Terapia połykaniem z pomocą mobilnego urządzenia zdrowotnego u pacjentów z rakiem głowy i szyi: badanie pan-alberta

Wprowadzenie Dysfagia dotyka 22% osób w wieku powyżej 50 lat [1], co odpowiada 250 milionom ludzi na całym świecie i 360 000 w Albercie [2]. Do grupy wysokiego ryzyka należą osoby, które przeżyły raka głowy i szyi (70%), pacjenci po udarze mózgu (78%), osoby z chorobą Parkinsona (82%) oraz osoby po urazowym uszkodzeniu mózgu (65%) [3]. Nieleczona dysfagia ma poważne konsekwencje zdrowotne, takie jak niedożywienie, zachłystowe zapalenie płuc, a nawet śmierć. Związane z tym dłuższe pobyty w szpitalu i powikłania skutkują szacowanym rocznym obciążeniem opieką w USA na 547 miliardów dolarów [4]. W Albercie zarządzanie tylko jedną konsekwencją dysfagii (zachłystowe zapalenie płuc) u pacjentów z rakiem głowy i szyi oraz udarem kosztuje system opieki zdrowotnej 2,53 miliona CAD rocznie [5]. Trudności z połykaniem nie tylko zagrażają życiu i wymagają dużych zasobów, ale także ograniczają społeczeństwo. Pacjenci z dysfagią unikają sytuacji społecznych związanych z jedzeniem, są nieproporcjonalnie dotknięci depresją i opuszczają ponad 3 razy więcej dni pracy niż osoby bez trudności w połykaniu.

W celu odzyskania funkcji połykania i uniknięcia lub zmniejszenia wspomnianych skutków dysfagii, pacjenci wymagają regularnej, intensywnej, wielomiesięcznej terapii wzmacniającej mięśnie połykania i poprawiającej koordynację połykania. Terapia ta jest często połączona z wizualnym biofeedbackiem, który wykorzystuje elektromiografię powierzchniową (sEMG). Dzięki biofeedbackowi sEMG pacjenci wiedzą, jak mocno i jak długo kurczą się ich mięśnie podczas danego ćwiczenia. Biofeedback sEMG służy do nauczania pacjentów, jak prawidłowo wykonywać ćwiczenia, wywoływać maksymalny wysiłek i wykazywać stopniową poprawę wydajności.

Pomimo dowodów na to, że ćwiczenia połykania są skuteczne, gdy są dostarczane z intensywnym schematem i w połączeniu z biofeedbackiem sEMG, pacjenci rzadko je otrzymują. Ten ograniczony dostęp wynika ze słabych zasobów pacjentów i klinicystów. Dla pacjentów dojazd do kliniki w celu uzyskania dostępu do lekarza i sprzętu jest niewygodny i kosztowny. Aby poradzić sobie z ograniczonym zaangażowaniem pacjentów, klinicyści są bardziej skłonni do radzenia sobie z dysfagią poprzez modyfikację diety, przepisywanie sond do karmienia oraz przedstawianie pacjentom manewrów i ćwiczeń na wydrukowanej kartce papieru. Te podejścia do leczenia dysfagii są niewystarczające do zaspokojenia potrzeb pacjentów. Co więcej, niedawny przegląd systematyczny wykazał, że średnie przestrzeganie zaleceń dotyczących leczenia dysfagii wynosiło od 22% do 52% [6]. Wraz z pojawieniem się ścisłych ograniczeń dotyczących dystansu podczas pandemii COVID-19, zdalna opieka za pośrednictwem telerehabilitacji lub technologii mobilnego zdrowia (mHealth) zyskała większą uwagę.

CELE: Podstawowym celem pracy jest określenie, czy korzystanie z mobilnego systemu wyposażonego w biofeedback sEMG wpływa na przestrzeganie domowych ćwiczeń połykania.

Drugim celem tej pracy jest ustalenie, czy program ćwiczeń skutkuje poprawą zgłaszanych przez pacjentów wyników związanych z dysfagią i odżywianiem. Naszym trzeciorzędnym celem jest ustalenie, czy wcześniejsze ustalenia dotyczące przestrzegania zaleceń mogą zostać powtórzone.

Mobilny system połykania wybrany do badań Mobili-T to mobilny system ćwiczeń połykania dla pacjentów z trudnościami w połykaniu. Ten system mHealth może być używany przez pacjentów do domowych ćwiczeń połykania. Składa się z urządzenia mobilnego, aplikacji dla pacjentów na smartfony i portalu dla klinicystów. Pacjent nosi urządzenie mobilne podczas ćwiczeń. Urządzenie mobilne wykorzystuje elektromiografię powierzchniową klasy klinicznej (sEMG) i przykleja się pod brodą za pomocą dwustronnego kleju klasy medycznej. Sprzęt sEMG jest dostarczany ze stacją ładującą, która służy również jako futerał.

Sygnał sEMG jest przesyłany bezprzewodowo do aplikacji na smartfona. W tym przypadku sEMG jest pokazywane pacjentowi jako wizualne biofeedback, w którym odchylenie sygnału biofeedback odzwierciedla siłę i czas trwania skurczu mięśni. Mięśnie monitorowane znajdują się pod brodą (obszar podbródkowy) i są ukierunkowane na typową rehabilitację połykania. Aplikacja wykorzystuje inteligentne oprogramowanie, które przeprowadza pacjentów przez zestaw klinicznie sprawdzonych ćwiczeń połykania [7,8], wykorzystuje algorytm zaplecza do wykrywania, czy zebrany sygnał sEMG został wywołany przez połykanie (w przeciwieństwie do innych zewnętrznych ruchów) takie jak ruchy głowy) i oblicza cele wysiłku w oparciu o możliwości pacjenta. Lekarze mogą zdalnie monitorować postępy pacjentów, przestrzeganie zaleceń i dostosowywać recepty.

Jednym z unikalnych aspektów Mobili-T jest to, że badacze od samego początku projektu angażowali pacjentów i klinicystów w projekt. Badacze przeprowadzili również badania użyteczności i wykonalności [9-13]. Nasze studium wykonalności było quasi-eksperymentalną próbą pretest-post-test z udziałem 20 pacjentów z dysfagią wtórną do raka głowy i szyi (przedłożonych do publikacji). Badacze ocenili, czy pacjenci mogą pomyślnie ukończyć terapię połykania przy użyciu Mobili-T w domu pod zdalnym nadzorem klinicznym naszego logopedy. Badacze stwierdzili, że wskaźniki przestrzegania domowych ćwiczeń połykania utrzymywały się na poziomie lub powyżej 72% w ciągu sześciotygodniowego okresu leczenia, a jakość życia specyficzna dla dysfagii poprawiła się po tym sześciotygodniowym programie leczenia. Jednak badanie miało ograniczenia, które uniemożliwiały nam zrozumienie, czy odnotowane obserwacje były wynikiem korzystania z technologii, czy też wynikiem nastawienia i motywacji uczestników do bycia częścią badania.

Naszym celem w niniejszym badaniu jest ustalenie, czy nasze poprzednie odkrycia mogą zostać powtórzone, a także ustalenie, czy te odkrycia są unikalne dla wykorzystania technologii m-zdrowia. Interesuje nas również, czy zgłaszane przez pacjentów odżywianie i stan zdrowia zmieniają się w całym bloku terapeutycznym.

Aby osiągnąć te cele, w ramach badania będziemy mieć dwa warunki: 1) domowe ćwiczenia z dysfagią z wykorzystaniem aktualnego złotego standardu drukowanych instrukcji i dziennika do śledzenia przestrzegania zaleceń oraz 2) domowe ćwiczenia z dysfagią z wykorzystaniem systemu m-zdrowia w celu zapewnienia biofeedback i śledzić zakończenie ćwiczeń. Aby zapewnić wszystkim uczestnikom pacjentów równy dostęp do obu schorzeń, zastosowany zostanie losowy projekt krzyżowy, tak aby wszyscy uczestnicy otrzymali oba rodzaje metod leczenia. Ten projekt badania był wcześniej używany przez Mertensa i in. (2016) w celu ustalenia, czy aplikacja mobilna poprawia wskaźniki przestrzegania zaleceń terapeutycznych u pacjentów w podeszłym wieku poddawanych rehabilitacji [14].

Szczegółowe cele naszego badania są następujące:

Cel 1 (tj. cel główny). Ustal, czy przestrzeganie domowych ćwiczeń połykania jest inne, gdy używany jest mobilny system wyposażony w biofeedback sEMG w porównaniu z długopisem i papierem (format dziennika).

Hipoteza 1. Nie ma różnicy w średnim tygodniowym przestrzeganiu zaleceń między grupą eksperymentalną (system m-zdrowia) a grupą kontrolną (pióro i papier).

Hipoteza 2. Nie ma różnicy w średniej dziennej dawce ćwiczeń (łączna liczba prób wysiłkowych wykonanych w bloku terapeutycznym/liczba dni w bloku terapeutycznym) pomiędzy grupą eksperymentalną (system m-zdrowia) a grupą kontrolną (ołówek i kartka).

Cel 2. Ustalenie, czy program ćwiczeń skutkuje poprawą zgłaszanych przez pacjentów wyników związanych z dysfagią, odżywianiem i zdrowiem.

Hipoteza 3. Nie ma różnic w wynikach zgłaszanych przez pacjentów w Inwentarzu dysfagii MD Anderson (MDADI), spożyciu kalorii i zdrowiu między grupą eksperymentalną (system m-zdrowia) a grupą kontrolną (ołówek i papier).

Cel 3: Ustalenie, czy można powtórzyć wcześniejsze ustalenia dotyczące przestrzegania zaleceń i wyników połykania zgłaszanych przez pacjentów.

Hipoteza 4. Średnie tygodniowe wskaźniki przestrzegania domowych ćwiczeń połykania pozostaną na poziomie lub powyżej 72% w ciągu sześciotygodniowego okresu leczenia. Dwadzieścia pięć procent uczestników doświadczy minimalnie istotnych różnic w wynikach jakości życia związanych z dysfagią przed i po terapii.

Ogólne szczegóły badania dotyczącego ITA Zrekrutowanych zostanie łącznie 60 pacjentów, po 30 na ramię badania. Badanie potrwa 3 miesiące i jeden tydzień (lub 13 tygodni). Jednak badanie pozostanie otwarte, dopóki wszyscy uczestnicy nie zostaną zrekrutowani i nie zakończą badania (oczekuje się, że potrwa to 1 rok). Obliczenie wielkości próby przedstawiono szczegółowo poniżej, w sekcji 1.3.

Uczestnicy 1.1 Rekrutacja. Uczestnicy będą rekrutowani przez patologów mowy i języka (SLP) w szpitalu University of Alberta, Cross Cancer Institute, Institute for Reconstructive Sciences in Medicine, Home Nutrition Support Program, Foothills Medical Center, Tom Baker Cancer Center i Central Alberta Cancer Center. Uczestnicy zostaną zidentyfikowani przez ich SLP. Uczestnicy będą również rekrutowani z puli osób, które skontaktowały się z zespołem badawczym podczas próby wykonalności lub po wydarzeniach medialnych, chcąc być powiadamianym o nadchodzących próbach. Uczestnicy będą rekrutowani kolejno, aż do osiągnięcia liczebności próby.

Rekrutacja Powiadomienie e-mail (znajdujące się w Dokumentach) zostanie wysłane do lekarzy i logopedów w prowincji znanej z pracy z pacjentami z rakiem głowy i szyi. Zostaną poinformowani, którzy pacjenci kwalifikują się do tego badania i otrzymają informacje o badaniu. SLP otrzymają również plakat badania i ulotkę badawczą, aby mogli podzielić się nimi z zainteresowanymi pacjentami. W związku z tym uczestnicy zostaną zidentyfikowani przez swoich lekarzy lub logopedę (SLP) i skierowani do grupy badawczej do terapii połykania.

Pacjenci, którzy zostali skierowani do badania przez swojego SLP i są zainteresowani udziałem, zostaną poproszeni przez lekarza kierującego o wypełnienie formularza Zgoda na rekrutację/kontakt (znajdujący się w Dokumentach). Ten formularz zostanie przekazany lekarzowi prowadzącemu badanie przez lekarza kierującego. Zgoda na kontakt przez badacza ma datę wygaśnięcia podaną w formularzu.

Uczestnicy będą również rekrutowani z puli osób, które skontaktowały się z zespołem badawczym podczas próby wykonalności, pocztą pantoflową lub po wydarzeniach w mediach, chcąc być powiadamianym o nadchodzących próbach. Zostaną powiadomieni o badaniu za pośrednictwem wiadomości e-mail (znajdującej się w Dokumentach) i plakatu rekrutacyjnego do badania. Ulotka dotycząca badania zostanie udostępniona tylko wszystkim zainteresowanym. Jeśli ci pacjenci wyrażą zainteresowanie uczestnictwem, nadal będą potrzebować skierowania od swoich własnych prowadzących SLP (tj. klinicystów środowiskowych).

Uczestnicy zostaną włączeni do badania, jeśli mają zdiagnozowaną dysfagię ustno-gardłową wtórną do leczenia HNC. Obecna lub przeszła SLP pacjenta zostanie wykorzystana jako źródło skierowania i potwierdzenia, że ​​pacjent jest dobrym kandydatem do domowych ćwiczeń połykania z wykorzystaniem wysiłku i/lub przełykania Mendelsohna.

W przypadku pacjentów nieznanych badaczom w pierwszej kolejności NIE BĘDZIE się z nimi kontaktować bezpośrednio, dopóki pacjenci nie wyrażą na to zgody. Do pacjentów będą podchodzić ich prowadzący klinicyści (lekarze lub SLP). Klinicyści poinformują pacjentów, że badanie jest obecnie w toku. Podzielą się z pacjentem tytułem badania, plakatem badania i ulotką badawczą oraz zapytają go, czy jest to w porządku dla klinicysty badawczego (dr. Gabriela Constantinescu), aby skontaktować się z nimi w celu uzyskania dalszych informacji.

Lekarz prowadzący badanie skontaktuje się z pacjentem i zapyta, czy nadal jest zainteresowany udziałem. Jeśli tak, udostępni list informacyjny i formularz zgody drogą elektroniczną (wysłaną e-mailem do pacjenta lub do jego SLP). Zaplanowana zostanie druga rozmowa telefoniczna, po czym klinicysta prowadzący badanie szczegółowo omówi z pacjentem list informacyjny. Jeśli pacjent nadal będzie zainteresowany badaniem, zostaną zarezerwowane 3 wizyty w Edmonton. Zgoda zostanie uzyskana osobiście, podczas pierwszej wizyty.

Jeśli jednak pacjent potwierdzi przez telefon, że nie jest już zainteresowany badaniem, dane kontaktowe pacjenta zostaną zniszczone. Czasami pacjenci mogą poprosić o kontakt w późniejszym terminie z powodów osobistych. W tym scenariuszu dane kontaktowe będą przechowywane w bezpiecznym miejscu do czasu osiągnięcia wielkości próby dla badania. W tym czasie, jeśli pacjent nie skontaktował się/nie został zarezerwowany, jego dane kontaktowe zostaną zniszczone.

Żaden z koordynatorów badania/badaczy/klinicysty nie jest bezpośrednio zaangażowany w opiekę nad pacjentami. Pacjenci mogą po prostu powiedzieć lekarzom prowadzącym, że nie są zainteresowani dalszymi szczegółami dotyczącymi badania, a lekarz prowadzący badanie nie będzie świadomy tych informacji. Lekarz prowadzący badanie przypomni pacjentom, że uczestnictwo jest dobrowolne i że ich decyzja nie wpłynie w żaden sposób na opiekę. Żadna lista wywołań zwrotnych nie jest wyświetlana publicznie. Będzie przechowywany w segregatorze do badań (w zamkniętym pokoju na Uniwersytecie Alberty) do czasu zniszczenia zgodnie z powyższym opisem. Klinicysta ds. badań, dr Gabriela Constantinescu, będzie opiekować się danymi kontaktowymi pacjentów wyrażających zainteresowanie, dopóki nie zostaną zniszczone zgodnie z powyższym opisem.

1.2 Kryteria włączenia/wyłączenia. Uczestnicy zostaną włączeni do badania, jeśli mają zdiagnozowaną dysfagię ustno-gardłową wtórną do leczenia raka płaskonabłonkowego (OPSCC). SCC stanowią 90% wszystkich HNC. Rekrutacja uczestników będzie następująca po sobie, aż do osiągnięcia liczebności próby. Uczestnicy będą rekrutowani w dowolnym czasie 3 miesiące lub później po operacji lub po (chemo)radioterapii. Ten przedział czasowy wybrano, aby uniknąć powielania usług dla pacjentów, którzy mogą otrzymać terapię połykania podczas radioterapii oraz aby skierować pacjentów z przewlekłą i stabilną dysfagią. Uczestnicy zostaną uwzględnieni: 1) jeśli otrzymali leczenie raka głowy i szyi (np. +/-operacja, +/-radioterapia, +/- chemioterapia), 2) jeśli ich logopeda potwierdził od Modified Barium Swallow (MBS) lub Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallow (FEES) stwierdzające, że pacjent jest kandydatem do trudnego połknięcia i/lub terapii manewrowej Mendelsohna. Ćwiczenia te są rutynowo stosowane w praktyce klinicznej i ukierunkowane na specyficzne fizjologiczne zaburzenia połykania, które są wspólne dla pacjentów z OPSCC. Uczestnicy zostaną wykluczeni: 1) z opóźnieniem poznawczym w wywiadzie, 2) z przebytym udarem mózgu lub urazowym uszkodzeniem mózgu oraz 3) jeśli po sesji treningowej nie będą w stanie wiarygodnie poruszać się po systemie Mobili-T oraz 4) jeśli ich SLP potwierdza zaplanowane ćwiczenia lub procedury połykania w celu rozwiązania dysfagii, takiej jak rozszerzenie przełyku. Wykluczeni zostaną również uczestnicy posiadający brodę, której nie chcą golić lub golić częściowo (ponieważ urządzenie przylega pod brodą, do powierzchni skóry). Wreszcie, uczestnicy zostaną wykluczeni, jeśli nie będą mogli podróżować do Edmonton 3 razy w ciągu 3 miesięcy).

Ponadto, zgodnie z przeciwwskazaniami podanymi na etykiecie Mobili-T, uczestnicy-pacjenci zostaną wykluczeni, jeśli: posiadają wszczepione urządzenie elektroniczne dowolnego rodzaju, w tym rozruszniki serca lub podobne urządzenia wspomagające, elektroniczne pompy infuzyjne i wszczepione stymulatory; jeśli mają podrażnioną skórę lub skórę z otwartymi ranami pod brodą; jeśli mają alergię na srebro.

1.3 Wielkość próbki. Nie istnieje żadna wcześniejsza literatura dotycząca klinicznie istotnych różnic w przestrzeganiu zaleceń lub dawek, które mogłyby pomóc w obliczeniu wielkości próby. Naukowcy wykorzystali poprzednie badanie [15], aby kierować naszym wyborem wielkości próby. W cytowanym badaniu łącznie 79 pacjentów z OPSCC zostało losowo przydzielonych do 3 ramion leczenia (26 lub 27 pacjentów na ramię), gdzie jedno z ramion leczenia obejmowało terapię połykania za pomocą aplikacji. Ponieważ niniejsze badanie obejmuje 2 ramiona leczenia, zwerbujemy od 52 do 60 uczestników.

Ponadto skonsultowaliśmy się z epidemiologiem w sprawie obliczenia wielkości próby. Wykorzystano następujący kalkulator: http://hedwig.mgh.harvard.edu/sample_size/js/js_crossover_quant.html wraz z następującymi parametrami: poziom istotności 0,05, dwustronny, w granicach odchylenia standardowego pacjenta 35,5 [6], moc 0,9 i minimalna wykrywalna różnica w średnich 22. To obliczenie wielkości próby opiera się na głównym celu.

2.0 Procedura ogólna: Do badania zostanie włączonych 60 osób dorosłych z dysfagią jamy ustnej i gardła wtórną do leczenia OPSCC. To badanie będzie przebiegać zgodnie z randomizowanym projektem krzyżowym (AB/BA), tak że wszyscy uczestnicy otrzymają oba rodzaje leczenia: przy użyciu mobilnego systemu opieki zdrowotnej i przy użyciu długopisu i papieru. Przydział losowy zostanie określony przy użyciu Sealed Envelope, randomizacyjnej i internetowej bazy danych do badań klinicznych (https://www.sealedenvelope.com/)

Gdy pacjent wyrazi zainteresowanie badaniem / zostanie skierowany na badanie przez swojego klinicystę (np. SLP), klinicysta ds. badań, dr Gabi Constantinescu, skontaktuje się z uczestnikami, przekazując więcej informacji i zadając pytania przesiewowe (np. czy masz brodę ?). Elektroniczna lub papierowa wersja formularza Listu informacyjnego i zgody zostanie udostępniona pacjentowi. Informacje i pytania mają na celu upewnienie się, że pacjenci zainteresowani badaniem spełniają większość kryteriów wykluczenia/włączenia przed podróżą do Edmonton. Jeśli pacjenci sami zgłoszą się do badania ustnie (i nie zostali skierowani przez swoich prowadzących SLP), zgoda na skontaktowanie się z prowadzącym SLP pacjenta zostanie uzyskana przed zaproszeniem uczestników do Edmonton na pierwszą wizytę.

Skontaktujemy się z SLP pacjenta, aby upewnić się, że usługi nie są powielane w innym miejscu, że pacjent nie jest zarezerwowany na inne procedury, które mogą mieć wpływ na wyniki tego badania (np. uważa, że ​​pacjent będzie dobrym kandydatem do terapii połykania oferowanej w ramach tego badania.

Wszystkie sesje przed, wypłukiwania i po leczeniu będą miały miejsce w Edmonton.

2.1 Sesja przed leczeniem. Pismo informacyjne i zgoda zostanie ponownie przejrzane. Zostanie zastosowany kwestionariusz MD Anderson Dysphagia Inventory (MDADI) i kwestionariusz zdrowotny (EuroQoL EQ-5D) (oba opisane w części 3.0 Pomiary wyników). Następnie dr Constantinescu: (1) określi kolejność bloków terapeutycznych dla uczestnika (tj. Grupa 1 – AB lub Grupa 2 – BA); (2) wprowadzić system Mobili-T (jeśli dotyczy); (3) wprowadzić ćwiczenia połykania i dać czas na ćwiczenie; (4) wyjaśnić format bloku leczenia i powiązane dokumenty.

Ćwiczenia terapii połykania zostaną wyjaśnione i przećwiczone, dopóki pacjenci nie będą w stanie samodzielnie wykazać się kompetencjami. Zdolność tę definiuje się jako pomyślne ukończenie pięciu kolejnych prób każdego ćwiczenia, przy czym sukces będzie oceniany na podstawie klinicznej oceny wzrokowej.

Uczestnicy zostaną odesłani do domu z trzydniowym rekordem spożycia w celu wypełnienia i powrotu na następną wizytę.

Jeśli uczestnicy pacjentów zostaną najpierw losowo przydzieleni do ramienia leczenia B z systemem m-zdrowia, szkolenie z systemem odbędzie się w obecności lekarza prowadzącego badanie i zakończy się, gdy pacjent poczuje się komfortowo z urządzeniem, wykaże, że może ustawić samodzielnie skonfigurować urządzenie i uruchomić oprogramowanie oraz wykazać się kompetencjami w wykonywaniu ćwiczeń. Klinicysta badawczy w tym badaniu (tj. zarejestrowany SLP) będzie zdalnie monitorował dane sesji od uczestników korzystających z systemu m-zdrowia i będzie dostępny, aby odpowiadać na pytania i rozwiązywać problemy technologiczne. Pacjenci nie będą identyfikowani na urządzeniu, w aplikacji ani w portalu klinicysty. Aplikacja po prostu rejestruje numer seryjny na sprzęcie urządzenia (np. 001). Jest to odnotowane w zapisach badacza (np. J Smith - 001). Uczestnicy będą ponadto identyfikowani za pomocą kodu uczestnika.

2.2 Bloki leczenia A i B. Pacjenci zostaną poproszeni o ćwiczenie w domu przez 3 miesiące, skupiając się na dziennej sumie 8 seriach 3 rodzajów ćwiczeń z 3 powtórzeniami każdego z nich. Całkowity dzienny cel to 72 próby (8 serii * 3 rodzaje ćwiczeń * 3 powtórzenia każdego). Rodzaj ćwiczenia i dawka będą takie same dla wszystkich uczestników, co daje w sumie 24 regularne połykanie śliny, 24 połykanie śliny wymagające wysiłku i 24 połykanie śliny w ramach manewru Mendelsohna. Część terapeutyczna A będzie polegała na użyciu długopisu i papieru do wykonania ćwiczeń. Jest to uważane za standardową opiekę. Ramię leczenia B będzie polegało na wykorzystaniu Mobili-T do wykonania ćwiczeń.

2.3 Sesja pozabiegowa. Po pierwszym ramieniu leczenia (A lub B) nastąpi tygodniowy okres wypłukiwania. W tym tygodniu, jak również po drugiej Grupie Leczenia, zostanie zarezerwowana sesja po leczeniu i zostanie udostępniony Rejestr Spożycia z Trzydniowej Diety do uzupełnienia w domu. Ta sesja będzie polegać na podaniu MDADI, kwestionariusza zdrowotnego (EuroQoL EQ-5D) oraz zwróceniu lub udostępnieniu systemu Mobili-T.