Ridotto tasso di fistole pancreatiche in seguito a pancreaticoduodenectomia: prova su pancreaticogastrostomia rispetto a pancreaticodigiunostomia

Intervento terapeutico

• I chirurghi che hanno eseguito un minimo di cinque (5) procedure PG e PJ possono includere pazienti in questo studio randomizzato.
• È consentito qualsiasi dispositivo o tecnica di dissezione.

• Anastomosi pancreatica (PG o PJ)

  • L'anastomosi a 1 o 2 strati è consentita ma deve essere registrata
  • il materiale di sutura monofilamento e/o polifilamento è consentito ma deve essere registrato
  • non verrà posizionato alcuno stent pancreatico
• Drenaggio: è consentito uno (1) o più drenaggi chiusi con o senza aspirazione in prossimità dell'anastomosi pancreatica
• È consentita l'alimentazione enterale (sonda posizionata nel digiuno al momento dell'intervento e distalmente all'anastomosi pancreatica) e la nutrizione parenterale totale (TPN)
• È consentito il tubo gastrostomico (percutaneo).
• Somatostatina: iniziare intraoperatoriamente e somministrata per sette (7) giorni dopo l'intervento chirurgico alla dose di 6 mg/die
• Uso profilattico di antibiotici nelle 24 ore postoperatorie
• L'uso profilattico di ranitidina e di qualsiasi PPI (inibitore della pompa protonica) è consentito per prevenire l'ulcera peptica

Valutazione clinica e criteri di valutazione

• Il numero e il tipo di POPF saranno registrati secondo le linee guida ISGPF e sulla base dei risultati del giorno 3 (tre) dopo l'intervento chirurgico
• Verrà registrato il numero e il tipo di complicanze postoperatorie. Verrà utilizzato il sistema di classificazione della gravità orientato alla terapia (TOSGS) delle complicanze e le complicanze saranno assegnate alle complicanze chirurgiche (SSC) e non chirurgiche (NSSC)
• Verrà monitorata l'adeguatezza dei margini di resezione chirurgica (pR0) e l'ampiezza del margine di resezione senza tumore (millimetri)
• Verrà registrata la durata della degenza ospedaliera postoperatoria (LOS).

Procedura di randomizzazione e registrazione dei pazienti (elenchi di randomizzazione allegati)

• Questo è uno studio controllato randomizzato multicentrico.
• La randomizzazione dei pazienti verrà effettuata intraoperatoriamente poiché un numero considerevole di pazienti potrebbe essere abbandonato intraoperatoriamente a causa della presenza di metastasi intraaddominali inaspettate al momento dell'intervento.
• La stratificazione dei pazienti sarà effettuata per ogni centro e sarà basata sul diametro del dotto pancreatico. Un dotto pancreatico a livello del margine di resezione chirurgica di diametro pari o inferiore a 3 millimetri è definito "pancreas molle". Un dotto pancreatico che misura più di 3 millimetri è definito "pancreas duro".
• Verrà eseguita una registrazione prospettica dei seguenti parametri: diametro intraoperatorio del dotto pancreatico al margine della transezione chirurgica, diametro del pancreas al margine della transezione chirurgica, consistenza del tessuto pancreatico valutata dal chirurgo: morbido vs. duro, post-operatorio parametri patologici.

Analisi statistica e calcolo delle dimensioni del campione basato su un disegno stratificato

• Si prevede che il 40% dei pazienti abbia un pancreas duro e il 60% un pancreas molle.
• Si presume che l'entità dell'effetto dell'intervento (PJ vs. PG) sul tasso POPF, espresso come odds ratio (OR), sia simile in entrambi gli strati.
• Si calcola che la dimensione del campione necessaria abbia l'80% di potenza per rilevare un rapporto di probabilità comune di 2,7. Si ipotizzano tassi di POPF del 12% e del 20% dopo PJ all'interno rispettivamente dello strato di pancreas duro e molle (resa 4,8% e 8,4% dopo PG). Si noti che, dati gli strati di dimensioni disuguali, ciò porta a un tasso POPF atteso del 16,8% dopo PJ e del 7% dopo PG (≈12% POPF complessivo).
• È previsto un test Mantel-Haenszel a 2 code (con alfa=5%) di OR=1 per tabelle 2x2 stratificate
• Sono richiesti 168 pazienti per gruppo (popolazione totale di pazienti 336)
• Durata prevista dell'assunzione: 3-4 anni
• Un'analisi ad interim verrà eseguita ogni anno (ovvero dopo l'inclusione di 1/3 e 2/3 dei pazienti) per consentire l'interruzione anticipata dello studio (o l'arruolamento dei pazienti in uno specifico gruppo di trattamento) a causa del rifiuto dell'ipotesi nulla. Utilizzando il metodo O'Brien-Fleming (O'Brien e Fleming 1979) si ottengono rispettivamente |3.471|, |2.454| e |2.004| come valori critici per la statistica Z nei tre momenti di analisi. In caso contrario, i valori p sono dichiarati significativi se
• Verranno calcolati gli intervalli di confidenza esatti al 95% per la POPF e i tassi di complicanze postoperatorie all'interno di ogni strato. Per la classificazione TOSGS verrà utilizzato un test U di Mann-Whitney stratificato.

Ricerca traslazionale: facoltativa Rilevanza prognostica del profilo di espressione genica nel carcinoma pancreatico: le analisi saranno eseguite presso UZ.Leuven/KU.Leuven (coordinatore del progetto B.Topal)

• Campioni di tessuto fresco da carcinoma pancreatico e da tessuto pancreatico non tumorale saranno conservati in RNA-later (campioni in 2 provette separate; 5-10 volumi di RNA-later)
• Le provette campione saranno trasportate (o ritirate dal team di ricerca del coordinatore), entro 3 giorni dal prelievo, per essere conservate a -80°C per ulteriori analisi