Soporte de decisiones integrado en EHR para prevenir accidentes cerebrovasculares en pacientes con fibrilación auricular

C.2.1 Objetivo específico 1: Estudio de efectividad comparativo aleatorizado para evaluar la Herramienta de apoyo a la toma de decisiones sobre fibrilación auricular (AFDST) frente a la AFDST con la adición de asesoramiento sobre mejores prácticas (BPA) y un conjunto de órdenes semiautomáticas para derivar a los pacientes a Tromboprofilaxis de FA Toma de decisiones compartida Servicio.

Los investigadores mejorarán la tasa de "tromboprofilaxis adecuada" al eliminar las barreras del sistema mediante la prestación de un apoyo adecuado para la toma de decisiones en el lugar y el momento adecuados, que mejora el conocimiento del proveedor y del paciente sobre los riesgos de accidente cerebrovascular relacionados con la fibrilación auricular, los riesgos de hemorragia, las lagunas en la práctica prevención y cómo pensar en equilibrar los riesgos y beneficios de la terapia de anticoagulación, y mejorando la participación del paciente en la toma de decisiones.

H1: la adición de BPA (incluido el conjunto de órdenes semiautomáticas para generar la remisión a un servicio de toma de decisiones compartida de tromboprofilaxis de FA) a un AFDST integrado en EHR mejorará las tasas de "tromboprofilaxis adecuada" en comparación con el estado actual de un AFDST integrado en EHR sin BPA ni Servicio de Toma de Decisiones Compartidas.

Los investigadores examinarán esta hipótesis mediante la realización de un ensayo controlado aleatorizado que implemente los respectivos paquetes en sitios ambulatorios, utilizando el marco RE-AIM para la evaluación de los estudios de implementación.(36-41) Los resultados incluirán: eficacia, alcance y adopción.

Disparadores para BPA - Nueva FA - Desarrolle un BPA que se activará automáticamente cada vez que un paciente sin antecedentes de FA reciba un diagnóstico de FA (ya sea un incidente reciente de FA o un nuevo paciente en el sistema con un diagnóstico previo de FA). El BPA proporcionaría un enlace directo con el AFDST, brindando apoyo en la toma de decisiones en tiempo real para el tratamiento inicial.

Cambio en los factores de riesgo clínicos: implemente un proceso automatizado para identificar situaciones en las que la recomendación de AFDST haya cambiado debido a cambios en los factores de riesgo, de modo que el tratamiento actual no sea "óptimo". FA persistente y tromboprofilaxis no óptima: implemente un proceso automatizado para revisar las recomendaciones de AFDST cuando el médico está en el expediente del paciente. Genere BPA si la terapia actual no es "óptima". Para minimizar las alertas, los investigadores generarán avisos solo para los pacientes que se beneficiarían significativamente de un cambio en el tratamiento (p. ej., > 0,5 AVAC). Con base en estudios previos, es probable que este sea el BPA que se desencadena con mayor frecuencia. Los médicos indicarán si les gustaría que el BPA se active nuevamente o suprimirán futuras alertas para ese paciente.

C.2.2 Objetivo Específico 2 - Evaluar el impacto de las herramientas y servicios compartidos para la toma de decisiones.

H2: un servicio especializado de toma de decisiones compartida que utiliza una herramienta de toma de decisiones compartida de fibrilación auricular (AFSDM) integrada en EHR mejorará una serie de métricas para una atención de calidad. Estos incluyen, entre otros, disminuir el conflicto de decisiones, mejorar la satisfacción del paciente con la toma de decisiones, mejorar el conocimiento del paciente y mejorar la adherencia a las decisiones de tratamiento finales compartidas.

Los investigadores evaluarán esta hipótesis utilizando un diseño de estudio pre/post de pacientes remitidos al servicio de toma de decisiones compartida de FA. Los resultados incluirán medidas validadas de calidad de decisión, compromiso del paciente y conexión con el equipo clínico completadas antes y al final de la visita.

Desarrollar software de aplicación: la aplicación AFSDM brindará educación al paciente sobre el riesgo de accidente cerebrovascular relacionado con la FA, las opciones de tratamiento y sus riesgos y beneficios de una manera inclusiva que considere las barreras al tratamiento que pueden afectar de manera excesiva a las poblaciones vulnerables. El AFSDM utilizará las preferencias y los valores de los pacientes individuales para los estados de salud, y los datos de EHR específicos del paciente para generar recomendaciones.

Proporcione servicios de toma de decisiones compartidas - Desarrolle servicios de toma de decisiones compartidas de tromboprofilaxis de FA para los médicos que no se sienten cómodos tomando decisiones de tromboprofilaxis por sí mismos. Estos servicios estarán ubicados en la clínica de anticoagulación de UC Health.

Facilite el acceso a este servicio: use el AFDST para identificar a los pacientes que podrían beneficiarse de un cambio en el tratamiento (consulte más arriba, Desencadenantes para BPA) e incorpore soporte electrónico para simplificar el proceso de derivación.

BPA proporcionará opciones para que los médicos aborden directamente la decisión de tromboprofilaxis ellos mismos, o refiera fácilmente a los pacientes al servicio apropiado de toma de decisiones compartidas de tromboprofilaxis de FA.

Los médicos pueden indicar si desean que el servicio de toma de decisiones compartidas tome la decisión de tratamiento y prescriba la terapia, o solo generar una recomendación para el médico remitente.

C.3. Población objetivo: prácticas, médicos y pacientes: la red de atención primaria (PCN) de UC Health consta de 20 prácticas de atención primaria y 144 médicos ubicados en el área metropolitana de Cincinnati y los tres estados, que atienden a más de 69,000 pacientes. Las prácticas incluyen 2 sitios de capacitación de residencia urbana (Medicina Interna y Medicina-Pediatría), la Práctica de la Facultad de Medicina Interna de UCMC y la Práctica de Medicina Familiar Burnet, todos los cuales atienden a poblaciones de pacientes vulnerables. Todas las prácticas y las instalaciones para pacientes hospitalizados utilizan Epic® como un EHR común. Un almacén de datos centralizado que contiene información clínica para el sistema de salud se encuentra en el Centro de Informática de la Salud (CHI) de la universidad. UCMC es un centro médico terciario/cuaternario, institución de red de seguridad con 630 camas (283 de ellas son camas médicas/quirúrgicas para adultos) que atiende a poblaciones de pacientes vulnerables en el área metropolitana de Cincinnati, que incluye el norte de Kentucky y el sureste de Indiana. Por lo tanto, los investigadores estiman un total de 144 médicos ambulatorios elegibles para ser aleatorizados en este estudio. Los investigadores atienden a una base de pacientes sociodemográfica y étnicamente diversa que incluye tanto a residentes urbanos como a habitantes rurales de los Apalaches. Si bien la proporción general de pacientes afroamericanos en la cohorte de AF de UC Health es del 32 %, 4 de los consultorios de atención primaria (3 sitios hospitalarios de UCMC y 1 sitio comunitario), que atienden a 711 pacientes con FA, atienden a una proporción desproporcionadamente grande (47 % - 58%) de pacientes negros. El 40% de los pacientes están asegurados por Medicaid o Medicaid administrado y el 30% por Medicare o Medicare administrado; 2% no tienen seguro.

C.3.1. Sitios de estudio ambulatorios: las visitas ambulatorias se llevarán a cabo en las prácticas de atención primaria y en la Clínica de anticoagulación con personal farmacéutico en el Hospital del Centro Médico de la UC. Como se describió anteriormente, el BPA solo se activará para los pacientes para los que AFDST sugiere un tratamiento óptimo diferente de la terapia actual que obtendrían un beneficio de más de 0,5 AVAC al cambiar el tratamiento actual. Si ya se disparó un aviso en una visita ambulatoria anterior, los investigadores evitarán que el BPA se dispare nuevamente, a menos que su médico de cabecera haya solicitado que se permita que la alerta se dispare nuevamente.

C.3.2. Números estimados de pacientes: una extracción de datos reciente del EHR de UC Health identificó aproximadamente 4,700 pacientes activos que se ajustaban a estos criterios en el sistema de UC Health. Según estudios anteriores, en la cohorte de UC Health AF, el 41 % de los pacientes recibían tromboprofilaxis "no óptima" (1927), y el 49 % de ellos (944) podrían ganar 0,5 AVAC o más si recibieran "terapia óptima". ." De manera conservadora, los investigadores estiman la inscripción de 800 pacientes (400 en cada uno de los 2 brazos del estudio) durante el período de inscripción planificado de 18 meses. Además, se atendieron aproximadamente 1460 pacientes con nuevos diagnósticos de FA durante el año calendario más reciente. De estos, aproximadamente el 80 % eran pacientes nuevos que ingresaban al sistema con diagnósticos previos de FA y aproximadamente el 20 % eran pacientes establecidos con FA de reciente aparición. Por lo tanto, los investigadores prevén una afluencia anual de aproximadamente 1215 pacientes con diagnósticos previos de FA al sistema. De estos, aproximadamente 245 (1215 x 0,41 x .49) podrían beneficiarse sustancialmente de un cambio en su tromboprofilaxis actual, lo que resultaría en la acumulación potencial de otros 122 pacientes en cada grupo de estudio si fuera necesario. Si los investigadores aún descubren que no están alcanzando los hitos de inscripción de pacientes, reducirán el umbral de activación de BPA para la ganancia anticipada en QALY de 0,5 a una ganancia razonable pero menor.

C.4. Diseño y métodos del estudio C.4.1. Diseño de AFDST: la versión actual de AFDST es una aplicación web externa que se inicia al hacer clic en un botón de actividad mientras se encuentra en el registro EHR del paciente. Un data mart de AF que consta de un conjunto de tablas de datos Clarity® se mantiene y actualiza cada 24 horas. Todos los pacientes de UC Health que cumplen con los criterios de inclusión y exclusión están en el data mart. La información necesaria para calcular el riesgo de accidente cerebrovascular (CHA2DS2VASc(18)), hemorragia mayor (HASBLED(19)) y hemorragia intracerebral(29) se encuentra en el data mart después de extraerse mediante la lista de problemas activos y una combinación de valores de laboratorio y clínicos. mediciones. Estos datos rellenan previamente el AFDST cuando se inicia la herramienta. Los investigadores piden a los médicos que verifiquen esta información agregando o eliminando factores de riesgo que creen que son incorrectos. También pueden alterar los factores de riesgo para usar la herramienta para explorar escenarios clínicos alternativos. El riesgo de accidente cerebrovascular y el riesgo de hemorragia (extracraneal e intracraneal) se modifican mediante medidas apropiadas de eficacia y riesgos relativos para cada tratamiento. El tiempo en el rango terapéutico, necesario para calcular la puntuación HASBLED, se determina mediante la interpolación de los valores de la razón normalizada internacional a lo largo del último año, de forma similar al método de Rosendaal et al.(42) Tratamiento antitrombótico actual (tratamiento con anticoagulantes orales o antiplaquetarios) se recupera de la lista de medicamentos activos. La eficacia del tratamiento y el riesgo relativo de complicaciones, incluidos sangrado mayor y hemorragia intracraneal, están informados por la literatura más actualizada, incluidos metanálisis (43, 44) y metanálisis en red (45) de los nuevos agentes en poblaciones generales y en ancianos(46, 47) junto con revisiones sistemáticas de la literatura, dada la ausencia de ensayos directos que comparen los ACOD entre sí.(10, 48) Se incluye lógica para evitar recomendaciones de DOAC específicos en función de la función renal, junto con apoyo a la toma de decisiones para proporcionar recomendaciones de dosis alternativas específicas según corresponda (p. ej., en función de la edad y el peso).

C.4.2. Detalles del diseño del estudio para el objetivo 1: al comienzo del estudio, los investigadores tomarán una instantánea de la práctica actual de tromboprofilaxis en la red de atención primaria de UC Health accediendo a todos los pacientes de atención primaria en el almacén de datos de FA. Los investigadores estiman que esto supondrá aproximadamente 4.700 pacientes. Los investigadores ejecutarán la AFDST en todos estos pacientes y compararán la terapia antitrombótica actual con el tratamiento recomendado por la AFDST para determinar la proporción de esta cohorte que recibe la terapia antitrombótica recomendada. Esto nos dará una estimación actualizada de la brecha de atención y el potencial para mejorar los resultados a través de esta intervención.

Cuando un médico está en el expediente de un paciente con FA, el AFDST se ejecutará en segundo plano y determinará si el paciente ganaría más de 0,5 AVAC si se cambiara su tromboprofilaxis actual. Dependiendo de si el paciente está en el brazo de estudio de atención habitual o de intervención activa, se activará un aviso oculto de mejores prácticas o un aviso real de mejores prácticas. Esto inscribirá automáticamente al paciente en el estudio y esta visita se anotará como su visita índice.

Si por algún motivo no podemos implementar la funcionalidad completa del plan descrito anteriormente, procederemos con el siguiente plan alternativo más manual. Al final de cada semana, generaremos un informe de todos los pacientes en nuestro mercado de datos de AF que hayan tenido una visita de atención primaria con uno de nuestros asistentes de GIM o médicos de atención primaria de UC Health. Ejecutaremos el AFDST para cada uno de estos pacientes para ver si obtendrían un beneficio estimado superior a 0,5 AVAC si cambiaran su tromboprofilaxis actual. Esos pacientes se inscribirán en el estudio y esta visita se anotará como su visita índice. Además, el PI, el gerente del proyecto y las enfermeras del estudio recibirán una alerta de Epic cada vez que un paciente inscrito tenga una visita al Departamento de Emergencias o sea hospitalizado en UCMC. Usaremos esta alerta como desencadenante para revisar los expedientes de esos pacientes para evaluar la ocurrencia de cualquier evento adverso (EA). Esta información se capturará en los formularios de informe de casos. Los resultados para el objetivo específico 2 se determinarán al final del estudio.

C.4.4. Cálculos del tamaño de la muestra para el resultado primario: todas las estimaciones del tamaño de la muestra asumen una potencia del 90 % en un índice de dos colas, alfa = 0,05 prueba de significancia Para el grupo AFDST (estado actual), asumimos, en base a evaluaciones anteriores similares, que no más del 4 % de los pacientes con un tratamiento "no óptimo" cambiarán a "tromboprofilaxis apropiada" según lo determine la AFDST. Dada esa tasa del 4 %, detectar una tasa de cambio del 10 % a la "tromboprofilaxis adecuada" en el grupo que también recibe BPA requeriría 397 pacientes seleccionados de forma independiente en cada grupo. Tenga en cuenta también que creemos que la estimación del 4% para el grupo AFDST es optimista en el sentido de que es probable que observemos una tasa más baja, reduciendo así la tasa detectable en el otro grupo.

C.4.5. Importancia clínica de los cambios estimados en la "tromboprofilaxis adecuada": dados los 2,2 millones de pacientes actuales en los Estados Unidos con fibrilación auricular, si los investigadores logran demostrar una mejora del 10 % en la tromboprofilaxis adecuada, la implementación amplia del apoyo a la decisión de fibrilación auricular con BPA podría resultar en un tratamiento mejorado para más de 44,000 pacientes y una ganancia de población de más de 22,000 AVAC. Del mismo modo, una mejora del 18 % mediante la adición de los servicios de toma de decisiones compartida de AF podría mejorar el tratamiento de casi 80 000 pacientes, con una ganancia de población de casi 40 000 AVAC.

C.4.6. Detalles del diseño del estudio para el objetivo 2: el objetivo 2 se centra en el desarrollo y la evaluación de una herramienta de toma de decisiones compartida para la fibrilación auricular (AFSDM) y un servicio de toma de decisiones compartida para la tromboprofilaxis de la fibrilación auricular que utilizará esta herramienta para involucrar a los pacientes referidos en una toma de decisiones compartida. conversando sobre las opciones de tratamiento de la tromboprofilaxis de la fibrilación auricular. Para lograr estos objetivos, los investigadores proponen los siguientes pasos específicos:

Desarrollar el AFSDM: en el estudio piloto/factibilidad del AFSDM descrito anteriormente, los investigadores usaron una aplicación de software escrita en Visual Basic®, el Gambler® (desarrollado por el PI y un becario anterior en 1992) para evaluar los valores y las preferencias del paciente usando la técnica Standard Gamble.(35) Esto debe reprogramarse e integrarse en el AFSDM utilizando un lenguaje contemporáneo basado en la web. El AFSDM integra procesos de - 1) evaluación de la utilidad para estados de salud (hemorragia gastrointestinal mayor, como ejemplo de eventos de hemorragia extracraneal mayor, accidente cerebrovascular con secuelas neurológicas menores y mayores a largo plazo, y tomar un medicamento [warfarina] que requiere mensualmente o visitas médicas bimensuales para control de INR y ajustes de dosis); 2) educación del paciente y la familia sobre los riesgos y beneficios del tratamiento; 3) realización de análisis de decisión específicos del paciente; y 4) comunicación de resultados en tiempo real. Los investigadores realizarán evaluaciones de utilidad para estados de salud relevantes utilizando la técnica de apuesta estándar.(35) Este es un método validado comúnmente utilizado para evaluar los valores y las preferencias de los pacientes por los resultados de salud en los análisis de decisiones. Es particularmente apropiado para elecciones que implican riesgo, ya que la actitud frente al riesgo se incorpora de manera holística en las evaluaciones de utilidad que utilizan esta técnica. Los investigadores desarrollarán un software para computarizar estas evaluaciones e integrarlas perfectamente con la herramienta de apoyo a la toma de decisiones. Los investigadores incluirán materiales educativos para uso del servicio de toma de decisiones compartida para informar mejor a los pacientes sobre el riesgo de accidente cerebrovascular relacionado con la fibrilación auricular, los tratamientos disponibles y los riesgos y beneficios de esos tratamientos. Además, los investigadores anticipan que, para muchos pacientes, los resultados analíticos de la decisión no favorecerán una recomendación clara del mejor tratamiento entre los distintos DOAC, ya que tienen eficacias y riesgos similares. Como se muestra en el informe de un paciente hipotético en la Figura 1, la esperanza de vida ajustada por calidad para apixabán, dabigatrán, rivaroxabán y edoxabán se encuentran dentro de 0,1 QALY entre sí. Desde una perspectiva analítica de decisiones, todas son elecciones razonables. Por lo tanto, la mejor opción para este paciente también deberá tener en cuenta consideraciones más matizadas. Basado en el trabajo previo del equipo de investigación que evalúa los factores que los pacientes consideran importantes en la toma de decisiones más allá de la eficacia del tratamiento y los efectos secundarios, estos incluyen: costo de bolsillo, frecuencia de administración (por ejemplo, diariamente o dos veces al día), disponibilidad de agentes de reversión , la necesidad de tomar con alimentos, la complejidad de las interacciones entre alimentos y medicamentos o entre medicamentos, y la necesidad de realizarse análisis de sangre de manera recurrente (p. ej., visitas una o dos veces al mes para el INR). La Figura 2 muestra el tipo de información personalizada que se proporcionará para respaldar la discusión de estos temas más matizados. Aunque los costos relativos se muestran en los carteles anteriores, los investigadores planean obtener información específica para el costo de bolsillo de cada paciente para estos agentes, según su plan de seguro, cobertura y farmacia.

Materiales educativos para pacientes integrados en el AFSDM: utilizando la estructura general y la lógica interna de la herramienta de evaluación de utilidad computarizada anterior, el "Jugador", los investigadores desarrollarán una herramienta de nueva generación que hace uso de los avances actuales en la programación cliente-servidor basada en la web. y tecnología multimedia.(49) En las visitas de toma de decisiones compartidas, utilizando el AFSDM, se realizarán evaluaciones de utilidad para cuatro estados de salud/resultados clínicos: vida mientras recibe terapia anticoagulante con warfarina, accidente cerebrovascular leve, accidente cerebrovascular grave y hemorragia gastrointestinal importante. Los investigadores proporcionarán descripciones del estado de salud a través de una variedad de formatos seleccionados por el usuario, incluidos texto y multimedia. Los investigadores filmarán clips multimedia para cada uno de estos estados de salud, utilizando pacientes profesionales o pacientes reales que aceptaron ser filmados. Las descripciones de escenarios estándar incluirán el impacto del estado de salud en su desempeño físico, estilo de vida y desempeño de funciones. En grupos de enfoque de pacientes anteriores, los pacientes nos dijeron que prefieren recibir información de pacientes de etnia, género y edad relativa similares a los de ellos. Por lo tanto, los investigadores desarrollarán una biblioteca de clips multimedia para que un paciente reciba automáticamente descripciones de escenarios de estado de salud e información clínica de un paciente del mismo género, raza y rango de edad (dentro de los límites). Los investigadores también brindarán la oportunidad de educación adicional autodirigida para el paciente, proporcionando enlaces web a una variedad de sitios a los que pueden acceder desde su hogar o su biblioteca local, incluida la AFib Town de la AHA, entre otros.

Desarrollar e implementar los servicios de toma de decisiones compartidas de tromboprofilaxis de FA: en todo el país, las clínicas de anticoagulación (las llamadas "clínicas de coumadin") están buscando nuevos modelos comerciales, a medida que los pacientes pasan de la warfarina al tratamiento con DOAC. Estas clínicas con personal farmacéutico son ideales para involucrar a los pacientes en la toma de decisiones compartida. Su experiencia también abordará las crecientes preocupaciones sobre el uso y la dosificación inadecuados de los DOAC. La implementación requerirá el desarrollo de modelos de negocios sostenibles; educación del personal profesional de la Clínica de Anticoagulación en el uso del AFSDM; y divulgación a los médicos sobre la disponibilidad de estos servicios.

C.4.7. Disparidades en la salud: para abordar las disparidades en la salud de los pacientes negros y otras poblaciones vulnerables que resultan en tasas más bajas de terapia anticoagulante, la propuesta interviene en múltiples puntos a lo largo de la continuidad de la prevención y la atención. Primero, los investigadores implementarán intervenciones en múltiples sitios de práctica que brinden atención a poblaciones vulnerables en el sistema de atención médica. La siguiente gran brecha se relaciona con los factores específicos del paciente. Los investigadores serán inclusivos y conscientes de las barreras económicas, educativas, de acceso y de otro tipo al tratamiento entre los pacientes negros y otras minorías subrepresentadas. Por ejemplo, los investigadores proporcionarán descripciones de los estados de salud para los que están obteniendo valores y preferencias de los pacientes utilizando un banco de clips de audio/video que crean utilizando pacientes profesionales que coinciden con la raza, el sexo y la edad del paciente. Las discusiones de toma de decisiones compartidas también se centrarán en cuestiones como la frecuencia con la que se deben realizar pruebas de laboratorio con cada medicamento. La necesidad de viajar a la clínica una o dos veces al mes, como es el caso cuando se receta warfarina, puede no ser factible para alguien que tiene que viajar en autobús tres horas para ver al médico. Otro tema de discusión son las restricciones dietéticas. Debido a su alto contenido de vitamina K, las verduras de hoja verde, como la col rizada y las coles, pueden interferir con la eficacia de la warfarina, pero no con los DOAC. El costo de bolsillo y la disponibilidad de un seguro de salud adecuado también pueden impulsar las decisiones hacia tratamientos específicos o alejarlos de ellos. La atención a estos detalles mejorará la eficacia de las intervenciones para todas las poblaciones de pacientes.

C.4.9. Cálculos del tamaño de la muestra para el impacto de la consulta de toma de decisiones compartida en el conflicto decisional: los investigadores ofrecerán inscripción a los pacientes remitidos a estos servicios en un estudio que evalúe su experiencia con la visita de toma de decisiones compartida. Los siguientes números se basan en una tasa de inscripción conservadora del 30 % (120 de 400 pacientes en ese grupo) y muestran el punto de cambio mínimo en el conflicto de decisión que los investigadores podrían detectar, usando pruebas t pareadas para pre y post, un alfa de dos colas = .05, y 90% de potencia. En estudios preliminares, la puntuación media para el conflicto de decisiones antes de la visita fue de 31 (escala de 100 puntos), la media posterior a la visita fue de 9. El cambio medio fue de 22,3 (IC del 95 %, 17,2 - 27,3) con una desviación estándar del cambio de 20 Con esos parámetros, los investigadores pudieron detectar una mejora media en el conflicto decisional tan pequeña como 6,0 puntos, un poco más que un cambio mínimamente importante (33), pero mucho menor que el cambio medio de 22,3 observado en el trabajo preliminar. Los números indicados no tienen en cuenta los efectos de las covariables, que aumentarían ligeramente la potencia, o del agrupamiento, que reduciría ligeramente la potencia.

C.4.10. Planes de análisis de datos: los datos se almacenarán en el Centro de datos seguro de la UC mediante Microsoft SQL™ y serán administrados por el Centro de informática de la salud. Los investigadores crearán archivos de datos SAS según sea necesario para los análisis estadísticos utilizando identificadores de pacientes codificados únicos. El principal resultado de interés es la "tromboprofilaxis apropiada". Los investigadores evaluarán las tasas generales de "tromboprofilaxis apropiada" en cada brazo del estudio, junto con las tasas de cambio después de los avisos y las consultas de toma de decisiones compartidas para la tromboprofilaxis "no óptima" después de cada intervención. Los investigadores se dan cuenta de que la intervención activa consiste en un paquete que incluye un BPA y la opción de derivar al paciente a un servicio de Toma de decisiones compartida. Los investigadores primero analizarán las diferencias en la "tromboprofilaxis adecuada" entre los dos brazos del estudio, independientemente de si los médicos ordenaron una consulta o no. Los investigadores realizarán análisis exploratorios que comparen la "tromboprofilaxis adecuada" entre el grupo de estudio uno (AFDST solo) y aquellos del grupo de estudio dos que fueron remitidos o no a una consulta de toma de decisiones compartida, para comprender mejor el beneficio incremental del servicio de consulta. por encima del BPA agregado a la herramienta de apoyo a la toma de decisiones. Los investigadores se dan cuenta de que puede no haber suficiente potencia para que estos análisis exploratorios proporcionen resultados definitivos.

Todas las hipótesis se abordarán modelando medidas continuas (como la escala de conflicto decisional) o índices (como la tromboprofilaxis adecuada), para comparar grupos y los efectos de grupos y/o covariables. En los casos más simples, pueden ser pruebas t, pruebas de chi-cuadrado de proporciones independientes o pruebas de McNemar. La adición de covariables a nivel de paciente (p. ej., género, edad, raza, alfabetización en salud, aritmética, puntajes CHA2DS2VASc y HASBLED) o covariables a nivel de médico/práctica (p. ej., sitio de atención ambulatoria o para pacientes internados, médico docente, personal clínico, especialidad) se logrará utilizando modelos lineales generalizados. Cuando sea posible, los investigadores tendrán en cuenta los efectos del proveedor y/o la clínica tratándolos como efectos aleatorios o como grupos, utilizando un enfoque GEE. Todos estos modelos se pueden estimar utilizando los procedimientos GLM, GENMOD, MIXED y GLIMMIX de SAS. Si el tamaño de la muestra lo permite, los investigadores realizarán análisis secundarios en subgrupos basados ​​en factores del médico/práctica y factores del paciente, similares a los descritos anteriormente como covariables. Alfa para cada prueba será un 0,05 de dos colas, sin ajustar para múltiples pruebas. Los investigadores realizarán análisis descriptivos simples de los resultados clínicos, como accidente cerebrovascular o hemorragia. Sin embargo, los investigadores no esperan que las diferencias en las tasas de eventos después de las intervenciones secuenciales sean lo suficientemente grandes como para demostrar diferencias estadísticamente significativas en los resultados clínicos.

Los investigadores reconocen que el comportamiento de los médicos es fundamental para evaluar el resultado de este proyecto. Cada práctica clínica tiene su propia cultura a través de la cual se filtrarán las intervenciones antes de cualquier cambio en la práctica. Dres. Kues, Arduser y Costanzo evaluarán la implementación de los cambios en la práctica y las experiencias de los médicos que usan el AFDST a través de diversas intervenciones de EHR a través de entrevistas semiestructuradas con personal de práctica clave y observaciones. Las entrevistas serán grabadas en audio, codificadas y analizadas utilizando Nvivo®, un programa de análisis de software cualitativo. Las preguntas de investigación que los investigadores abordarán a través de análisis cualitativos incluyen las percepciones de los médicos con respecto a: 1) la facilidad del uso de AFDST y la integración del flujo de trabajo, 2) la utilidad de AFDST en la atención al paciente, 3) cómo o si usaron AFDST para involucrar al paciente en un debate sobre la toma de decisiones, 4) razones para ignorar o pasar por alto los BPA para algunos de sus pacientes, y 5) sugerencias para mejorar la herramienta o su integración en el EHR y el flujo de trabajo.