Ventilazione non invasiva nei malati terminali di cancro

Fondamento logico:

L'insorgenza di ARF è spesso vista dagli oncologi come una fase terminale della malattia, questa opinione essendo basata su studi che riportano una sopravvivenza limitata a costi considerevoli in tali pazienti (1, 2, 3, 4, 5, 6). A un'ampia percentuale di pazienti oncologici con insufficienza respiratoria grave viene negato il ricovero in terapia intensiva perché gli specialisti in terapia intensiva sono consapevoli che l'intubazione e la ventilazione meccanica sono entrambi forti predittori di mortalità nei pazienti oncologici in condizioni critiche (1, 3, 5, 7). Ciò è particolarmente vero nel sottogruppo di pazienti che non ricevono chemioterapia o radioterapia a causa dello stadio avanzato della loro malattia e che non sono nemmeno affetti da un episodio di ARF, correlato a una causa reversibile.

Questi pazienti spesso ricevono ossigenoterapia e morfina nel tentativo di migliorare l'ossigenazione e/o alleviare la conseguente dispnea.

La ventilazione meccanica non invasiva (NIV) è ora il trattamento di prima linea dell'IRA in popolazioni selezionate (ad es. quelli con BPCO) (8) ed è stato usato sporadicamente come potenziale trattamento dell'insufficienza respiratoria acuta in pazienti con ordine di "non intubare" (9). L'International Consensus Conference on Intensive Care Medicine ha affermato che "l'uso della NIV può essere giustificato in pazienti selezionati che "non devono essere intubati" e può fornire comfort al paziente e facilitare l'interazione medico-paziente" (8). La NIV “precoce” è stata finora utilizzata con successo nei pazienti oncologici solo per prevenire l'intubazione in quelli con neoplasie ematologiche (10), mentre uno studio pilota ha valutato la fattibilità della NIV anche come trattamento “palliativo” dei pazienti con tumore solido allo stadio terminale (11). Finora mancano dati sugli effetti "puri palliativi" della NIV, in pazienti con cancro solido allo stadio terminale.

Scopo. Lo scopo di questo studio randomizzato multicentrico sarà quello di valutare su larga scala la fattibilità, l'efficacia clinica e l'impatto sulla qualità della vita e sulla dispnea della NIV rispetto alla medicina standard in pazienti con insufficienza respiratoria, non correlata a una causa reversibile, e cancro solido che necessita trattamento di cure palliative.

Disegno dello studio Studio randomizzato multicentrico. La dimensione del campione è stata stimata in circa 50 pazienti per ciascun gruppo (es. IRA ipercapnica e ipossica, con diversa randomizzazione), TOTALE= 200 pz basato sul tasso di sopravvivenza dei pazienti oncologici con insufficienza respiratoria acuta e ordine DNR (18%) (2) rispetto a quello dei pazienti trattati con NIV in uno studio pilota (57% ) (14).

Riceverai una sequenza casuale separata in base al grado di PaCO2. Metodi Pazienti consecutivi affetti da tumore solido con IRA, in cui il trattamento palliativo è l'unico indicato, e: 1) hanno firmato o espresso un ordine di DNI o 2) giudicato dal medico curante avere < 6 mesi o aspettativa di vita (Mc Crabe index= classe 3-4) o PPI > 5 (Indice Prognostico Palliativo) e non meritano di essere intubati da un medico di terapia intensiva "cieco".

Verrà eseguito un breve test della durata <5 minuti prima della randomizzazione utilizzando NIV o maschera Venturi per valutare la volontà del paziente di essere arruolato nel protocollo (poiché non ha familiarità con entrambe le tecniche).

I criteri principali per l'arruolamento nello studio erano uno dei seguenti: 1) rapporto PaO2/FiO2 < 250 + uno dei due seguenti: 1) dispnea con reclutamento dei muscoli accessori e/o dei muscoli addominali e 2) frequenza respiratoria > 30 b/min. L'ipercapnia di per sé non è un criterio di inclusione, ma non è un criterio di esclusione se cronica.

I criteri di esclusione erano: cause potenzialmente reversibili di riacutizzazione come (CPE, polmonite o esacerbazione di disturbi polmonari cronici) coma, rifiuto del trattamento, incapacità di proteggere le vie aeree, paziente agitato o non collaborativo, anomalie anatomiche che interferiscono con l'adattamento della maschera, ischemia cardiaca incontrollata o aritmie, insufficienza di più di due organi.

Impostazioni NIV. La pressione positiva di fine espirazione è inizialmente fissata a 5 cm H2O e potrebbe essere aumentata di 1 cm H2O fino a quando non si osserva un rapido aumento della saturazione dell'ossigeno (SaO2), mentre il supporto della pressione inspiratoria è inizialmente fissato a 10 cm H2O e poi aumentato in incrementi di 2 cm H2O fino al massimo tollerato.

Per i pazienti con insufficienza respiratoria ipercapnica la pressione inspiratoria viene regolata in base alla tolleranza del paziente, con la PEEP esterna non superiore a 6 cm H2O.

In ogni caso entrambe le impostazioni mirano a raggiungere una frequenza respiratoria < 25 respiri/min, nessun segno evidente di sforzi respiratori sprecati sulla traccia del flusso, VT espirato > 6 mL/kg e < 10 mL/kg e scambio gassoso soddisfacente (es. SaO2 > 90%, con pH > 7,35). Il trigger inspiratorio è impostato al livello minimo per evitare l'auto-trigger o quello erogato per impostazione predefinita dal ventilatore, mentre il tasso di pressurizzazione iniziale è stato regolato in base al comfort soggettivo. La concentrazione frazionata di ossigeno è tale da raggiungere una SaO2 > 90%.

Terapia medica standard Il solito standard di cura. Possono essere somministrati sedativi e morfina, ma il dosaggio deve essere registrato in una scheda tecnica (vedi banca dati)

Verranno registrate le seguenti variabili:

• Età, sesso, stato cronico di assistenza sanitaria misurati utilizzando l'indice McCrabe, il numero di condizioni di comorbilità e l'indice SAPS II (Simplified Acute Physiology Score). Lo stato neurologico è stato valutato dalla scala Kelly e Matthay, che è specificamente progettata per i pazienti respiratori e dalla scala del coma di Glasgow
• Cause di ARF (se evidenti)
• Tipo e stato del cancro prima dell'insufficienza respiratoria
• Il sangue arterioso è stato prelevato da un'arteria radiale al basale e a intervalli fissi (vedi protocollo) e analizzato immediatamente (ABL 300 e ABL 625 Radiometer, Copenhagen, Danimarca)
• Frequenza respiratoria e variabili emodinamiche (es. frequenza cardiaca e pressione sanguigna)
• Punteggio di dispnea misurato con una scala di Borg modificata
• Symptom Distress Scale (all'arruolamento e alla dimissione) come surrogato delle misurazioni "facili" della QoL
• Indice prognostico palliativo (IPP)
• Tipi e dosaggi di sedativi o morfina
• Giorni totali su NIV
• Totale giorni di degenza ospedaliera
• Mortalità alla dimissione ospedaliera, a 6 e 12 mesi
• Cause di morte L'emogasanalisi, la frequenza respiratoria e le variabili emodinamiche, il punteggio di Kelly, la scala di Glasgow, il PPI, Mc Cabe e la dispnea saranno registrati a intervalli fissi: basale (T0), 1 h dopo l'inizio del trattamento (T1), dopo 3 h (T2 ), dopo 24 ore (T3), dopo 48 ore (T4) e alla dimissione dall'ospedale (T5).

Il punteggio SAPS II viene registrato alla fine del primo giorno di ricovero. Il questionario QoL sarà registrato al momento dell'arruolamento e della dimissione dall'ospedale Gli esiti primari dello studio sono stati: decesso in ospedale, fallimento del trattamento, uso di morfina o altri sedativi e dispnea e punteggi QoL. Il fallimento del trattamento sarà considerato la "necessità teorica di intubazione" = SODDISFARE i CRITERI DI INTUBAZIONE definiti come: 1) intolleranza alla NIV (solo gruppo NIV chiaramente) 2) nessuna modifica o peggioramento dell'emogasanalisi dopo 2 ore di ventilazione (pH < 7,35 o 20 % diminuzione del rapporto PaO2/FiO2) 3) alterazione dello stato neurologico (1 punto in più rispetto al ricovero nel Kelly score) 4) respiro affannoso o venire. Gli esiti secondari erano: la mortalità a 6 e 12 mesi, la durata della degenza ospedaliera, i cambiamenti di alcune variabili fisiologiche nel tempo (es. ABG, frequenza respiratoria) e QoL.