий инсульт, тяжелый инсульт и большое желудочно-кишечное кровотечение. Исследователи предоставят описания состояния здоровья в различных выбранных пользователем форматах, включая текст и мультимедиа. Исследователи снимут медиа-клипы для каждого из этих состояний здоровья, используя профессиональных пациентов или реальных пациентов, которые согласились на съемку. Описания стандартных сценариев будут включать влияние состояния здоровья на их физическую работоспособность, образ жизни и ролевое функционирование. В предыдущих фокус-группах пациенты сказали нам, что они предпочитают получать информацию от пациентов той же этнической принадлежности, пола и относительного возраста, чем они сами. Таким образом, исследователи разработают библиотеку мультимедийных роликов, чтобы пациент автоматически получал описания сценариев состояния здоровья и клиническую информацию от пациента того же пола, расы и возраста (в определенных пределах). Исследователи также предоставят возможность для дополнительного самостоятельного обучения пациентов, предоставив веб-ссылки на множество сайтов, к которым они могут получить доступ из дома, или их местную библиотеку, включая, среди прочего, AHA's AFib Town.

Разработка и внедрение общих услуг по принятию решений по тромбопрофилактике ФП. По всей стране антикоагулянтные клиники (так называемые «клиники кумадина») ищут новые бизнес-модели по мере того, как пациенты переходят с варфарина на лечение НОАК. Эти клиники, укомплектованные фармацевтами, идеально подходят для вовлечения пациентов в совместное принятие решений. Их опыт также поможет решить растущую озабоченность по поводу ненадлежащего использования и дозирования ПОАК. Реализация потребует разработки устойчивых бизнес-моделей; обучение профессионального персонала антикоагулянтной клиники использованию AFSDM; информирование врачей о доступности этих услуг.

С.4.7. Различия в состоянии здоровья. Чтобы устранить различия в состоянии здоровья чернокожих пациентов и других уязвимых групп населения, которые приводят к более низким показателям антикоагулянтной терапии, предложение вмешивается в несколько этапов непрерывной профилактики и лечения. Во-первых, исследователи будут осуществлять вмешательства в нескольких медицинских центрах, которые оказывают помощь уязвимым группам населения в системе здравоохранения. Следующий крупный пробел касается специфических для пациента факторов. Исследователи будут учитывать и учитывать экономические, образовательные, доступные и другие препятствия на пути к лечению среди чернокожих пациентов и других недостаточно представленных меньшинств. Например, исследователи будут предоставлять описания состояний здоровья, для которых они получают ценности и предпочтения пациентов, используя банк аудио/видеоклипов, которые они создают, используя профессиональных пациентов, соответствующих расе, полу и возрасту пациента. Совместные обсуждения принятия решений также будут сосредоточены на таких вопросах, как частота лабораторных анализов каждого лекарства. Необходимость ездить в клинику один или два раза в месяц, как в случае, когда прописывают варфарин, может оказаться невыполнимой для тех, кому приходится 3 часа ездить на автобусе, чтобы увидеться с врачом. Еще одна тема для обсуждения – диетические ограничения. Из-за высокого содержания витамина К зеленые листовые овощи, такие как капуста и листовая капуста, могут снижать эффективность варфарина, но не ПОАК. Наличные расходы и доступность надлежащей медицинской страховки также могут повлиять на принятие решения о выборе или отказе от конкретного лечения. Внимание к этим деталям повысит эффективность вмешательств для всех групп пациентов.

С.4.9. Расчет размера выборки для влияния совместных консультаций по принятию решений на конфликт решений. Исследователи предложат зачисление пациентов, направленных в эти службы, в исследование, оценивающее их опыт совместного посещения для принятия решений. Следующие цифры основаны на консервативном уровне охвата 30% (120 из 400 пациентов в этой группе) и показывают минимальное точечное изменение в конфликте решений, которое исследователи могли бы обнаружить, используя парные t-тесты для до и после, двусторонняя альфа = 0,05, и 90% мощности. В предварительных исследованиях средний балл за конфликт решений до визита составлял 31 (100-балльная шкала), средний балл после визита составлял 9. Среднее изменение составило 22,3 (95% ДИ, 17,2–27,3) со стандартным отклонением изменения. из 20. С этими параметрами исследователи могли обнаружить среднее улучшение в конфликте решений всего на 6,0 балла, что немного больше, чем минимально важное изменение (33), но намного меньше, чем среднее изменение в 22,3, наблюдаемое в предварительной работе. Приведенные цифры не учитывают влияние ковариат, которые немного увеличивают мощность, или кластеризации, которая немного снижает мощность.

С.4.10. Планы анализа данных. Данные будут храниться в Центре защищенных данных UC с использованием Microsoft SQL™ и управляться Центром медицинской информатики. Исследователи будут создавать файлы данных SAS по мере необходимости для статистического анализа с использованием уникальных закодированных идентификаторов пациентов. Основной интерес представляет «адекватная тромбопрофилактика». Исследователи будут оценивать общие показатели «адекватной тромбопрофилактики» в каждой группе исследования, а также частоту изменений после рекомендаций и общих консультаций по принятию решений для «неоптимальной» тромбопрофилактики после каждого вмешательства. Исследователи понимают, что активное вмешательство состоит из пакета, который включает в себя как BPA, так и возможность направить пациента в службу совместного принятия решений. Исследователи сначала проанализируют различия в «соответствующей тромбопрофилактике» между двумя исследуемыми группами, независимо от того, назначили ли врачи консультацию или нет. Исследователи проведут предварительный анализ, сравнивая «соответствующую тромбопрофилактику» между первой группой исследования (только AFDST) и теми, кто получил или не получил направление на консультацию по совместному принятию решений, во второй группе исследования, чтобы лучше понять дополнительные преимущества консультационной услуги. помимо BPA, добавленного в инструмент поддержки принятия решений. Исследователи понимают, что для этого исследовательского анализа может не хватить мощности для получения окончательных результатов.

Все гипотезы будут рассмотрены путем моделирования непрерывных показателей (таких как шкала конфликта решений) или частот (таких как соответствующая тромбопрофилактика) для сравнения групп и эффектов групп и/или ковариатов. В простейших случаях это могут быть t-тесты, хи-квадраты независимых пропорций или тесты Макнемара. Добавление ковариат на уровне пациента (например, пол, возраст, раса, грамотность в вопросах здоровья, навыки счета, баллы CHA2DS2VASc и HASBLED) или ковариат на уровне врача/практики (например, амбулаторное или стационарное место оказания помощи, врач факультета, штатный клиницист, медицинский специальности) будет выполняться с использованием обобщенных линейных моделей. Когда это возможно, исследователи будут учитывать эффекты поставщика и/или клиники, рассматривая их как случайные эффекты или как кластеры, используя подход GEE. Все такие модели можно оценить с помощью процедур SAS GLM, GENMOD, MIXED и GLIMMIX. Если позволяют размеры выборки, исследователи проведут вторичный анализ подгрупп на основе факторов врача/практики и факторов пациента, подобных тем, которые описаны выше как ковариаты. Альфа для каждого теста будет двусторонним 0,05, без поправки на несколько тестов. Исследователи проведут простой описательный анализ клинических исходов, таких как инсульт или кровотечение. Однако исследователи не ожидают, что различия в частоте событий после последовательных вмешательств будут достаточно большими, чтобы продемонстрировать статистически значимые различия в клинических исходах.

Исследователи признают, что поведение клиницистов имеет решающее значение для оценки результатов этого проекта. Каждая клиническая практика имеет свою собственную культуру, посредством которой вмешательства будут фильтроваться перед любыми изменениями в практике. доктора Kues, Arduser и Costanzo оценят внедрение изменений в практику и опыт врачей, использующих AFDST, с помощью различных вмешательств EHR посредством полуструктурированных интервью с ключевым персоналом практики и наблюдений. Интервью будут записаны на аудио, закодированы и проанализированы с помощью Nvivo®, программы качественного анализа программного обеспечения. Вопросы исследования, которые исследователи будут решать с помощью качественного анализа, включают восприятие клиницистов в отношении: 1) простоты использования AFDST и интеграции рабочего процесса, 2) полезности AFDST в уходе за пациентами, 3) того, как они использовали AFDST для вовлечения пациента в общую работу. обсуждение принятия решений, 4) причины игнорирования или обхода BPA для некоторых их пациентов и 5) предложения по улучшению либо инструмента, либо его интеграции в EHR и рабочий процесс.