Nyelési terápia mobil egészségügyi eszköz segítségével fej- és nyakrákos betegeknél: Pan-Alberta-tanulmány

Háttér A dysphagia az 50 év felettiek 22%-át érinti [1], ami világszerte 250 millió embernek, Albertában pedig 360 000-nek felel meg [2]. Nagy kockázatnak vannak kitéve a fej-nyaki rák túlélői (70%), a stroke-os betegek (78%), a Parkinson-kórban szenvedők (82%) és a traumás agysérülésen átesettek (65%) [3]. A kezeletlen dysphagia súlyos egészségügyi következményekkel jár, például alultápláltság, aspirációs tüdőgyulladás és akár halál is. A kapcsolódó hosszabb kórházi tartózkodás és szövődmények becslések szerint évi 547 milliárd dolláros ellátási terhet jelentenek az Egyesült Államokban [4]. Albertában a dysphagia (aspirációs tüdőgyulladás) egyetlen következményének kezelése fej-nyaki rákos és stroke-ban szenvedő betegeknél évi 2,53 millió CAD dollárba kerül az egészségügyi rendszernek [5]. A nyelési nehézségek nemcsak életveszélyesek és erőforrásigényesek, hanem társadalmilag is korlátozóak. A dysphagiában szenvedő betegek kerülik az étkezéssel járó szociális helyzeteket, aránytalanul érintik őket a depresszió, és több mint háromszor annyi munkanapot hagynak ki, mint azok, akiknek nincs nyelési nehézsége.

A nyelési funkció visszanyerése és a dysphagia fent említett következményeinek elkerülése vagy csökkentése érdekében a betegeknek rendszeres, több hónapon át tartó intenzív terápiára van szükségük a nyelési izmok erősítésére és a nyelési koordináció javítására. Ezt a terápiát gyakran vizuális biofeedback-tel párosítják, amely felületi elektromiográfiát (sEMG) használ. Az sEMG biofeedback segítségével a betegek tudják, milyen erősen és mennyi ideig húzódnak össze az izmaik az adott gyakorlat során. Az sEMG biofeedback arra szolgál, hogy megtanítsa a betegeket a gyakorlatok helyes végrehajtására, a maximális erőfeszítés kiváltására és a teljesítmény fokozatos javulásának bemutatására.

Annak ellenére, hogy bizonyítékok vannak arra vonatkozóan, hogy a nyelési gyakorlatok hatékonyak, ha intenzív kezeléssel és sEMG biofeedback-kel párosulnak, a betegek ritkán kapják meg. Ez a korlátozott hozzáférés a betegek és a klinikusok szegényes erőforrásaiból fakad. A betegek számára kényelmetlen és költséges a klinikára jutás, hogy hozzáférjenek a klinikushoz és a felszereléshez. Annak érdekében, hogy megbirkózzanak a betegek korlátozott bevonásával, a klinikusok nagyobb valószínűséggel kezelik a dysphagiát azáltal, hogy módosítják az étrendet, etetőcsöveket írnak fel, és nyomtatott papírlapon manővereket és gyakorlatokat adnak a betegeknek. A dysphagia kezelésének ezek a megközelítései nem megfelelőek a betegek szükségleteinek kielégítésére. Ezenkívül egy közelmúltbeli szisztematikus áttekintés megállapította, hogy a dysphagia kezelésére vonatkozó ajánlások átlagos betartása 22% és 52% között volt [6]. A COVID-19 világjárvány idején a szigorú távolságtartási korlátozások megjelenésével a távrehabilitációs vagy mobil-egészségügyi (mHealth) technológiákon keresztül történő távellátás fokozott figyelmet kapott.

CÉLKITŰZÉSEK: A munka elsődleges célja annak megállapítása, hogy az sEMG biofeedback funkcióval felszerelt mobil rendszer használata befolyásolja-e az otthoni nyelési gyakorlatok betartását.

Ennek a munkának a másodlagos célja annak meghatározása, hogy az edzésprogram eredményeként javulnak-e a betegek dysphagiával és táplálkozással kapcsolatos eredményei. Harmadlagos célunk annak meghatározása, hogy a korábbi adherencia megállapítások megismételhetők-e.

A vizsgálatra kiválasztott mobil nyelőrendszer A Mobili-T egy mobil nyelést gyakorló rendszer nyelési nehézségekkel küzdő betegek számára. Ezt az mHealth rendszert a betegek otthoni nyelési gyakorlatokhoz használhatják. Ez egy mobileszközből, egy okostelefonos betegalkalmazásból és egy klinikai portálból áll. A páciens edzés közben viseli a mobileszközt. A mobileszköz klinikai minőségű felületi elektromiográfiát (sEMG) használ, és orvosi minőségű kétoldalas ragasztóval tapad az áll alá. Az sEMG hardverhez tartozik egy töltődokkoló, amely hordtáskaként is szolgál.

Az sEMG jelet vezeték nélkül továbbítják az okostelefonos alkalmazáshoz. Itt az sEMG vizuális biofeedbackként jelenik meg a páciens számára, ahol a biofeedback jel eltérítése tükrözi az izomösszehúzódás erejét és időtartamát. A megfigyelt izmok az áll alatt (szubmentális területen) találhatók, és a tipikus nyelési rehabilitáció során célzott izmok. Az alkalmazás egy intelligens szoftvert használ, amely végigvezeti a betegeket klinikailag bizonyított nyelési gyakorlatokon [7,8], és egy háttér-algoritmust használ annak észlelésére, hogy az összegyűjtött sEMG-jelet nyelés váltotta-e ki vagy sem (más idegen mozgásokkal ellentétben). mint például a fejmozgások), és a páciens képességei alapján kiszámítja az erőfeszítés célját. A klinikusok távolról nyomon követhetik a betegek előrehaladását, betartását, és módosíthatják a recepteket.

A Mobili-T egyik egyedi szempontja, hogy a kutatók a projekt kezdetétől bevonták a betegeket és a klinikusokat a tervezésbe. A kutatók felhasználhatósági és megvalósíthatósági kutatást is végeztek [9-13]. Megvalósíthatósági tanulmányunk egy kvázi-kísérleti előteszt-utóteszt vizsgálat volt 20, fej-nyaki rák miatti dysphagiában szenvedő beteg bevonásával (benyújtva közzétételre). A kutatók azt értékelték, hogy a betegek sikeresen befejezhetik-e a nyelési terápiát a Mobili-T segítségével otthon, beszédnyelv-patológusunk távoli klinikai felügyelete mellett. A kutatók azt találták, hogy az otthoni nyelési gyakorlathoz való ragaszkodás aránya 72% vagy a felett maradt a hathetes kezelési időszak alatt, és a nyelési zavarokra jellemző életminőség javult a hathetes kezelési program után. A tanulmánynak azonban voltak korlátai, amelyek megakadályozták, hogy megértsük, hogy a megfigyelések a technológia használatából származnak-e, vagy a résztvevők hozzáállásának és motivációjának eredményeként, hogy részei legyenek a vizsgálatnak.

Jelen tanulmányunk célja annak meghatározása, hogy korábbi eredményeink megismételhetők-e, és azt is, hogy ezek az eredmények egyediek-e az m-egészségügyi technológia használatában. Arra is kíváncsiak vagyunk, hogy a betegek által bejelentett táplálkozás és egészségi állapot változik-e a kezelési blokk során.

E célok elérése érdekében a tanulmányban két feltétellel fogunk rendelkezni: 1) otthoni dysphagia-gyakorlat a nyomtatott utasítások jelenlegi aranystandardja és a betartás nyomon követésére szolgáló napló segítségével, valamint 2) otthoni dysphagia-gyakorlatok mHealth rendszerrel. biofeedback és nyomon követheti a gyakorlatok befejezését. Annak biztosítása érdekében, hogy a betegek minden résztvevője egyenlő hozzáféréssel rendelkezzen mindkét állapothoz, keresztezési véletlenszerű elrendezést alkalmaznak úgy, hogy minden résztvevő mindkét típusú kezelési-beadási módszert megkapja. Ezt a vizsgálati tervet korábban Mertens et al. (2016) annak meghatározására, hogy egy mobilalkalmazás javítja-e a terápiás adherenciát a rehabilitáción áteső idős betegeknél [14].

Tanulmányunk konkrét céljai a következők:

1. célkitűzés (azaz elsődleges célkitűzés). Határozza meg, hogy az otthoni nyelési gyakorlatokhoz való ragaszkodás eltér-e, ha sEMG biofeedback funkcióval felszerelt mobil rendszert használnak, mint a tollat ​​és a papírt (napló formátum).

1. hipotézis. Nincs különbség az átlagos heti adherenciában a kísérleti csoport (mHealth rendszer) és a kontrollcsoport (toll és papír) között.

Hipotézis 2. Nincs különbség az átlagos napi edzésdózisban (a kezelési blokkban elvégzett edzéskísérletek száma/napok száma a kezelési blokkban) a kísérleti csoport (mHealth rendszer) és a kontrollcsoport (toll és papír) között.

Célkitűzés 2. Határozza meg, hogy az edzésprogram eredményeképpen javulnak-e a betegek dysphagiával, táplálkozással és egészséggel kapcsolatos eredményei.

3. hipotézis. Nincs különbség a betegek által az MD Anderson Dysphagia Inventory (MDADI) által közölt eredmények, a kalóriabevitel és az egészség között a kísérleti csoport (mHealth rendszer) és a kontrollcsoport (toll és papír) között.

3. cél: Annak meghatározása, hogy az adherenciával és a betegek által bejelentett lenyelési eredményekkel kapcsolatos korábbi eredmények megismételhetők-e.

4. hipotézis. Az otthoni nyelési gyakorlathoz való átlagos heti betartási arány 72% vagy afeletti marad egy hathetes kezelési időszak alatt. A résztvevők 25 százaléka minimálisan jelentős különbségeket fog tapasztalni a terápia előtti és utáni dysphagia-specifikus életminőségi pontszámaiban.

Az ITA általános vizsgálati részletei Összesen 60 pácienst vesznek fel, vizsgálati csoportonként 30-at. A vizsgálat 3 hónapig és egy hétig (vagy 13 hétig) fog tartani. A tanulmány azonban nyitva marad mindaddig, amíg az összes résztvevőt fel nem veszik, és be nem fejezik a vizsgálatot (várhatóan 1 évig tart). A mintaméret számítását az alábbiakban, az 1.3. pontban részletezzük.

Résztvevők 1.1 Toborzás. A résztvevőket beszédnyelv-patológusok (SLP-k) toborozzák a University of Alberta Hospital, Cross Cancer Institute, Institute for Reconstructive Sciences in Medicine, Home Nutrition Support Program, Foothills Medical Center, Tom Baker Cancer Center és Central Alberta Cancer Center. A résztvevőket SLP-jük azonosítja. A résztvevőket olyan személyek csoportjából is toborozzák, akik a megvalósíthatósági próba során vagy a médiaesemények nyomán felvették a kapcsolatot a kutatócsoporttal, és szeretnének értesítést kapni a közelgő kísérletekről. A résztvevőket egymás után toborozzák, amíg el nem érik a mintanagyságot.

Toborzás E-mail-értesítést küldünk (a Dokumentumokban található) azon tartomány orvosai és beszédnyelv-patológusai (SLP-k), akikről ismert, hogy fej-nyaki daganatos betegekkel foglalkoznak. Tájékoztatják őket arról, hogy mely betegek jogosultak a vizsgálatra, és tájékoztatást kapnak a vizsgálatról. Az SLP-ket a tanulmányi poszterrel és a tanulmányi szórólappal is ellátják, hogy megoszthassák ezeket az érdeklődő betegekkel. Ezért a résztvevőket orvosaik vagy beszédnyelv-patológusaik (SLP) azonosítják, és lenyelésre ajánlják őket a kutatócsoportnak.

Azokat a betegeket, akiket SLP-jük a vizsgálatba utalt, és érdeklődik a részvétel iránt, a beutaló klinikus felkéri a Beleegyezés a felvételhez/kapcsolatfelvételhez űrlap kitöltésére (a Dokumentumok között található). Ezt az űrlapot a beutaló klinikus továbbítja a kutató klinikusnak. A kutató általi kapcsolatfelvételhez való hozzájárulásnak az űrlapon feltüntetett lejárati dátuma van.

A résztvevőket olyan személyekből is toborozzák, akik a megvalósíthatósági próba során, szájról szájra vagy médiaesemények nyomán kapcsolatba léptek a kutatócsoporttal, és értesítést szeretnének kapni a közelgő kísérletekről. A tanulmányról e-mailben (a dokumentumokban található) és a tanulmányi toborzási plakáton értesítik őket. A tanulmányi szórólapot csak minden érdeklődővel osztjuk meg. Ha ezek a betegek érdeklődést mutatnak a részvétel iránt, akkor is szükségük lesz a saját SLP-jük (azaz a közösségi klinikusok) beutalójára.

A résztvevőket akkor vonják be a vizsgálatba, ha a HNC-kezelés másodlagos oropharyngealis dysphagiáját diagnosztizálják. A páciens jelenlegi vagy múltbeli SLP-je a beutaló forrásaként és annak igazolásaként szolgál, hogy a páciens megfelelő jelölt az otthoni nyelési gyakorlatra az erőfeszítést igénylő és/vagy a Mendelsohn-fecskék használatával.

Azokkal a betegekkel, akiket a vizsgálók először nem ismernek, NEM veszik fel közvetlenül a kapcsolatot mindaddig, amíg a betegek beleegyezését nem adják. A betegeket a kezelő klinikusok (orvosok vagy SLP-k) keresik fel. A klinikusok tájékoztatják a betegeket, hogy jelenleg egy vizsgálat folyik. Megosztják a pácienssel a vizsgálat címét, a tanulmányi posztert és a tanulmányi szórólapot, és megkérdezik, hogy megfelelő-e egy kutató klinikus (Dr. Gabriela Constantinescu), hogy további információért forduljon hozzájuk.

A kutatóorvos felveszi a kapcsolatot a pácienssel, és megkérdezi, hogy továbbra is érdeklődik-e a részvétel iránt. Ha igen, elektronikusan megosztja a tájékoztató levelet és a beleegyező űrlapot (akár e-mailben, akár a betegnek, vagy az SLP-nek). Egy második hívás ütemezése megtörténik, és a kutató klinikus ezt követően részletesen átnézi a tájékoztató levelet a pácienssel. Ha a páciens továbbra is érdeklődik a vizsgálat iránt, 3 időpontot foglalnak le Edmontonban. A beleegyezés személyesen, az első látogatás alkalmával történik.

Ha azonban a páciens telefonon megerősíti, hogy már nem érdekli a vizsgálat, a beteg elérhetőségeit feldarabolják. Esetenként személyes okok miatt a betegek kérhetik, hogy későbbi időpontban vegyék fel velük a kapcsolatot. Ebben a forgatókönyvben a kapcsolattartási adatokat biztonságos helyen tárolják, amíg el nem érik a vizsgálat mintanagyságát. Abban az időben, ha a beteggel nem sikerült felvenni a kapcsolatot/előjegyzést, a kapcsolatfelvételi adatait feldaraboljuk.

A vizsgálati koordinátorok / kutatók / kutató klinikusok egyike sem vesz részt közvetlenül a betegek ellátásában. A betegek egyszerűen elmondhatják a kezelőorvosuknak, hogy nem kívánják további részleteket hallani a vizsgálatról, és a kutató klinikus nem lesz tisztában ezzel az információval. A kutatóorvos figyelmezteti a betegeket, hogy a részvétel önkéntes, és döntésük semmilyen módon nem érinti az ellátást. A visszahívási lista nem jelenik meg nyilvánosan. A vizsgálati iratgyűjtőben (az Albertai Egyetem zárt helyiségében) tárolják, amíg a fent részletezett módon fel nem aprítják. A kutató klinikusa, Dr. Gabriela Constantinescu felügyeli az érdeklődő betegek elérhetőségeit, amíg a fent részletezett módon fel nem aprítják.

1.2 Bevételi/kizárási kritériumok. A résztvevőket akkor vonják be a vizsgálatba, ha a laphámsejtes karcinóma (OPSCC) kezelésének másodlagos oropharyngealis dysphagiáját diagnosztizálják. Az SCC-k az összes HNC 90%-át teszik ki. A résztvevőket egymás után toborozzák, amíg el nem érik a minta nagyságát. A résztvevőket a műtét vagy a poszt-(kemo)sugárterápia után 3 hónappal vagy később bármikor toborozzák. Ezt az időkeretet azért választották ki, hogy elkerüljék a szolgáltatások megkettőzését azon betegek számára, akik sugárkezelésük során nyelési terápiát kaphatnak, valamint a krónikus és stabil dysphagiában szenvedő betegeket célozták meg. A résztvevőket beszámítjuk: 1) ha fej-nyaki daganatos kezelésben részesültek (pl. +/-műtét, +/-sugárterápia, +/- kemoterápia), 2) ha a kezelő beszéd-nyelvpatológusuk megerősítette egy Módosított bárium nyelés (MBS) értékelés vagy fiberoptikus endoszkópos nyelési kiértékelés (FEES), amely szerint a páciens az erőfeszítést igénylő nyelés és/vagy a Mendelsohn manőverterápia jelöltje. Ezeket a gyakorlatokat rutinszerűen alkalmazzák a klinikai gyakorlatban, és a fecske specifikus fiziológiai károsodásait célozzák meg, amelyek gyakoriak az OPSCC betegeknél. A résztvevők kizárásra kerülnek: 1) ha kognitív késleltetésük van, 2) agyvérzés vagy traumás agysérülés, és 3) ha az edzés után nem tudnak megbízhatóan navigálni a Mobili-T rendszerben, és 4) ha Az SLP megerősíti a tervezett nyelési gyakorlatokat vagy eljárásokat a dysphagia, például a nyelőcsőtágulat kezelésére. Azok a résztvevők is kizárásra kerülnek, akiknek olyan szakálluk van, amelyet nem hajlandók megborotválni, vagy csak részben (mivel az eszköz az áll alatt, a bőr felszínén tapad). Végül a résztvevők kizárásra kerülnek, ha egy 3 hónapos időszak alatt háromszor nem tudnak Edmontonba utazni.

Ezen túlmenően a Mobili-T címkén feltüntetett ellenjavallatok értelmében kizárásra kerülnek azok a betegek, akik: bármilyen beültetett elektronikus eszközzel rendelkeznek, beleértve a szívritmus-szabályozót vagy hasonló segédeszközt, elektronikus infúziós pumpát és beültetett stimulátort; ha irritált bőrük van, vagy a bőrük nyílt sebekkel rendelkezik az áll alatt; ha allergiásak az ezüstre.

1.3 Minta mérete. Korábbi irodalom nem létezik klinikailag szignifikáns különbségről az adherenciában vagy a dózisban, amely a mintanagyság kiszámítását vezérelné. A kutatók egy korábbi tanulmányt [15] használtak a mintanagyság kiválasztásához. Az idézett vizsgálatban összesen 79 OPSCC-beteget randomizáltak 3 kezelési karba (26 vagy 27 beteg részvételével karonként), ahol az egyik kezelési ág egy alkalmazás segítségével nyelési terápiát tartalmazott. Mivel a jelen vizsgálatnak 2 kezelési ága van, 52-60 résztvevőt veszünk fel.

Emellett epidemiológussal is konzultáltunk a mintanagyság kiszámításával kapcsolatban. A következő számológépet használtuk: http://hedwig.mgh.harvard.edu/sample_size/js/js_crossover_quant.html a következő paraméterekkel együtt: 0,05-ös szignifikanciaszint, kétoldali, 35,5-ös betegszórással [6], 0,9-es hatvány és 22-es minimális kimutatható különbség. Ez a mintanagyság-számítás az elsődleges célon alapul.

2.0 Általános eljárás: Hatvan olyan felnőttet vonnak be a vizsgálatba, akik az OPSCC-kezelés következtében másodlagos oropharyngealis dysphagiában szenvednek. Ez a tanulmány keresztezett randomizált elrendezést (AB/BA) követ majd, hogy minden résztvevő részesüljön mindkét kezelési módban: a mobil egészségügyi rendszer használatával, valamint toll és papír használatával. A véletlenszerű elosztást a Sealed Envelope, a klinikai vizsgálatok véletlenszerűsítési és online adatbázisa (https://www.sealedenvelope.com/) segítségével határozzák meg.

Ha a páciens érdeklődését fejezi ki a vizsgálat iránt//klinikusa (pl. SLP) a vizsgálatra utalta, a kutatóklinikus, Dr. Gabi Constantinescu felveszi a kapcsolatot a résztvevőkkel további információkkal és szűrési kérdésekkel (pl. van-e szakálla). ?). A tájékoztató és beleegyező levél nyomtatvány elektronikus vagy nyomtatott változatát megosztják a pácienssel. Az információk és kérdések azt hivatottak biztosítani, hogy a vizsgálat iránt érdeklődő betegek a legtöbb kizárási/bevételi kritériumnak megfeleljenek, mielőtt Edmontonba utaznának. Ha a páciens résztvevői saját maguk hivatkoznak a vizsgálatra szájról szájra (és nem utaltak rájuk a jelenlévő SLP-k), akkor a résztvevők Edmontonba való meghívása előtt beleegyezést kell szerezni ahhoz, hogy kapcsolatba lépjenek a beteg SLP-vel.

A beteg SLP-vel felvesszük a kapcsolatot annak biztosítása érdekében, hogy a szolgáltatásokat ne ismételjék meg máshol, hogy a pácienst ne foglalják le más olyan eljárásokra, amelyek hatással lehetnek a vizsgálat kimenetelére (pl. nyelőcsőtágulás), a közelmúltban befejeződött-e a nyelésvizsgálat, és hogy az SLP-t úgy véli, hogy a páciens megfelelő jelölt lesz a vizsgálat során felkínált nyelési terápiára.

Minden elő-, kimosási és utókezelési ülésre Edmontonban kerül sor.

2.1 Előkezelés. A tájékoztató és beleegyező levelet ismételten felülvizsgálják. Az MD Anderson Dysphagia Inventory (MDADI) és az Egészségügyi Kérdőív (EuroQoL EQ-5D) (mindkettő leírása a 3.0 Eredményintézkedések szakaszban) kerül beadásra. Ezután Dr. Constantinescu: (1) meghatározza a kezelési blokkok sorrendjét a résztvevő számára (azaz 1. csoport – AB vagy 2. csoport – BA); (2) bevezeti a Mobili-T rendszert (ha van); (3) vezesse be a nyelési gyakorlatokat, és hagyjon időt a gyakorlásra; (4) magyarázza el a kezelési blokk formátumát és a kapcsolódó dokumentumokat.

A nyelésterápiás gyakorlatokat addig magyarázzák és gyakorolják, amíg a betegek önállóan nem bizonyítják kompetenciájukat. Ez a képesség úgy definiálható, mint az egyes gyakorlatok öt egymást követő próba sikeres elvégzése, ahol a sikert klinikai szemrevételezéssel értékelik.

A résztvevőket a háromnapos étrendi beviteli nyilvántartással hazaküldik, hogy kitöltsék és a következő találkozójuk alkalmával visszatérjenek.

Ha a páciens résztvevőit először véletlenszerűen besorolják a B kezelési karba az mHealth rendszerrel, akkor a rendszerrel végzett képzés a kutatóklinikus jelenlétében történik, és akkor fejeződik be, amikor a páciens jól érzi magát az eszközzel, és bebizonyította, hogy be tudja állítani. önállóan telepítette az eszközt és elindította a szoftvert, és a gyakorlatokkal bizonyította kompetenciáját. A kutatásban részt vevő klinikus (azaz regisztrált SLP) távolról figyeli az mHealth rendszert használó résztvevők munkamenet-adatait, és elérhető lesz a kérdések megválaszolásához és a technológiai problémák elhárításához. A betegek nem azonosíthatók az eszközön, az alkalmazáson vagy az orvosi portálon. Az alkalmazás egyszerűen rögzíti a sorozatszámot az eszköz hardverén (pl. 001). Ezt feljegyezték a kutató feljegyzései (pl. J Smith - 001). A résztvevőket a továbbiakban egy résztvevői kód azonosítja.

2.2 A és B kezelési blokk. A betegeket arra kérik, hogy 3 hónapig otthon gyakoroljanak, napi összesen 8 sorozat 3 gyakorlattípusból, mindegyikből 3 ismétléssel. A napi összcél 72 próba lesz (8 sorozat * 3 gyakorlattípus * mindegyikből 3 ismétlés). A gyakorlat típusa és adagja minden résztvevő számára azonos lesz, összesen napi 24 rendszeres nyálfecske, 24 erőfeszítést igénylő nyálfecske és 24 Mendelsohn manőveres nyálfecske. Az A kezelési kar toll és papír használatából áll a gyakorlatok elvégzéséhez. Ez standard ellátásnak számít. A B kezelési kar a Mobili-T használatából áll a gyakorlatok elvégzéséhez.

2.3 Utókezelés. Az első kezelési kart (A vagy B) követően egyhetes kimosási időszak következik. Ezen a héten, valamint a második kezelési kart követően egy utókezelést foglalnak le, és biztosítják a háromnapos étrendi beviteli nyilvántartást az otthoni kitöltéshez. Ez a munkamenet az MDADI, az Egészségügyi Kérdőív (EuroQoL EQ-5D) adminisztrálásából és a Mobili-T rendszer visszaküldéséből vagy biztosításából áll.