Dissezione ascellare basata sul risultato istologico del linfonodo sentinella, in pazienti con carcinoma mammario

I linfonodi ascellari rappresentano la sede più frequente di metastasi da carcinoma mammario. In studi precedenti è stato dimostrato che il processo di metastasi ai linfonodi ascellari procede in modo ordinato e progressivo dal I al II e al III livello e che un evento "saltatorio" di metastasi rappresenta un raro evento descritto in solo dal 2% al 6% dei casi.

Il rischio di metastasi è direttamente correlato con la dimensione del tumore primario. Quando il diametro è inferiore a 1 cm, il rischio di metastasi è di circa il 10%; quando supera i 5 cm di diametro, il rischio aumenta a oltre il 70%.

L'interessamento dei linfonodi ascellari da parte delle metastasi costituisce oggi il più importante fattore prognostico nel carcinoma mammario. Una massiccia invasione è sicuramente associata a un esito sfavorevole e pertanto, le informazioni che lo stato dei linfonodi può fornire, sono indispensabili per la somministrazione di terapie appropriate nel periodo postoperatorio. Tuttavia, nei casi in cui i linfonodi risultano privi di metastasi, la dissezione ascellare è un trattamento inutile che può rivelarsi dannoso se si considerano tutte le possibili complicanze a breve ea lungo termine.

Attualmente non esistono modalità diagnostiche in grado di fornire un'accurata stadiazione linfonodale preoperatoria. Questa informazione può essere ottenuta solo dall'esame istologico di tutti i linfonodi dopo una completa dissezione ascellare.

Il trattamento standard per il carcinoma mammario operabile oggi prevede sempre la dissezione dei linfonodi ascellari, indipendentemente dalla procedura chirurgica utilizzata per la resezione del tumore primitivo, cioè conservativa o demolitiva. Ciò si traduce non solo in un grande dispendio di risorse (procedure chirurgiche più lunghe in anestesia generale), ma soprattutto in un aumento del rischio di complicanze (linfedema e limitazioni funzionali dell'estremità interessata) per il paziente, secondarie a un intervento più aggressivo sulla l'ascella.

Recentemente è stata messa in pratica presso il nostro Istituto una metodica che utilizza la linfoscintigrafia preoperatoria e l'utilizzo intraoperatorio di una sonda a raggi gamma per valutare la possibilità di metastasi al primo linfonodo ascellare, cioè il "nodo sentinella". Questa metodica, che nella sua prima parte consiste nella somministrazione sottocutanea o peritumorale di un colloide di albumina umana radiomarcato (99Tc) (vedi sezione metodi), ha consentito l'isolamento e l'escissione del linfonodo sentinella con l'utilizzo della sonda a raggi gamma in 98,8% dei casi.

Nel caso in cui questa procedura dovesse rivelarsi altamente prevedibile dell'esito del paziente, si potrebbero evitare numerose linfoadenectomie ascellari e con tali, numerose complicazioni associate a un intervento così aggressivo.

Uno studio di prima fase ha valutato 238 pazienti con carcinoma mammario che sarebbero candidate per una dissezione ascellare completa. Pazienti con carcinoma intraduttale, quelli candidati alla chemioterapia primaria, quelli diagnosticati durante la gravidanza o l'allattamento e quelli con tumori di dimensioni inferiori a 1 cm (a causa dell'inclusione nello studio randomizzato (053) che valuta il ruolo della radioterapia sull'ascella nei pazienti sottoposti a chirurgia conservativa senza dissezione del linfonodo ascellare) sono stati esclusi dallo studio. I risultati di questa prima fase hanno mostrato una concordanza nei reperti istologici tra il linfonodo sentinella e tutti i rimanenti linfonodi ascellari, suddivisi in tre livelli, nel 96,7% dei casi. Inoltre, la concordanza è stata del 100% in 18 pazienti con carcinoma mammario di dimensioni uguali o inferiori a 1,0 cm.